HIV阳性 间质性肺病 | 读片专栏856期

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HIV阳性 间质性肺病CT病例

及其相关知识

 

王晓凤

2018年08月08日

临床资料

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女性，55岁，渐进性呼吸困难、间断发热半月。国外工作史20年，HIV阳性。

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结果：卡氏孢子菌肺炎

影像学表现

双肺野透光度不均，肺野内多发片状玻璃密度影，双肺下叶见高密度斑片影，内见支气管气像；小叶间隔增厚，呈蜂窝状，以双肺下叶为著；双肺多发间质性病变；纵隔淋巴结增大。

诊断：间质性肺病（注意卡氏孢子菌肺炎）

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相关知识：

1、 卡氏孢子菌肺炎知识

卡氏肺孢子虫简称肺孢子虫, 是一种威胁人类健康的机会致病菌, 为真核单细胞生物, 过去认为属于原虫, 最近有学者根据其超微结构和核糖体RNA结构分析认为, 肺孢子虫属真菌类。

由于近几十年来免疫抑制剂的广泛应用, 恶性肿瘤放化疗以及移植患者的不断增加,且病情进展迅速, 致死率极高, 迫切需要提高对卡氏肺孢子虫肺炎诊治的认识。

2、 卡氏孢子菌肺炎影像学改变：

胸部CT早期表现正常或弥漫性毛玻璃样改变, 由肺门向外扩展, 也可表现斑片状阴影, 半数可见支气管充气征。

典型的病例表现为肺部广泛的毛玻璃样阴影, 但肺尖及外测肺野末梢显影正常, 高分辨CT能提高诊断率。

3、 实验室检查：

主要表现为PaO2明显下降, 而PaCO2增高不明显, 1-3βD葡聚糖试验可增高, LDH 增高, LDH 上升虽然非特异性的,但灵敏度较高, 而且对治疗效果的判定有提示意义。

支气管肺泡灌洗和支气管镜下肺活检对PCP的早期诊断非常有效, PCP的检出率分别为85% ~ 87% 和86% ~ 88%, 两者结合的检出率可达94% ~ 100%。

4、治疗

PCP治疗首选SMZco, 对于移植后PCP患者, 推荐静脉应用SMZco,, 待病情平稳后改用SM Zco口服, 怀疑感染患者不必等确诊即可应用SMZco, 可降低死亡率至12%。

但应用SM Zco有一定的副作用, 如肝、肾脏功能损伤, 白细胞下降等, 可同时使用碳酸氢钠碱化尿液减少肾脏损害。

由于PCP一般为免疫力极端低下的机会性感染, 在移植患者要适当减少应用免疫抑制剂, 同时可给予丙种球蛋白等免疫增强剂, 以提高抗病原体能力。SM Zco不宜过早停药, 疗程约3周, 待症状、体征和CT 好转后逐渐减量, 较长时间维持, 以预防复发。

磺胺过敏或不能耐受患者, 可应用喷他脒( 戊烷脒), 但副作用出现率高, 包括肾功衰竭、肝毒性、低血糖、白细胞减少、发热、皮疹和胃肠反应。近年来报道戊烷脒雾化吸入治疗轻至中度PCP, 副反应较轻, 但疗效低于静脉给药。

对于PaO2 < 70="" mmh="">者提倡用糖皮质激素作为辅助治疗, 推荐方案为强的松 (或相当量的其它糖皮质激素),随后逐渐减量,可减缓缺氧、插管和以后的肺纤维化。支持疗法包括吸氧, 有时需要用呼吸机作呼气末正压来维持PaO2 % 60 mmH g。

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