中医经典每天学一点：大黄附子汤与临床运用

大黄附子汤是仲景治疗“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也．当以温药下之”的名方。临床用之得当，有立竿见影之效。

大黄附子汤由大黄、附子、细辛组成，方中大黄泄下通便，附子、细辛温阳散寒、止痛。大黄和附子是该方的主药，同时也是该方的精妙所在，故仲景以之名方。附子辛甘大热，人气分，兼入血分，其性善走，为通行十二经纯阳之要药。大黄苦辛大寒。入血分，兼人气分，“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴，攘除奸凶之功”。大黄与附子配伍，寒热并用。气血并调，附子善走之性，可增强大黄的通腑泻下作用：大黄之苦辛大寒．可制附子之刚燥。从而减毒增效。扩大或加强了单味药的疗效。

“六腑以通为用”，“大肠者，传导之官”。腑气通泰，则脏腑安和，气血运行正常，气机升降有序；腑气壅滞，则浊阴不降，清阳不升．必然影响脏腑的安和及气血的运行，进而加重原有疾病或引起疾病传变。运用大黄附子汤后，随着便秘的解除，绝大多数患者全身症状迅速好转。血压、血糖、肾功能等指标亦明显改善，故《本经》指出大黄有“安和五脏”之功。其机制与下法较其他治法，具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络．调理气血阴阳等全身作用有关，也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性，以及配伍后的减毒增效有关有关。

根据中医标本缓急理论，疾病过程中，一旦出现大小便不利．不论其为标为本，均为疾病当前的主要矛盾，治以通利大小便为当务之急。正如《素问·标本病传论》所说：(先病而后)“大小不利，治其标；大小利，治其本。先大小不利而后生病者，治其本。”张介宾注解“大小不利，治其标”说：“即先有他病，而后为大小不利者，亦先治其标。诸皆治本，独此治标，盖二便不通，乃危急之候。虽为标病。必先治之。此所谓急则治其标也”。这是对诸病二便不利，以通利二便为先的论治思想的深刻论述，也是疾病过程中，一旦出现或伴有阴结，即应考虑运用大黄附子汤的理论依据。

大黄附子汤是治阴结便秘的专方，而不是其他疾病的处方，无论任何疾病，只有原发或继发阴结便秘时。才考虑运用大黄附子汤。加减太多、太杂。在治法上已不属于“当以温药下之”者，另当别论。

病例某男，43岁。2005的5月28 日一诊：大便燥结如羊屎。伴自汗、口苦、口臭近1个月，加重1周，舌淡青，齿痕明显，苔自润，脉促。BP 140／80 mmHg。患者阵发性心悸20余年，轻度劳累或情绪紧张即发作，1992年诊为“风湿性心脏病”。2001年10月5日突然头昏跌倒，神志不清，住某省级医院经抢救脱险。后遗左侧肢体偏瘫，左手腕关节以下肿胀呈握拳状。住院期间脑CT：“前额、顶叶大面积梗塞”。出院后经多方治疗，效果不理想。2004年4月开始用中风再造丸和补阳还五汤加味，水丸治疗，心悸明显好转，肢体功能有所恢复，但左手腕关节以下肿胀无改善。至2005年5月初，出现上述便秘症状。拟大黄附子汤加味，3付。

处方：附片30 g(另包，先煎)，生大黄10 g，细辛l0 g，桃仁15 g(冲)，升麻3 g。2005年6月2日二诊：药后大便每日1次，口苦、口臭已除，且左手腕关节以下多年肿胀得以消除，神情甚佳。舌脉l司前，BP 130／80 mmHg。此后改用原中风再造丸治疗．大便一直正常，肢体功能继续好转。

本例患者口苦、口臭为虚火浮游之象。大便燥结和舌脉为寒实内结、气血不畅之征。主以大黄附子汤温阳通便，加桃仁活血下行，润肠通便，佐以少量升麻升清气，行阳道。桃仁与升麻配伍，一上一下，以调畅气机。