进行性核上性麻痹（PSP)临床诊断

PSP 早期可出现因步态不稳所致跌倒，查体大多可见核上性凝视麻痹或迟缓，锥体外系肌强直，伴有皮层下认知和精神行为改变，容易误诊为老年性痴呆、帕金森病等。多数对左旋多巴或多巴胺受体激动剂疗效不佳，用其他病因无法解释其临床表现，且ＭRI 检查结果支持PSP的诊断。目前PSP 尚无满意的治疗方法，临床多采用神经递质替代疗法和对症支持治疗。

病例资料（临床误诊误治,2014;27(7)）

男，71 岁。因渐进性行动迟缓伴反应迟钝、饮水呛咳3 年入院。患者3 年前无明显原因出现行动迟缓、动作笨拙、步态不稳，伴言语不清、反应迟钝、记忆力下降、饮水呛咳、吞咽困难等并进行性加重，渐不能行走，身体僵直，头后仰，颈部僵硬，无意识丧失及二便失禁，不伴有肢体震颤及感觉异常。于外院行颅脑ＣT 检查未见明显异常，诊断为帕金森病，行药物治疗无效。

有冠心病史，病情稳定。否认家族中有类似病史。

查体：血压130/70 mmHg。心、肺及腹部检查无阳性体征。意识清楚，反应迟钝，记忆力、定向力减退，计算力差，言语含糊不清，面部表情呆滞。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双眼球上下活动受限，可见垂直眼球震颤。双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射亢进。头后仰，颈部、躯干、四肢肌张力增高，肌力可，腱反射亢进，深浅感觉正常，双侧Babinski征、Hoffmann征阳性。常规实验室检查未见明显异常。心电图检查示心肌缺血；头颅ＭRI 检查示：双侧侧脑室周围脑白质和放射冠变性，中脑萎缩，第三脑室及脚间池增宽，侧脑室扩大。

入院诊断为进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP)，给予改善血循环、营养脑神经等药物治疗，无明显效果，出院。随访2 年余，患者瘫痪卧床，鼻饲饮食，生活不能自理。

    PSP与PD字迹诊断

        Brain杂志发表一项研究称PSP患者和帕金森病（Parkinson's disease，PD）患者在手指运动及书写方式上存在明显差异，这可作为PSP和PD鉴别的又一新的方法。

       研究者认为尽管PSP被认为是一种非典型的帕金森综合征，但其是否具有PD诊断标准中所定义的运动迟缓，即“起始动作缓慢且伴有重复动作的速度和幅度进行性下降”，尚不明确。

       该研究入组了15例PD患者，9例PSP患者（n=9）和16例年龄性别匹配的健康对照者，记录其15s内重复对指（食指-拇指）实验时手及手指的运动。

 

        结果发现PSP患者平均手指分开的幅度小于PD患者和正常对照者的一半（P<0.001）。同时， psp患者的平均手指分开幅度的斜率接近为0（0.01°/圈），提示在对指过程中运动无衰减和疲劳，这不同于关期的pd患者的表现（0.20°/圈,="" p="">

 

手指分开幅度的斜率比较

       综合 “运动迟缓” （手指平均分开幅度小于对照组平均幅度50%）和“无衰减”（平均幅度斜率为阳性）这两种表现，PSP患者出现率为87%，而关期PD患者出现率仅为12%。

 

       同时，PSP患者平均手指分开幅度与病程及其他临床评分无关。而PD患者运动幅度减小，速度减慢以及速率变异性增加均和统一帕金森病评估量表运动评分的严重程度有关。

       研究者还记录了三组患者书写字迹的情况， PSP患者75%存在“小字征”，而PD患者出现率为15%（P=0.022）。 

 

PD患者字迹

 

PSP患者字迹

 因此，研究者认为PSP患者具有有特异性的手指拍击运动方式，即“不伴衰减的运动迟缓”，不符合标准定义的肢体运动迟缓，这是不同于PD患者的独特表现。同时，与PD患者相比，PSP患者“小字征”也更为常见。

PSP认知损害表现

波士顿命名测试图纸绘图结果

左侧为原始图片，右侧为PSP患者绘制的图

在依样绘图中，患者的几个视觉感知上的错误被记录在图纸上。可以看出：

花——位置错误，花茎左侧无叶子；

房子——右上方窗口的位置错误，房子的突出特征，如烟囱，并未绘制出，屋顶的形状也不正确；

钳子——透视错误，重叠的形状不正确；

口哨——透视错误，表面特征被省略。

PSP影像学诊断特点

PSP主要依靠临床诊断，但是作为神经科医师的重要利器——MRI，可以用于PSP的支持和鉴别诊断，说到PSP的MRI特点，大家一定先想到蜂鸟征。蜂鸟征就是中脑嘴侧的萎缩和中脑上缘平坦或凹陷所致，导致中脑嘴侧类似蜂鸟的喙，蜂鸟征可在67%病理确认PSP病人中可以被观察到。

虽然蜂鸟征最为出名，但并不是所有PSP病人都可以见到；除了蜂鸟征，国内PSP诊断标准上已经明确提到了PSP的另外两个影像特点：

(1)核磁共振帕金森综合征指数：(magnetic resonance parkinsonism index，MRPI)=脑桥与中脑的面积比值X小脑中脚与小脑上脚宽度比值>13.55；

(2)中脑和脑桥长轴的垂直线比值<><9.35>

首先，核磁共振帕金森综合征指数最早在2008年发表于《Radiology》，小脑中脚定义为：在正中矢状位附近、能最佳暴露小脑中脚的位置上所测量的小脑中脚的宽度，同时双侧测量取平均值。小脑上脚定义为：冠状位上，下丘和小脑上脚分离的第一个平面上所显示的小脑上脚中点内侧之间的直线距离。

小脑中脚测量示意图

脑桥面积和中脑面积的通过两条线进行定义，第一条线为脑桥上凹与四叠体下缘之间的连线，第二条线为通过脑桥下凹与第一条线的平行线。

脑桥面积和中脑面积的测量示意图

帕金森指数=脑桥面积/中脑的面积X小脑中脚宽度/小脑上脚宽度具体的计算就知道了吧，帕金森指数>13．55支持PSP，敏感性=100%， 特异性=100%；

关于中脑和脑桥长轴的垂直线，发表在2013年《Neurology》认为这是一种简单而特异的测量方法。首先在正中矢状位上清楚的看到中脑、脑桥的各个边界，沿着脑桥、中脑长轴分别作斜向连线，测量垂直于该连线中脑、脑桥前后界的最大距离，在中脑测得的该距离即为中脑长轴垂直线长度。中脑、脑桥长轴垂直线的比值小于0.52 + 中脑长轴垂直线长度小于9.35mm支持PSP，敏感性=100%，特异性=100%。

中脑和脑桥长轴的垂直线测量示意图

以上两种方法以其完美的特异性、敏感性进入指南，其他的方法比如中脑脑桥区域比值（Midbrain-to-Pontine Area Ratio，M/P）。 M/P=中脑面积/脑桥面积，面积的测量方法同帕金森指数。

诊断标准的更新

鉴于PSP的诊断难点，2017年MDS推出了新的诊断标准。

该诊断标准把通过识别PSP

1. 基本特征（Basic Features）

2. 核心特征（Core Features）

3. 支持特征（Supportive Features）

把PSP诊断分为确诊（Definite）PSP，很可能的（Probable）PSP，可能的（Possible）PSP以及提示的（Suggestive）PSP。

新标准强制性要求为患者年龄在40岁或以上，病程逐渐进展；需要排除的疾病包括阿尔茨海默病、多系统萎缩、路易体痴呆、肌萎缩侧索硬化（但不是原发性侧索硬化）、血管性帕金森综合征、脑炎、脑病、朊病毒病、共济失调以及可识别的姿势不稳原因。另外基于患者的异常影像学检查、实验室检查和PSP类似疾病的基因发现，可能还需排除其他。

PSP各亚型的关系

核心特征被分为4个领域：

1. 动眼神经功能障碍

2. 姿势不稳

3. 运动减少

4. 认知功能障碍

每个领域确定3个级别。此外，诊断标准也包括了一些临床线索（左旋多巴抵抗、构音障碍、吞咽困难和畏光）和影像学表现（中脑萎缩或代谢减退、突触后纹状体多巴胺能变性）。通过这些组合，形成最终诊断的确定性（很可能、可能、可疑）和提示类型。

PSP各亚型间的比例

无论临床表现如何，明确的PSP仍然需要病理诊断。 新标准涵盖了除PSP-C和PSP-PLS之外的所有PSP变体，这两种为PSP的罕见形式。另外，新增的可疑（Suggestive）诊断允许神经科医生对PSP产生高度怀疑，并进行密切跟进。

小 结

总体而言，考虑到其他神经退行性疾病的非特异性症状，以及某些患者可能无垂直凝视麻痹这种典型表现，PSP的诊断仍然是一大挑战，当PSP与其他退行性疾病相伴随时，诊断更是难上加难。提高对PSP的认识，并对患者进行密切的随访，仍然是早期诊断和准确诊断的关键。

参考文献

1.揣兰香.渐进性行动迟缓伴反应迟钝、饮水呛咳3年.临床误诊误治,2014;27(7)

2.Hypokinesia without decrement distinguishes progressive supranuclear palsy from Parkinson's disease.Brain 2012 ;135( 4):1141-53

3. MR imaging index for differentiation of progressive supranuclear palsy from Parkinson disease and the Parkinson variant of multiple system atrophy. Radiology, 2008. 246(1):  214-21.

4.The midbrain to pons ratio: a simple and specific MRI sign of progressive supranuclear palsy. Neurology, 2013. 80(20): 1856-61.

5. New and reliable MRI diagnosis for progressive supranuclear palsy. Neurology, 2005. 64(12): 2050-5.

6. Diagnostic accuracy of the magnetic resonance Parkinsonism index and the midbrain-to-pontine area ratio to differentiate progressive supranuclear palsy from Parkinson's disease and the Parkinson variant of multiple system atrophy. Mov Disord, 2010. 25(14):  2444-9.

7. Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: The movement disorder society criteria. Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society 2017.

8. Diagnosis of Progressive Supranuclear Palsy. Neurology Times. 2018.8

9. Pearls & Oy-sters: Visual agnosia: An overlooked cortical sign. Neurology 2016;87;237-238.