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早上读文章，晚上看评论。 中医书友会第1979期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：作者定义的桂枝剂是《伤寒杂病论》中桂枝和其它药物组成的方剂，桂枝不一定是主要药物，但一定是不可或缺的药物。本文所列举的这些方剂在皮肤科疾病中的应用，对于经方在不同疾病中的运用有示范作用。如作者所言：“经方桂枝剂应用于皮肤病，这是异病同治法则的运用”。（编辑/居业） 经方桂枝剂与皮肤病 作者/陈汉章 所谓经方是指中医经典著作中的方剂。经方在临床上应用的范围很广，不仅外感热病、内伤杂病可以使用，其他科亦可使用，如陈达夫用于眼科（《眼科六经法要》），李树勋用于儿科（《六经辨证在儿科的应用》）。 近二十年来中西医结合治疗急腹症常以大黄牡丹皮汤、大承气汤、大柴胡汤、大建中汤等经方化裁而收效，凡此种种，均说明探讨经方的使用，开阔思路，扩大经方的使用范围，并从中找出其规律性，实属一项有意义的工作。 经方桂枝剂是指《伤寒杂病论》中桂枝和其它药物组成的方剂，有二十余首，由于配伍不同，作用亦异。现用以法统方的方法，联系皮肤科的实际，综合有关文献和自己的体会，介绍于下： 一、解肌祛风，调和营卫 （1）桂枝汤：柯琴对本方有一段很精辟的论述，他指出：桂枝汤“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方。凡头痛、发热、恶风、恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒，杂病，咸得用此……，愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟，虚痢，随手而愈，因知仲景方可通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？”（《伤寒附翼》） 柯氏在此深刻地阐明了使用桂枝汤必须注意本方的治则、主证，不拘何经，不论中风，伤寒，杂病，咸得用此，并结合自己的体会指出仲景方可通治百病。所谓通治百病，即异病同治，其关键是掌握方剂的治则、主治的病机，知其要者，一言而终。以下各方其理亦然。 顾氏[1]应用桂枝汤加味治疗多形红斑、湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒症、冬令皮炎等皮肤病，收到较好的效果。作者指出，舌苔薄白、脉浮缓或浮滑属风寒外袭、营卫不和、血脉阻滞者及有冬季发作、春暖时减轻者，均可使用；若苔黄、脉数属湿热或血热者及夏季发作，冬季减轻者当禁忌。 （2）桂枝加葛根汤 封氏[2]应用桂枝加葛根汤，再加防风治疗肌腠疏泄，玄府不固，风邪入侵所致的慢性荨麻疹有效。 （3）桂枝麻黄各半汤 梁氏等[3]、刘氏[4]使用桂枝麻黄各半汤治疗荨麻疹，收到较满意的效果，刘氏治疗50例，35例痊愈，6例显效，5例进步，4例无效，治愈复发8例，疗程3-9剂。周氏等[5]应用中药治疗多形红斑15例，其中12例，寒象明显，多于寒冷时期发病，舌苔薄白或白腻，脉滑，使用本方加减，3-10剂均获痊愈。 按：本方由桂枝汤和麻黄汤合方组成。桂枝汤发散风寒之力较弱，以调和营卫为主，麻黄汤发散风寒之力较强，合二而一则调和营卫、疏风散寒而不伤正。对于皮肤病之由于风寒郁表不解者尤为常用多用，此多发于寒冷季节，间亦有发于夏季而风寒入侵，郁而不解者，其中舌脉是重要的指标。 二、表里双解——桂枝加大黄汤 顾氏[6]治疗一例顽固性荨麻疹，患者起病5年，发作剧烈时特别怕冷；且大便燥结腹微痛，经多种药物不效，用桂枝加大黄汤，再加麻仁、栝蒌，药后三小时，痒止、疹平，周身微汗，大便通畅，症状全消，后半月余未发。 按：本方即桂枝汤加大黄，以桂枝汤解表，大黄通里，合而同之为表里双解之剂，实为刘河间的防风通圣散之先导。本方用于皮肤病者，既有在表的皮肤症状，又有在里的里结之征，方为合适。防风通圣散亦然。 三、益气和营——黄芪桂枝五物汤 黄芪桂枝五物汤以桂枝汤调和营卫，黄芪益气固表，全方有益气固卫和营之效。笔者曾用本方加味治疗表虚营卫不和的荨麻疹，收到较满意的效果[7]。用于治疗皮肤病，对于平素卫外不固，易感冒或有过敏性鼻炎的患者较为适宜。 四、养血通脉——当归四逆汤 叶氏治疗二例冻疮多年的患者[8]，用当归四逆汤十余剂而复原，且嘱患者每年霜期后即服此方十剂作预防之用，第二年服药后冬季不再发病。 王氏[9]使用本方内服治疗皲裂收到一定的效果。笔者曾用本方治疗红斑性肢痛症三例，内服本方，复渣候凉浸洗患肢，均于15天内痊愈。 按：当归四逆汤即桂枝汤去生姜加细辛、当归、通草而成，变调和营卫为温经散寒、活血通脉之剂，对于皮肤病之因血虚寒凝经脉者颇效。 或曰：本方治疗冻疮、皮肤皲裂较易理解，然红斑性肢痛症的患肢皮肤潮红，疼痛难忍，放入冷水中刚疼痛减轻，宁非热乎？为何用本方呢？夫此病虽则局部表现为热象，然其发于寒冷季节，其人舌淡苔薄、脉沉者，且身有畏寒之感（患处除外），得非血虚寒凝所致耶？治病求本，不为局部表现所迷惑，此取效故也。其外用法尚宜讲究，复渣水煎候凉浸洗，不宜热洗。 五、温中补虚——小建中汤 小建中汤即桂枝汤倍用芍药君饴糖，变解肌之剂而为温中之剂。我院已故老中医张超老师曾使用本方治愈二例慢性荨麻疹。 一例患者除荨麻疹外，尚有过敏性鼻炎，两症皆反复发作一年余，来诊时躯体散在大小不等的风团，鼻塞，胃脘部不适，大便微溏，舌淡苔薄脉缓，使用小建中汤加辛夷，四剂而取效。 另一例除荨麻疹外，尚有溃疡病史，此次荨麻疹发作前两天，已出现胃脘痛，来诊时尚觉胃脘痛，躯体散在大小不等的风团，舌淡苔薄，脉弦缓，使用小建中汤三剂而取效。 这两例患者在发作时均有胃脘痛，且舌淡苔薄，脉缓，病机为中焦虚寒，风邪入侵，治用小建中汤温中补虚，脾旺不受邪而收效。 六、活血化瘀——桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸由桂枝,茯苓，桃仁，赤芍，丹皮组成，在《金匮要略》中本治妇人癥病，有祛瘀化癥之效。笔者据神经性皮炎的皮疹表现为苔藓样变，认为属肌肤甲错范畴，而肌肤甲错为血瘀之征，当用活血化瘀之剂，而使用本方治疗，有一定疗效。[10] 上海华山医院皮肤科[11]应用本方加减治疗变应性结节性皮肤血管炎73例，痊愈37例，显进33例，无效3例，总有效率95%，一般服药两周后即见效果，损害开始逐渐消退。因本病表现为疼痛性的结节，故认为属血瘀之象，而用本方加减治疗。 七、化气利水——五苓散 日本村田氏治疗一患儿，从4岁起手掌与足弓患水疱性湿疹，7年来几乎没有缓解，每春至夏，病情加剧，使用五苓散二周治愈，继续服过20天，两年无复发。 按：五苓散用二苓、泽泻利水，白术健脾燥湿，使脾健湿去，桂枝既能化气以利水，又能解表，各药合用有化气利水之功，对于湿邪所致的皮肤病也相适宜。 八、攻下逐瘀——桃核承气汤 矢数氏[12]使用驱瘀血丸（即桃核承气汤与大黄牡丹汤合方的制剂）治疗二例痤疮与一例湿疹，收到显著效果。 二例痤疮均患病2年，腹诊脐周有抵抗压痛，常便秘的特点；湿疹患者病已7年，腹诊无抵抗压痛，皮肤污秽呈瘀血外观，均用本方而收效。 白塞氏病常用肾上腺皮质激素治疗，由于长期使用而出现明显副作用，如满月脸、颜面潮红、肥胖等柯兴氏综合征样症状及高血压、糖尿等，临床表现多为瘀血证，柴田氏曾对此类病例应用桃核承气汤合大黄牡丹汤进行治疗，成功地停用了肾上腺皮质激素[13]。 按：桃核承气汤用桃仁活血祛瘀，桂枝疏通经络，宣导瘀血，并借调胃承气的泻下作用，使瘀血从肠腑而出，全方共奏通下逐瘀之功。本方桂枝用量少于大黄，且与桃仁、芒硝等合作，不是解表而是通络。日本医家常把本方与大黄牡丹汤合用而名为驱瘀血丸，实即本方加丹皮、冬瓜仁以加强通下祛瘀之力。此法值得进一步研究。 小结 经方桂枝剂在临床上应用较广，这是由其功用和配伍决定的。 《本经疏证》在论述桂枝时指出：“盖其用之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”，这是其常用的道理之一。 其次与桂枝的配伍有关，从本文材料可以看出，桂枝配白芍调和营卫，配大黄表里双解，配黄芪益气和营，配当归、细辛温经通脉，桂枝汤倍用芍药君饴糖则温中补虚，桂枝配桃仁、丹皮则活血祛瘀，配桃仁合调胃承气则通下逐瘀，配二苓、泽泻则化气利水等等，由于配伍不同而用途更为广泛。因此，了解药物的功用和配伍能增加方剂运用的灵活性。 经方桂枝剂应用于皮肤病，这是异病同治法则的运用。《内经》指出：“谨守病机，各司其属”，抓住病机、治则，掌握桂枝的功用及其不同配伍所起的作用，是桂枝剂应用于皮肤病的关键。因此深入研究经典著作，对于开阔思路，扩大经方的范围，提高疗效是有裨益的。 参考资料： [1]顾伯康：浙江中医杂志8(5)：30~31，1965。[2]封万富：江苏医药中医分册4：44，1979。[3]梁嵌五等：浙江中医杂志8(5)：31，1965。[4]刘振芝：山东医刊8：20，1966。[5]周鼎跃等：皮肤病防治研究通讯2：95，1977。[6]顾介山：江苏中医2：24，1958。[7]陈汉章：《金匮要略》与皮肤病，中华医学会广东分会印，1979。[8]叶桔泉：江苏中医9、10合刊：54，1961。[9]王纯义：新中医增刊(1)：50，1977。[10]上海一医华山医院皮肤科：皮肤病防治研究通8：151，1979。[11]村田恭介：汉方の临床4：24，1977。[12]矢数道明：汉方の临床25(1)：24，1978。[13]国外医学中医中药研穷分册4：10，1979。 I 版权声明 |
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