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目前重症超声领域，相对心肺、TCCD、FAST、气道超声等，胃肠超声还只是起步阶段。就算在传统超声领域，胃肠超声也不是重头，集中在胃肠壁占位疾病诊断上。所以看到这个命题，开始还是有点怵，这故事怎么来讲呢？ 胃肠功能失调，或者胃肠功能不全，或者胃肠功能衰竭，或者肠衰竭，对应的英文在Pubmed输进去，你就会发现这下TM尴尬了 原因呢？估计编写MESH的老兄也意识到，胃肠功能dysfunction或者failure，太TM难定义了。胃肠道的各种症状，恶心啊呕吐啊腹胀啊，不单会发生在ICU病人，也会发生在正常人身上，傻傻分不清。胃肠道也缺乏一个特异性化验指标能帮忙区分正常和异常。而且胃肠道这神级系统，功能太多了！除了我们熟悉的消化，还有内分泌、免疫、屏障等，最近几年更是流行胃肠道的微生物群，据说这些百万亿级海量的微生物，竟然能决定我们的性取向！扯歪了 因此，胃肠道虽然在SEPSIS的原因排行榜上高居老二位置，却始终未能在qSOFA的沙发上占个屁股地，其它评分系统包括APACH3也把它排挤在外。胃肠道太复杂了，惹得大家都不带它玩。 然而不把胃肠道纳入重症患者的各项评分，不代表它不捣乱！相反，危重患者中，胃肠道总是在捣乱。胃肠道症状在ICU患者中的发生率，高达60%！ASPEN的数据是30-70%。具体看图中数据吧。 胃肠道在捣乱之余，还直接影响预后！坑啊！ 像肝啊心啊肺啊，家族里总是功能等级分明。大家也就都在操心怎么把胃肠道这家伙也捋一下，捋出个高低。于是2012年ESICM出炉了胃肠功能评级，简单讲就是：有无症状、自限还是需要干预、干预后缓解还是进展、有没有危及生命？ 分级是分级了，但缺乏客观的指标，主观性很大。 ESICM同时也给出了AGI诊断管理流程表，这表格倒是不错，让人一下明白前面分级的核心要素：EF。咋心脏也来凑热闹？非也！这里EF是指Enteral Feeding
既然AGI分级核心是EF，少不了ASPEN和ESPEN来掺和。2014年ESPEN也发表了成人肠功能衰竭的定义分级和推荐。ESPEN用“Intestinal Failure”搜了一下Pubmed，也尴尬了！只是“general term”，不是MeSH Term！不是MeSH Term！不是MeSH Term！
ESPEN老兄三句不离不本行，直接用需不需要静脉补充来定义了Intestinal Failure。
分了三级，大家自己看图吧。跟ESICM关注病人死活不一样，ESPEN更关心营养本身，合并了ESICM的AGI 234级，增加了慢性分级。
在胃肠道这复杂难懂的刺头面前，ESICM和ESPEN都怂了，只挑胃肠道功能里面最软的柿子捏--只关心消化吸收功能，而且还只是macronutrients。
今天的主题就是一起来看看，超声如何能在这个分级评估处置流程里面，配角逆袭演出主角的光环
ICU领域，胃肠和超声站一起，就愈发尴尬了。15年CCM指南都不给出“胃肠超声”的应用推荐。
胃肠习惯性想到的都是增强CT，特别是我们以创伤为主的ICU。其实超声在胃肠方面可以发挥很大的优势，除了老生常谈的无创、床旁、可随时重复外，超声最大的优势是实时动态的观察。看看这三维动画，再看看超声下面肠蠕动。。。肠子不动你就得屁股脑壳痛喽
就像充满气的肺组织，胃肠也是传统超声不喜欢的：气太多了！可见做人要平和，气多了招人嫌。病人生病出车祸没得挑选时间，重症医生更加没得挑选，再多气也得想办法。不能因为可能的胃肠气体声窗障碍，就放弃了一种超声这个好工具。先简单介绍一下重症胃肠超声一些基础知识。胃肠道不同于其他器官，位置变化大，但是有一些部位还是相对固定且声窗良好的，包括颈部的食道入口段、食道下端贲门部、胃底胃窦、结肠脾曲，还有些部位的位置不易体表定位，但是有超声下很敏感的血管作为定位标记，比如胰腺下方肠系膜上动脉后方的十二指肠水平段、末端回肠、乙状结肠等。
这个是我们科尊敬的高老师录的视频，左边颈部食道长轴，右边上腹部胃窦部。
这个也是高老师录的视频，左边上腹部胃窦长轴，右边胃底体经脾切面。
这张图总结一下胃部的切面
这我们科吴博士录的视频，喝饱了水的胃，荡啊荡的，好看卜？超声下胃壁分五层回声变化，看清了没？
这张图分别介绍如何定位，A：末端回肠，髂血管短轴往头侧移动，跨过右髂血管的肠腔作为标记；B：乙状结肠，跨过左侧髂血管作为标记；C：结肠脾曲；D：肠系膜上动脉定位，十二指肠在其起始段与腹主动脉夹角处。
为了更好滴观察，经常会使用高频探头，5-9MHZ。正常的肠壁超声下也是五层结构，肠内容物在蠕动下往单个方向移动。小肠腔直径小于2.5cm，肠壁厚度小于3mm。
结肠富含气体，超声下经常是团块云状回声，蠕动少，结肠带结构会借气体显影，气体回声呈连续排列的半弧形。气体在超声下也不是一无是处
总结一下：食道入口段好看，贲门处固定好找，胃窦大，十二指肠靠肠系膜上，空回肠靠皱襞区分，结肠找束带征象。
扯了半天还没扯到主题
看到这样的CT，急诊医生往往不太会发愁，胃肠减压呗！ICU医生第一天也不会发愁，减压呗！第二天就焦虑了，继续减压呗！第三天就要发狂了
悄悄告诉一个刘氏秘籍：饱食胃后发病胃瘫持续经胃营养不耐受的患者，可以考虑温水洗胃，会给你一个意外的惊喜
空腹（左上）、喝水（左下）、喝牛奶（右上）、吃固体食物后（右下）胃窦部的短轴切面
胃窦部短轴切面很好找，解剖关系知道了，秘籍只有一个：多练习！
大部分病人可以看得到
这年头凡事追求分级，胃容量也来一个：第一列Grade0级、第二列Grade1级、第三列Grade2级，上排平卧位，下排右侧卧位。Grade2级或者固体食物表现，属于需要干预，特别是需要紧急气道或者手术气道时。
还想再细化我们可以测量胃窦部截面积
胃窦部截面积和分级有很好的相关
Grade0：没啥事！Grade1：测一下截面积，＞340mm²高危！Grade2或者固体：忙活吧！
临床营养扯得再多，核心就四个字：早期+肠内！肠内营养核心就俩字：早期！充分的胃部评估和干预是实现“早期”的有力保障。经常有人提起肠内就说鼻肠管还没到位呢！到位你的头啊！这么喜欢幽门后? 把肠内营养活生生变成了鼻肠管大赛。经胃营养在大部分病人身上足够安全，这片重量级文章，纳入1000例病例，80%都是经胃营养。之所以强调经胃营养安全，因为有了这个意识，“早期”肠内也就容易实现多了。
估计很多人看到重症胃肠超声这题目，首先想到的就是鼻肠管超声引导！我偏不讲这个内容
鼻饲管安全病例，病例介绍话太多，不打字了
胃窦部鼻饲管的视频，熟练以后大部分病人可见
鼻饲管在超声下的定位，从左到右依次：食道入口、食道下段贲门、胃窦、十二指肠
胃好了，鼻饲管好了，下面讨论一下肠鸣音和腹胀问题
肠鸣音这问题兹事体大，事关最终死亡率。肠鸣音消失应该听几分钟？1分钟两个部位，也有说3分钟。各位职业生涯最近十年里面，有没有给病人这样听过肠鸣音？我承认我没有
ASPEN的2016指南，很多人误解为开始肠内营养不需要关心肠鸣音。仔细读一下原版指南：在大部分MICU和SICU病人中，开始肠内营养时应该评估胃肠收缩能力，但开始肠内营养之前不需要明显得胃肠收缩证据。
听啥呢？超声下面，蠕蠕而动还是一动不动，一目了然
肠梗阻“to and fro”征象，ICU病人最怕这个。东西失去了才珍贵！肠内营养不能继续了，主管医生会百般想念
肠梗阻：肠腔内容物增加；内容物呈“to and fro”运动，就是摆来摆去，在蠕动下挤开来又荡回去，不是往一个方向的运动；肠管直径＞2.5mm。还可以根据皱襞来判断是空场还是回肠。
同时别忘了看一下肠壁厚度，肠壁水肿是危险信号。这是一位重型颅脑损伤终末期病人，看看这肠管，下图不是肠蠕动，是我探头在腹壁上挤压和移动。
肠蠕动缺失、减弱、正常、亢进，给大家个大体参考。
最后腹高压！
不是外科重症或者胰腺炎中心这些地方，腹高压腹腔间隔综合征总是让人发愁。
病例分享，太多，不打字了，自己想象超声能够在这病人的管理中发挥多少作用。而这种病人是我们的日常
腹腔游离气体，肝周气体影。以前没有习惯收集，手头最近也没有空腔脏器破裂穿孔病人 ，就用膀胱气体影替代，示例一下游离气体的表现。
惨烈的事故，病例介绍，不打字了
上面提的这些胃肠超声的应用，在急性胃肠损伤的处理流程里面都不是最重要的。没有提到的第一步骤，也就是最关键的步骤：处理休克稳定生命体征，才是核心关键。
帮助处理休克稳定生命体征，超声可是得心应手
也许有那么一天，胃肠超声评估成为了日常的标准，胃肠道这苦逼的孩子，也能坐上qSOFA的沙发
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竟然不是MeSH！不是MeSH！不是MeSH！
症状是不是自限？干预后缓解还是进展？就看EF能否维持。重症人士总是比较实诚，肚中有粮心中不慌，病人营养能喂进去，总有希望！这是何等朴素的三观啊。
