【临床精粹】肺炎系列5——“典型”肺炎链球菌大叶性肺炎不典型

一名68岁典型大叶性肺炎的患者，在致病菌明确的前提下，先后应用多种广谱抗菌药物体温不降，原因何在？临床工作中应警惕感染过程中宿主免疫炎症反应过度的可能。

患者68岁，男性，农民，2015年10月15日因“发热伴咳嗽、咳痰4天”诊断为“社区获得性肺炎”急诊入院。

酗酒48年，约1斤高度白酒/日；嗜烟48年，约40支/日。

患者10月11日受凉后出现发热，最高达39.1℃，伴畏寒、无寒战，间断咳嗽、咳少许白色粘稠痰，感头疼，乏力，肌肉酸痛，关节疼痛。10月15日就诊于医院急诊科，肺CT(图1)示“右下肺炎，慢性支气管炎，肺气肿，肺大泡”；血常规示WBC 1.32*109 /L，Neu 63.7%； PCT 56.8ng/ml，急诊予比阿培南抗感染。

肺CT(图1)

①年龄＞65岁，酗酒嗜烟，是耐药肺炎链球菌感染的危险因素；

②无基础病、痰少、右下肺炎伴间质性改变；

③起病伴流感样症状。我们考虑肺炎链球菌合并非典型病原菌感染可能性大，不除外病毒感染，入院后给予比阿培南联合莫西沙星抗感染、奥司他韦抗病毒治疗。

• 入院当天查血气分析示I型呼吸衰竭（吸空气条件下，PO2 56mmHg）

• 第二天查肺炎链球菌尿抗原为阳性，支持肺炎链球菌肺炎的诊断；查PCT 降至47.63ng/ml， CRP，D-二聚体，ESR，铁蛋白均显著升高

• 入院第五天（10月19日）患者仍高热，复查肺炎链球菌尿抗原仍阳性，提示肺炎链球菌肺炎诊断无误，复查肺CT提示右下肺炎症范围较前进展(图2)。 

肺复查CT(图2)

但CRP， PCT 持续下降。入院72h内连续送痰培养 药敏，结果阴性，血培养阴性。根据新版CAP指南，该患者初始经验性抗菌药物方案单用莫西沙星即可，在无铜绿假单胞菌感染的情况下，联合比阿培南，存在治疗过度可能。当时我们认为患者高热4天合并呼吸衰竭，给予重锤猛击控制感染后可行降阶梯治疗，但后来在明确致病菌的前提下，我们也未能及时进行降阶梯治疗，反因治疗无效，考虑耐药肺炎链球菌感染，停比阿培南，换用替考拉宁抗球菌治疗。同时考虑抗感染治疗无效，可能存在感染后继发性机化性肺炎，遂行支气管镜TBLB检查，但病理无机化性肺炎征象。

转归：更换替考拉宁后，患者体温峰值较前下降，PCT继续下降，但10月24日体温再次升至39.5 ℃，遂加用甲强龙40mg，体温第二天降至正常，未再反复。后口服激素出院，随访中复查肺CT提示右下肺病灶逐渐吸收好转（图3.4）；再行支气管镜TBLB检查，病理仍无OP征象。

(图3)

(图4)

经验教训：对于CAP患者，应按照指南选择初始经验性抗菌药物治疗方案，避免治疗过度；在致病菌明确的情况下，应及时降阶梯治疗；如抗感染治疗无效，应想到宿主免疫炎症反应过度的可能，激素治疗可能会缩短病程，改善预后。但激素应用时机及疗程尚不统一，值得进一步商榷。