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温馨提示，本次视频约30分钟，请在WiFi环境下收看。 我们现在分享的是载脂蛋白异常的功能医学早期干预。
这是一位体检客户Y先生的血脂报告，除了载脂蛋白a增高异常以外，其它的血脂项目基本正常。载脂蛋白a的正常参考值应该是300以内，他的结果达到了1208mg/L,已经是很高了。我们再看一下他的其它的检测结果。 我们可以看到。这位Y先生不但有载脂蛋白a的增高以外呢，同时出现了动脉硬化、高血压、心肌缺血以及颈动脉斑块形成，这说明了，已经有了心脑血管病的高风险，他本人一直在服用降压药，由于当日体检，他没有吃降压药，这个血压是他没有服用降压药，测量的结果，他自己讲，高血压已经5年了，而且血压不断升高，降压药从最开始的一种，现在已经吃到了三种，5年前体检的时候，并没有发现有颈动脉斑块，但是两年前这个颈动脉斑块已经出现了，那么我们大家就在考虑原因，我们当时考虑有可能是因为载脂蛋白异常，那么，载脂蛋白是什么呢？我们下面来了解一下。 目前我们在体检中呢，有时候在临床上我们常用的载脂蛋白检测是APO A1、APO B以及Lp(a)这三种是我们用的比较多的载脂蛋白，为了区分以便大家更好的理解，我做了这个图。 我们发现Lp(a)是高的话，预示着可能是基因层面容易得心脑血管病，所以我们应该及早的重视，及早的干预。 这个载脂蛋白a，也就是Lp(a)，是一种独立的血浆脂蛋白，它是在1963年就发现了，它的核心部分是由甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯和载脂蛋白B组成的，结构有点类似于LDL，并且含有LDL中间没有的载脂蛋白a。在上世纪80年代的时候，科学家们发现Lp(a)与动脉硬化相关，Lp(a)由肝脏合成分泌，浓度个体差异比较大，前面我们说过，它受遗传因素影响比较大，环境、饮食、药物这些因素对它的影响不是很大，它是公认的冠心病独立的危险因素。 血液中高水平的脂蛋白(a)是冠状动脉心脏疾病、脑血管疾病(CVD)、动脉粥样硬化、血栓形成和中风的一个危险因素。Lp（a）水平高低主要由遗传决定，Lp(a)的浓度可以受疾病状态影响，通过饮食、运动以及环境因素对它的影响比较轻微。通常建议降脂药物对Lp(a)的浓度也是影响比较小的。从治疗角度，Lp(a)水平不要高于50mg/dL; 但是我们在通常在体检的时候呢，我们是从预防的角度，我们的建议是不要高于30mg/dL。 Lp(a)可能参与血栓和动脉粥样硬化的形成。它的颗粒表面的变异导致它的结构与血中的纤维蛋白溶解酶原表面的结构类似，它可以和后者产生竞争。当Lp(a)水平升高的时候，会间接抑制血栓的溶解。最近的研究显示，无论患者是否存在动脉粥样硬化，Lp(a)都是血液凝块产生的危险因素。由于Lp(a)还是一种小而密的LDL，它非常容易的能够透过动脉壁到达下层，被氧化、形成斑块。我们在之前的章节里面也介绍过，小儿密的低密度脂蛋白，是如何在血管内被氧化形成斑块的，这又是另外的一个危险的机制。 载脂蛋白B，它是负责运载脂类的蛋白质。它位于所有LDL颗粒表面，它就像一把钥匙一样，粘附于细胞，打开一个通道，方便LDL颗粒中的胆固醇转运。Apo B存在于所有非HDL脂蛋白颗粒上，每一个VLDL、IDL、LDL、Lp(a)颗粒上都有。Apo B的水平反映了血清中能导致动脉粥样硬化的脂蛋白颗粒总负担。血液循环中的LDL颗粒数越高，这些颗粒就越可能到达动脉壁下层，继而被氧化、引起血管损伤。一旦血管壁损伤开始，导致动脉硬化的泡沫细胞就会变成斑块、增加心脏病的发生。即便LDL水平正常，高水平的Apo B也与心脑血管疾病风险增加相关。尤其是对于甘油三酯水平升高或HDL水平低的患者，Apo B的水平的升高是非常有危险的。正常情况下，Apo B的水平不应高于100mg/dL。它的治疗方法与LDL-P升高相类似的。 现在我们来看一下各个指标的正常范围。 我们来看APO A1，它的正常范围是(94-178mg/dl)，ApoB我们刚才说过最好是小于100，它的正常范围是(52-109mg/dl)，Lp(a)我们刚才说过，像我们做体检，我们都要求它，要达到一个预防的程度，我们都要求它的指标在30以内，这里我们想强调一下，这个比值APO B/A1，它是非常重要的比值，这个比值跟基因相关，如果比值异常可能得心血管病和血脂异常的风险就大，特别是这个比值与LDL和HDL的比值相同，往往在年轻人的群体当中的LDL/HDL正常，但如果出现了B/A1的比值异常，我们还是高度怀疑已经出现了血脂代谢的异常。 我们再来看一下其他一些和心脑血管风险相关的指标，我做了这张图更好的方便大家能够对照着看，我们可以看到Lp(a) , 以及Apo A1, Apo B这三种是跟遗传风险相关，HCY、Vit E 、Mg+ 、CoQ10 是跟营养缺乏和遗传相关，超敏C反应蛋白、铁蛋白是跟炎症相关，纤维蛋白原跟血黏度相关，脂质过氧化物和氧化应激相关，睾酮和内分泌相关。那么我们都知道有一些检测是我们直接可以在体检中心或者是临床医院里都可以进行的，比如：像脂蛋白、载脂蛋白、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、睾酮、纤维蛋白原这些都是在医院里直接可以查到的，在临床上都可以直接检测。但是有一些比如：Vit E ,Mg+ ,CoQ10、脂质过氧化物这些我们还是需要在一些特殊的实验室里才能进行。我在以前的介绍血常规的一章PPT中曾经提到过FIA的检测就是活细胞的检测，就是我们为什么要在活细胞上面检测红细胞膜上的营养素呢，我们现在能够有一些第三方的检验中心都可以去做活细胞的检测，来获知我们身体内的微量元素是否缺乏。比如我现在知道的杭州博圣，他们就在做这方面的检测，还有一些很好的检测比如：有机酸代谢的检测，这也是一种非常好的检测，另外还有一些基因公司做的一些和遗传相关的基因的检测，这些都可以为我们的医生以及体检医生能够做好个性化的健康管理以及慢病的干预提供非常大的帮助，这个时候，有的医生也可能会问，和基因相关的风险不是很难改变吗？我们都不能够去改变，其实，刚才在上一章节我们也讲过，比如饮食很难去改变Lp(a)这种数值，但是实际上现在很多的研究方向都指明，营养虽然不能改变这个基因，但可以改变基因的表现型，可以延缓疾病的发生及进展，很多慢病，基因的原因占到了只有20%，我们知道饮食和运动以及情绪这些生活形态占到影响因素的80%，现在，很多关于营养基因组学的研究也有非常多的新进展，所以我们还是坚持认为生活形态的干预以及营养这些我们觉得还是非常重要的。 炎症，我们提到了动脉粥样硬化，我们就不得不提到炎症，之前我那位体检客户L先生的案例已经提到过炎症的标志物Hs-CRP，这个检测我知道在很多体检中心包括在临床上都会用到，当然在之前的章节里我们也介绍过，有一个非常重要的物质就是花生四烯酸—AA，我们在之前的L先生的案例中我们也了解过为AA是如何来导致炎症的，AA是欧米伽6脂肪酸类里的一种致炎性的脂肪酸，我们在之前的报告中已经看到过AA指标高的话说明他的炎症风险就比较高。EPA是欧米伽3脂肪酸里的一种指标，是一种抗炎性的一种脂肪酸，EPA通过影响前列腺素生成、血管紧张素系统、和血黏度起到降压的作用，他还可以降低TG，预防血栓，降低冠心病死亡率，omega3和omega 6的比值，研究是通过亚麻籽油和鱼油提取出的进行观察，很有趣的有一个现象就是一部分有反应的这部分人群中，有反应的里面他可以降低Lp(a)，能够降低24%。有一部分没有反应中的对身体没有影响的，他的血清中Lp(a)没有变化，所以考虑是给基因有关的。不管有没有反应，血液里的胆固醇、低密度以及ApoB、甘油三酯这些都能降下来，而且高密度是上升的，所以对身体整体还是有益的。
我们下面看一下具体的非药物干预。在干预当中，我们还是要强调生活形态，有的人也可能会问到：您之前讲到的Lp(a)在饮食，还有一些环境因素、运动对Lp(a)的水平并没有什么太大的影响呢？你为什么还要在这里强调生活形态，实际上虽然我们饮食中的营养对基因的改变，几乎没有什么改变，但是他可以通过作用在一些基因的位点上，能够调控基因的表现型，所以他还是可以改变基因的一些表现形式的。作用很强的这些补充剂可以作用在一些位点上，这些已经是已知的。例如一些叶酸、B12可以调控甲基化的基因，在之前的章节里已经学习到，改变甲基化的表现型，所以有一些家族史中有心血管病基因风险的，我们虽然说不好的一点是：有家族性心血管病的风险很大，但是又有好的一点是：我们可以通过选择一些好的饮食生活方式来调控这些基因的表现型，不让它发病。我们已知的是烟酸和阿司匹林，能够显著的降低某些个体高的Lp(a)水平的。 我们现在看一下Lp(a)的非药物干预方案，我们可以看到里面仍然会用到烟酸，现在大家看到的这个计量是国外医生的一些用量，我们可以看到这个用量都很大，我们国家是否能够照搬这个剂量呢，我觉得还需要各位同行的经验，我个人认为国人的体质与欧美人的体质还是存在差异，包括饮食，基因的有一些差异，我觉得不能完全照搬。就好像烟酸，我们发现一部分人服用了烟酸后会有一些不舒服的感觉，我们的经验是用缓释的烟酸，晚上服用，因为胆固醇都是在晚上合成的，我们建议跟食物一起服用，而且最好从小剂量500mg开始起，逐步刺激肝脏酶的产生，代谢功能好以后再逐渐加量，我们之前的PPT中提到过具体的烟酸如何去加量。辅酶Q10：60-100mg QD，水溶性的辅酶Q10不仅可以减少Lp(a)22.6%，同时可以增加HDL，他是具有保护性的，但对总的胆固醇和LDL、血糖没有影响。辅酶Q10是线粒体功能呼吸链中重要的辅酶，我们都知道有一些血脂高的一些病人有时候在长期服用一些他汀类的降脂药，在用了一些降脂药的时候，降脂药不但阻断了胆固醇的形成，还阻断了辅酶Q10的形成。那么这些人长期服用的话容易出现疲劳、肌肉痛这些症状，所以我们常规会建议服用降脂药的这些病人常规推荐使用辅酶Q10。维生素E，大家可以看到这个是100-200mgQD，还有EPA-DHA是深海鱼油，可以看到是每天1-4g。这里想格外跟大家提的是鱼油，鱼油因为是高度的不饱和脂肪酸很容易被自由基攻击，如果服用剂量比较大的话，会消耗掉体内的抗氧化剂，比如维生素E，所以我们都建议在服用鱼油时会加一些维生素E等这些抗氧化剂。 NAC参与肝脏代谢中硫蛋白的代谢，提升谷胱甘肽，增加细胞的抗氧化作用，是肝脏解毒的重要成分，他可以降低7%的Lp(a),对血管有保护作用，我们的建议量是1—2g每天，这个量还是会有明显的作用的。另外发表在柳叶刀上的一项研究，他就指出NAC可以降低Lp(a)，他的建议剂量也是在1-2g每天。我们有时候在临床上，我们的思维就是在考虑如何用药物去控制指标，其实我们还是建议大家在临床工作中不断的去想，我们用的这个药把这个指标降了下来，到底对身体有没有好处，我们是不是可以通过再去查找一些风险，把病因找出来，这样的话我们才能够重建身体的平衡，把病因去除，再给它添加一些它需要的成分，这样的话才能够对疾病有预防作用。 有一部分载脂蛋白异常的人会同时存在胆固醇及甘油三酯的异常，在这部分人群当中我们的一些经验与体会。我们还是来看非药物干预，我们仍然会用到烟酸、蒜素、红曲米、深海鱼油、VE、植物淄醇，这些我们也都收到了不错的效果。 这里的生育三烯酚实际是维生素E里的成分，维生素E包括γ、α主要包括这两种，两种在一起才具有活性。研究发现α生育酚有很强的抗氧化作用。动脉硬化往往会出现脂质过氧化物攻击脂肪，生育酚不仅可以降低Apo B，还可以降低Lp(a)，对血管有保护作用。另外他还有抗血栓和抗肿瘤的作用，其实在身体内维生素E的作用还有很多。 今年的长城会也有一些主题特别提到了载脂蛋白a，我摘录了一些今年2015年长城国际心脏病学会的一些内容，跟大家做一个分享。载脂蛋白a异常的治疗里长城会中就提到omega3脂肪酸鱼油可以降低，VitamC 、VitamE、胡萝卜素等等抗氧化营养素也可以降低Lp(a)，他提到在体内的氧化修饰是一个非常重要的致病因素，所以这些抗氧化物质能从这个步骤能去阻断脂质被氧化，达到预防以及辅助治疗的作用，提到的还有烟酸，烟酸降低甘油三酯的作用虽然和药物中的非诺贝特相当，但是他降低Lp(a)的作用优于非诺贝特，而且对肝功能影响小，他又提到一些药物比如烟酸衍生物阿昔莫司和阿托伐他汀也可以降低甘油三酯和总胆固醇以及LDL和Lp(a)，但是他会有一些副作用。同时这次还提到了雌激素替代治疗可以降低Lp(a)以及短时间的促肾上腺皮质激素的治疗也可以降低Lp(a)。所以从临床上讲也是越来越重视营养素的干预这块。 下面我们来进行一个小结。其实动脉损伤以及动脉粥硬化及斑块的产生的危险因素，远不止我刚才讲的那些比如：载脂蛋白异常、以及小而密的LDL这几种风险，实际还有很多，这些因素充当了通过炎症通路的协同方式来去制造了动脉粥样硬化以及斑块。现在我这张片子上罗列的这些危险因素基本已经被确认的，当然现在还有新的研究在指向更多的方面，比如说超敏C反应蛋白的升高、过量的胰岛素、高的血糖、一氧化氮的赤字、过量的甘油三酯、低LDL、高的小而密的LDL、过量的纤维蛋白原、高的HCY、高的血压、低的维生素K以及高的胆固醇、5-亚甲基四氢叶酸还原酶缺乏、氧化压力大、增加的铁蛋白、低的谷胱甘肽以及低的睾酮、低的雌激素、载脂蛋白异常。这些我觉得都是跟动脉粥样硬化及斑斑的形成是相关连的，关于从体检结果异常看背后的功能失衡之血脂篇到这里就全部分享完了，希望这两节的内容能对我们体检从业人员有一些启发和帮助，谢谢大家！ 作者简介： |
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