张嵩老师肺孢子虫肺炎(PCP)讲课汇总

范爹 2016-09-19

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咱么群现在多少在线的？要不我讲下PCP吧。
PCP大家肯定都见过，我之前开玩笑我现在诊断PCP看一眼别人就能诊断，不用看片子，玩笑啊，但说明这个病病人有典型特征。
我甲流期间给一个昏迷上呼吸机的患者诊断PCP，曾经看了一眼16岁小孩的咽部就考虑PCP，门诊看了一个50岁的老头就让带他来的医生去查PCP，为什么？
不问病史，光看病人一眼。
这话说来长，我年轻时候收了个高中还是大学生忘了，PCP,查完房下面美女研究生都说张老师你查房那个病人一直看着你，别人查房都不理。
我在我们科还有个笑话，有个片子我看了一眼说：我X，卡肺啊。我说我去看下病人，回来说肯定是，下午结果就证实了。但那个病人是领导按病毒性肺炎收进来的，我告诉他们领导要问就说我没看出来。第二天领导来了就说，张嵩颜值高。我一下明白我同事出卖了我，领导也真问了。
PCP男性患者多，所以他们看人的眼神一定是有问题的，不是回避你，对男性他们是带着现场的眼光去看的。50岁老头我还没问病史就冲我笑，我直接就考虑PCP了。
第二点也是真正重要的一点，PCP患者都缺氧，所以他的面色基本是深红色的。
所以面色加眼神基本很确定个大概。这些是一家言，估计大家现在不困了。
还有就是他对伴侣的态度。
我一般都会委婉的问做什么工作，是不是团聚比较困难，基本也OK。
好几例生完孩子就出去了，这类人基本不传染伴侣。
好，正式开始讲课内容。
·肺孢子菌于1909和1910年分别由Chagas和Carini在感染锥虫的豚鼠和大鼠肺组织中发现。
我希望我讲完大家就规范这个词，不要在叫卡肺什么的了。
1912年，Carinii夫妇认为这些是寄生于鼠体的一种新寄生虫，命名为卡氏肺孢子虫（Pneumocystis Carinii）。
1942年，Van Der Meer和Brug在英国儿童保健院首先在患浆细胞肺炎患儿肺组织中发现肺孢子菌。
所以PCP最早是见于免疫低下儿童，不是后来这些原因。
中国古代同性恋很多，为什么没出事？估计是相对专一。
1952年，病理学家Vanck和Jirovec报道这种浆细胞肺炎与早产和营养不良有关，证明该菌对人有致病力。
Jirovec大咖正式登场。
1988年以前，按其形态、超微结构、生物学某些特性及对抗菌药的敏感性等将其归属于一种致病力较弱的孢子虫纲原虫。
分水岭出现了。
1988年，Edman和Stringer发现肺孢子菌的核糖体RNA与真菌类似，因此将其归为真菌。
起初认为引起肺孢子菌肺炎的病原菌是卡氏肺孢子菌，但在2002年通过对其rRNA基因序列进行研究后发现，耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）才是真正的致病菌，而前者只能引起豚鼠发病。
卡氏肺孢子菌不是致病菌，一定切记。
耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）才是真正的致病菌。
耶氏肺孢子菌通常以包囊和滋养体的形式交替存在，滋养体为可变多形体，有细足和伪足形成，类似阿米巴。包囊呈圆形，直径4～6微米，囊壁内含有囊内小体（或称子孢子），完全成熟的包囊内一般为8个，包囊是重要的诊断形态。

肺孢子菌正常人的肺泡内，多通过吸入空气中包囊而感染，成熟包囊进入肺泡后破裂，囊内小体脱囊后发育为滋养体，滋养体紧贴肺泡上皮寄生、增殖，包囊多位于肺泡中央。
寄生于正常人的肺泡内。
·正常人体可以通过细胞免疫将其清除，当免疫功能低下时，可在肺泡腔内和肺间质内大量繁殖，释放氧自由基及炎症介质，引起肺泡上皮细胞的变性脱落、抑制肺泡上皮细胞的增殖与修复，同时启动炎症反应途径，加重肺损伤。随着病变进展可出现肺间质的纤维组织增生、肺泡间隙增宽，导致氧弥散障碍，引起低氧血症甚至呼吸衰竭而死亡。
肺孢子菌肺炎肺泡内粉红色颗粒状渗出物。渗出物包含水肿液、蛋白质、肺孢子菌以及坏死的巨噬细胞。这就是气体交换严重障碍的原因。

既往多用“潜伏感染”假说来解释肺孢子菌感染，其依据主要有两点，一是在许多健康儿童体内检测出肺孢子菌抗体；二是PCP与免疫抑制状态密切相关。
现有观点认为：PCP患者或者耶氏肺孢子菌携带者向环境中不断释放耶氏肺孢子菌，当免疫力低下人群，如癌症患者、器官移植患者、自身免疫性疾病患者，尤其是长期使用皮质类固醇药物或其它免疫抑制药物（如利妥昔单抗、依那西普、曲妥珠单抗、阿达木单抗等）患者接触到环境中耶氏肺孢子菌，由于存在免疫缺陷，个体免疫反应速度赶不上耶氏肺孢子菌表面抗原转换速度，免疫清除速度赶不上耶氏肺孢子菌繁殖速度，因而导致PCP的发生。
·耶氏肺孢子菌能否在环境中自主生存存在争议，其基因组扫描发现，耶氏肺孢子菌缺少必要物质的生化合成途径，它必须从宿主肺环境中不断摄取氨基酸和胆固醇才能生存，因此推测耶氏肺孢子菌以包囊形式抵抗外界不利环境而不能繁殖，在适宜繁殖的人的肺环境中开始进行无性和有性繁殖，其中以增加基因变化多样性的有性繁殖为主要手段。
·PCP感染的唯一来源是人，因此对PCP住院患者进行隔离，对易感人群以及医护人员做好呼吸道保护非常重要。
卡氏是错误的，所以我强调以后不要再提了。
PCP感染的唯一来源是人，因此对PCP住院患者进行隔离，对易感人群以及医护人员做好呼吸道保护非常重要。
这句话大家好好看看，重要的是呼吸道保护，其实采血什么的发现并不大，不要歧视这类病人，当然乱交、吸毒的活该。
不同人群肺孢子菌的定植率不同。
·健康成年人定植率为０-20％；HIV患者中肺孢子菌定植率为31-68％。目前关于肺孢子菌定植的意义尚无定论。肺内定植的肺孢子菌即使数量较少，也可刺激机体免疫反应引起肺损伤，这可能在一些肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病）进展过程中起重要作用。
不同人群PCP的发病率和病死率也不同。
PCP易感人群主要为：

早产新生儿和营养不良的虚弱婴儿；
HIV患者；
先天免疫功能缺陷者；
器官移植后接受免疫抑制剂治疗者；
恶性肿瘤，尤其是接受放、化疗的患者，放、化疗使机体免疫功能进一步降低；
长期应用广谱抗生素及糖皮质激素者。

实际PCP阴性患者肾移植的多，但我找不到文献了。
PCP在上述各类患者中发病率不同。自有高效抗逆转录病毒和对PCP预防治疗后，HIV患者中PCP的发病率明显下降。
有研究显示，HIV患者中PCP的发病率已降至９％左右。在发展中国家PCP发病率较低，可能是由于其检测方法有限，或患者多死于其他疾病如结核等，如果HIV患者出现结核感染可使HIV的RNA增殖加快，加速病情发展。
所以现在没有查到病原菌的HUV阴性的PCP有时真不好说。
HIV患者中PCP的发病率已降至９％左右。这个比例其实很低了。
同时，由于器官移植、化疗药物及糖皮质激素的应用，PCP在这些免疫缺陷宿主患者中发病率和病死率明显提高，甚至超过HIV患者。
好多专家特别爱考虑HIV阴性PCP，但他还用激素治疗，我彻底无语了。

·PCP的临床表现无特异性，最常见的症状是呼吸困难，其次为发热、干咳，少见症状有咳痰、咯血、盗汗和胸痛等，查体通常显示呼吸加快、心动过速、肺部啰音较少，部分患者可以是正常的肺部体征。肺部体征少与呼吸窘迫症状的严重不成比例为本病特点之一。
症状其实很典型的，呼吸困难，其次为发热、干咳。
肺炎型肺癌是呼吸困难，痰多。
·肺外表现仅见于极少数病例，包括不明原因的淋巴结肿大、肝脾大、没有眼内炎症出现脉络损害等。非AIDS的PCP患者病情往往起病急，进展更快，低氧血症更重，对这类患者需加强认识。
·PCP患者往往因免疫功能损害可能还合并其他机会性感染，患者CD4+ T淋巴细胞计数越低，发生机会性感染几率就越大。
·实验室检查白细胞计数多在正常范围或稍增高，约半数病例淋巴细胞减少，嗜酸粒细胞轻度增高。对长期应用免疫抑制剂治疗者，白细胞计数常较低。
血气分析示显著的低氧血症和肺泡动脉氧压差加大，肺功能测试可见进行性减退。
·血乳酸脱氢酶（LDH）能够反映PCP患者肺部炎症的严重程度，与患者氧合指数的下降呈正相关，但并非肺孢子菌感染的特异性标志物。
肺孢子菌包囊的细胞壁主要由β-1，3-Ｄ-葡聚糖构成，与假丝酵母菌属和曲霉菌属相同，因此检测血浆中β-1，3-Ｄ-葡聚糖对PCP虽无特异性，但有助于诊断，与肺损伤程度及肺孢子菌的携带量密切相关。
由于绝大多数医院的检测水平有限，目前PCP的病原学诊断仍较困难，在多数医院仍依据临床表现及影像学特点来诊断。
PCP患者咳嗽多为干咳，深部痰液少，通过痰液查到肺孢子菌的几率低，采用3%NaCL溶液超声雾化诱导痰能提高检出率。
支气管肺泡灌洗液或肺活检查到肺孢子菌的阳性率可高达90%。但部分患者因其已经诊断AIDS，患者往往拒绝行有创检查而不易得到BLAF。
·近年来采用PCR方法检测肺孢子菌mRNA或者DNA水平是敏感性和特异性均高于细胞学的无创性检测方法。肺孢子菌mRNA水平还可提示肺孢子菌感染是否处于活动期。
组织学上，PCP常表现为肺泡间隔增宽、纤维组织增生甚至纤维化，有淋巴细胞、单核细胞或浆细胞浸润。肺泡腔扩张，部分肺泡上皮增生，肺泡腔内充满泡沫状、无定形的粉红色蛋白水肿液样物质。
·在艾滋病患者中，这种泡沫状的渗出液是非常特征性的改变；在非艾滋病患者中，肺部病变很像弥漫性肺泡损伤伴透明膜形成。PCP偶见有肉芽肿、巨细胞反应。

长黑箭：为肺泡；细黑箭：肺间质内炎症细胞；红色箭头：显示六胺银染色阳性，肺泡内的肺孢子菌。

HE染色肺孢子菌包囊壁不着色，呈透明的晕圈状，囊内小体4-8个，呈蓝紫色。
六胺银染色示肺泡内有黑色圆形、椭圆形或呈杯(头盔)状的包囊，多呈塌陷形空壳或乒乓球样外观，囊内可见圆形的核状物。
吉姆萨（Giemsa）染色包囊壁不着色，可见清楚的轮廓，囊内小体核蓝色，囊内容物紫红色，有时难与其他真菌鉴别。
PAS染色也显示泡沫状物质呈玫瑰红色。
常规HE染色无法诊断肺孢子菌，Giemsa染色最为简单迅速，且与周围组织对比性强，可用来筛选，用六胺银染色确证。

环六亚甲基四氨银染色。

吉姆萨染色。

PCP的影像学表现形式多样，主要以两肺间质性和肺泡性病变为基础的病变，肺尖及肺底少有病变累及。
肺尖及肺底少有病变累及。这个我们应该都了解。
早期为渗出期，病变由肺门区向肺野辐射发展，表现为两肺多发对称性的弥漫斑点状、粟粒状阴影，边界清楚。

病变进展，浸润融合，形成以肺门为中心双侧对称的弥漫性磨玻璃样改变，采用积极的对症治疗后，大多数病变可吸收消失。

·晚期为肺纤维化期，双肺小叶间隔明显增厚，肺叶呈纤维状、条索状、网格状改变，HRCT病灶显示为碎石路征样改变，是PCP的特征表现之一，该征象出现表示肺泡、肺间质同时受累，是病变进展的重要表现。
纤维化

碎石路征

磨玻璃样影、网织结节影、斑片实变影、碎石路征和小叶间隔增厚是PCP常见的影像学改变，多表现为一种影像为主、多种影像并存的弥漫性肺浸润。部分肺组织代偿性肺气肿，甚至出现肺气囊，囊壁薄而清晰，内无气液平面。
肺气囊是PCP较常见的影像学特征，多见于晚期，多分布于肺上叶或肺周边, 也可发展到整个肺实质，其形成是由于肺实质的破坏。

典型的“月弓征”

·当咳嗽等引起肺内压增高时，肺气囊破裂引起自发性气胸，引起纵隔及皮下气肿。部分患者可见单发或多发小结节或空洞影；亦可有胸腔积液及心包积液、肺门和纵隔淋巴结肿大等。

空洞为主型

亦可有胸腔积液，这句话很关键，以前认为PCP不会有胸腔积液，我觉得也没错，只是没那么绝对而已。常规看到胸腔积液还是先不要考虑PCP。

综上所述，PCP诊断依据包括:１）起病隐匿或亚急性，干咳、气短和活动后加重，可有发热、发绀，严重者可发生呼吸窘迫；２）肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干、湿啰音，体征与疾病症状的严重程度多不成比例；３）胸部影像学检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈磨玻璃状阴影；４）血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压明显降低，常在60mmHg以下；５）血清乳酸脱氢酶常升高；６）确诊依靠病原学检查，如痰或支气管肺泡灌洗／组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。
治疗
肺孢子菌独有的特征使其有别于其他真菌，其依赖宿主生存环境的共生形式是因其缺乏麦角固醇产物，但具有胆固醇生物合成的全部途径，羊毛甾醇是大多数常用抗真菌药物的靶点，由于肺孢子菌在常见唑类抑制结合部位有氨基酸突变因而产生抗性，因此，现有的唑类药物不能用于PCP治疗。

复方新诺明（甲氧磺胺嘧啶-磺胺甲基异恶唑，TMP-SMZ）是目前临床预防和治疗PCP的首选药物，HIV合并PCP疗程为3周，而非HIV患者为2周。

HIV合并PCP疗程为3周，而非HIV患者为2周。

TMP和SMZ分别作用于耶氏孢子菌的二氢叶酸还原酶和合成酶，双重阻断其叶酸合成，干扰蛋白质合成，从而起到杀灭病原体作用。近年来随着二氢叶酸合成酶基因突变使得TMP-SMZ耐药的情况越来越多，但肺孢子菌对TMP-SMZ耐药与治疗失败是否有关尚存在争议。
对TMP-SMZ耐药或过敏可选用戊烷脒、氨苯砜、阿托伐醌或伯氨喹联合克林霉素。氨苯砜作用于二氢叶酸合成酶，干扰叶酸代谢；其剂量为每日50mg口服，但葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷患者禁用。阿托伐醌作用于二氢乳清酸酯脱氢酶，干扰嘧啶合成；其剂量为750mg，每日2次口服，适用于轻中度患者。伯氨喹每日30mg口服与克林霉素600 mg每日静脉滴注3次联用可用于杀灭肺孢子菌。戊烷脒作用于胸苷酸合成酶，干扰核苷酸代谢；因其不良反应较严重且发生率高达50%，因而临床应用受限。

实际上能治疗PCP的药物很多，只是我们不太关心罢了。
HIV/AIDS患者CD4+＜200个/ul时预防性用药已成共识，PCP预防性化疗药物仍推荐使用低剂量TMP-SMZ。也有人认为预防性治疗可能导致肺孢子菌对磺胺耐药。
在非HIV/AIDS的免疫功能抑制患者应用预防性磺胺治疗尚缺乏临床经验。对病情重，缺氧明显的患者可给予激素治疗，激素抑制PCP的炎症反应和由此造成的肺损伤可使中重度PCP的病死率降低近50%。
对病情重，缺氧明显的患者可给予激素治疗，激素抑制PCP的炎症反应和由此造成的肺损伤可使中重度PCP的病死率降低近50%。
这句话说明激素的重要性，但首选还是TMP-SMZ。
目前普遍推荐在PaO2＜70mmHg、PA-aO2＞35mmHg或BALF中性粒细胞＞10%均应使用激素作为辅助治疗，并主张在TMP-SMZ前15-30min给药，在PaO2＞70mmHg的PCP患者应用激素亦可获益，但不主张常规使用。
激素能改善症状，缓解缺氧，减轻磺胺药物的副反应，改善预后，在非AIDS患者，不常规使用激素治疗。
对于合并严重呼吸衰竭，经磺胺及激素治疗症状无缓解需考虑呼吸支持治疗。
棘白菌素类抗真菌药物抑制真菌细胞壁主要成分β-1,3-Ｄ-葡聚糖的合成，从而清除宿主肺内的病原体。由于肺孢子菌只有包囊表达β-1,3-Ｄ-葡聚糖，而滋养体不能，因此棘白菌素类只能抑制包囊，而不能根治PCP，其应用受到了限制。
这段大家一定要记住。我是非常反感棘白菌素类药物的，国外应用史有明显前提的，其他药物不耐受或无效，到国内就被所谓专家利益化了。
·棘白菌素类药物可与磺胺类药物联合应用治疗PCP，两者作用机制不同，可起到协同作用，从而取得良好的治疗效果。
所以治疗正确的排序是SMZ、激素、棘白菌素，我基本用不到棘白菌素，早发现、早治疗。群里有我同事，这个我不需要吹牛。

现在加入病例阶段，也是我课件的特色。

简单病史：男，40岁。咳嗽、咳痰10天，畏寒、发热2天。查体: T:38.5℃，口唇及四肢末梢紫绀。双下肺可闻及湿啰音。辅助检查：血气分析：PH 7.49、 PaO2 75.5mmHg、 PaCO2 27.4 mmHg；流式细胞：CD4+ 1.9%↓、CD8+ 52.7%↑、CD4+/ CD8+ 0.04↓、CD4细胞绝对计数22个/ul↓。 ·CT：双肺弥漫性向心性分布磨玻璃影，病变内可见空气储留。

诊断：肺孢子菌肺炎
诊断依据：中青年男性，急性起病，有明显低氧血症；影像学示病变沿肺门向外周分布，以磨玻璃和实变影为主，内可见支气管充气征，胸膜下未见累及，月弓征明显，患者症状轻，影像学改变明显，结合免疫细胞数量减少，首先考虑PCP。患者有同性恋史，HIV阳性，复方新诺明治疗10天后病变吸收。

分析：PCP缺乏特异性临床特征，病原学标本获取也较困难，而影像学具有简单、快捷、实用等优势，已成为艾滋病合并PCP患者重要的筛查工具。当高危人群出现进行性呼吸困难、发热、干咳、Ⅰ型呼吸衰竭以及胸部影像学提示肺间质性病变时，尤其CD4+T淋巴细胞计数＜200/ul时，应高度怀疑PCP可能。
PCP影像学多表现为磨玻璃影、肺实变和肺间质改变。早期磨玻璃密度影呈薄纱样密度，分布均匀，反映了肺泡炎和肺间质纤维化处于活动期，采取积极的对症治疗后，大多数患者磨玻璃影明显吸收、消失。持续时间较长的磨玻璃影可表现为密度较高的不透明磨砂样改变，这是肺组织结构破坏和广泛纤维化的表现。
单纯肺实变出现在磨玻璃影中，常显示出一定的分布和表现特点，斑片状实变影常以肺小叶为单位分布，腺泡结节样实变影可散在分布或互相融合。这些实变影可能是炎性渗出的肺泡或增厚的肺间质融合而成，经抗PCP治疗后可逐渐消失。
大量磨玻璃影的存在提示肺间质的明显受累。小叶间隔增厚、胸膜下弧线影、星芒结节影、网格影，以及增粗、紊乱的肺纹理，均反映了肺间质的炎性增生，病理基础是肺间质单核细胞浸润和水肿以及淋巴系统肿胀所致。
肺气囊为大片磨玻璃影内出现的薄壁含气囊腔，其形成是机体对PCP感染的一种肺实质反应，表现为肺泡、肺间质的炎症和不同程度纤维化，导致肺组织结构重塑而形成囊状改变。

简单病史：女，34岁。主诉：咳嗽、咳痰2月，发热伴胸闷、气急2周。患者2月前受凉后出现咳嗽、咳少量白色粘痰，后转变为黄色粘痰，抗生素治疗无效。2周前出现发热、胸闷、全身乏力，气促，活动后明显，休息后无好转。发病以来有食欲减退，夜眠欠佳，有明显体重减轻。查体：T：38.3℃，心率 120次/分，两肺呼吸音粗，未闻及啰音。辅助检查：血常规：WBC：9.16*10^9/L，N：81.4%，L：8.8%；血LDH：1183U/L。肝功能：血白蛋白：22g/l，球蛋白：37g/l；IgE：1130.0Iu/ml；CRP：58.4ug/ml；血沉：68mm/H；血气分析：PH：7.362，PaCO2：34.1mmHg，PaO2：59.4mmHg，SaO2：90.1%（吸氧浓度3L/min）。

胸部CT：两肺弥漫间质性改变。

诊断：肺孢子菌肺炎
诊断依据：

青年女性，病史较长，初咳嗽、咳痰为主，可除外病毒性肺炎；
抗生素治疗无效，可除外社区获得性肺炎；
风湿系列及ANCA阴性，可除外结缔组织病和血管炎类疾病。
患者有发热、胸闷、呼吸困难，心动过速等症状。胸部CT示双肺弥漫性间质改变，以肺门为中心向双肺外侧扩散，磨玻璃影和实变影共存，可见碎石路征和气囊影。
辅助检查有低蛋白血症、LDH明显升高，血气分析吸氧条件下仍有低氧血症。
结合症状、体征、实验室检查和影像学特征，首先考虑PCP诊断。

患者HIV检查阳性，追问病史既往有输血史，行纤支镜下肺泡灌洗查到肺孢子菌。诊断明确后予复方新诺明和糖皮质激素治疗10天后病变完全吸收。

治疗后的

分析：PCP以弥漫、对称性分布的磨玻璃密度影及网织结节影为特征，需与肺泡蛋白沉积症、肺水肿及特发性肺间质纤维化相鉴别。

肺泡蛋白沉积症影像学特征为铺路石征和地图样改变，结合病史和肺泡灌洗液鉴别不难。
肺水肿是继发于肺静脉高压，毛细血管流体静力压升高所致。CT表现为小叶间隔光滑增厚，重力依赖性分布（肺后下部较重）的磨玻璃影，心影扩大及胸腔积液，常有心、肾疾病或其他相关病史。
弥漫磨玻璃影为主型PCP影像与肺水肿相似，但心脏大小正常，少见胸腔积液。较特征的是在病变区域内能分辨肺血管，常合并肺气囊，易合并多发肺实变。
特发性肺间质纤维化CT表现为网格状、蜂窝状及磨玻璃样密度影，主要位于双肺基底部和胸膜下区，临床上一般无免疫功能低下或免疫功能缺陷病史。
较特征的是在病变区域内能分辨肺血管，常合并肺气囊，易合并多发肺实变。这句话很关键。

简单病史：女，37岁。发热、胸闷、气短10天。患者10天前无明显诱因出现发热，体温37.9℃，伴胸闷、气短，活动后加重，院外静滴抗生素、病毒唑等药物治疗，体温有所下降，之后体温再次上升。1年前因“肾炎”在北京行肾移植手术，术后长期口服抗排异药物。自肾移植后一直贫血。实验室检查：血常规：WBC10.93×109/L，N82.1%，L8.2%，RBC3.07×1012 /L，Hb83g/L，PLT235×109/L，肺炎支原体抗体：阴性；血沉：93mm/h；凝血四项：FIB4.45g/L；血生化：白蛋白31.8g/L，肌酐132umol/L；HIV（-）。胸部CT：双肺内弥漫班片状、片状、结节状高密度影，边欠清，与局部胸膜相连，肺门、纵隔未见肿大淋巴结。静滴哌拉西林他唑巴坦4.5 2次/日，莫西沙星0.4 口服 1次/日，氟康唑0.4 1次/日治疗8天后复查胸部CT，病变较前进展。

静滴哌拉西林他唑巴坦4.5 2次/日，莫西沙星0.4 口服 1次/日，氟康唑0.4 1次/日治疗8天后复查胸部CT，病变较前进展。

诊断：肺孢子菌肺炎

诊断依据：年轻女性，抗炎治疗无效，首先除外社区获得性肺炎诊断。患者有发热、胸闷、气短症状，胸部CT示双肺对称性分布间质改变，以实变和小叶间隔增厚为主，月弓征明显，结合有肾移植病史，首先考虑HIV阴性PCP可能。患者就诊于北京某医院确诊该诊断，经口服复方新诺明等药物治愈。
分析：HIV阴性患者PCP主要见于血液系统肿瘤、器官移植后和自身免疫病使用激素和细胞毒性药物治疗继发免疫功能受损的患者。与AIDS患者比较，非AIDS患者并发PCP的临床特点如下：