|
温馨提示：以下视频约17分钟，请在WIFI环境下观看。
肾上腺——有日本研究人员报道发现，DHEA、DHEA-S、孕烯醇酮的浓度在甲减患者中明显低于年龄和性别匹配的健康对照组。此外，激素和免疫应答是有关系的，雌激素可以提高人的免疫力，雄激素、孕激素、糖皮质激素则作为人体的天然免疫调节剂，当这些性腺激素发生异常的时候，就可能导致自身免疫性疾病的发生。
之前提到激素治疗中的四个问题，除了“产生”“之外，接下来激素的交通/转换/分布以及与其他激素的相互作用也都需要进行考量,包括T3和T4的转运，以及T4向T3和RT3的转化。
在甲状腺激素疗效的最大化里面我们需要考虑FT3、FT4和RT3这三种激素,要知道T3是T4活性的3-5倍，即使在正常的T4、T3激素水平下，部分患者仍然可以出现甲状腺功能减退的典型症状，这可能跟RT3的过量生产有关。RT3对于新陈代谢是没有效果的，它也可以和甲状腺受体相结合，可能会干扰T3在体内的生理作用。压力以及极限运动可能通过抑制TSH、T3产生及升高RT3来降低甲状腺激素的生理作用。
T4向T3转化的抑制因素如下：
西咪替丁和雷尼替丁可以明确减少5-脱碘酶的活性，组胺H2受体拮抗剂已经报道的增加T4转化为RT3，主要是通过抑制5’-脱碘酶的活性，它的主要作用是促进T4向T3的转化。
此外，维生素C的建议补充剂量是500-1000mg,每天1次到3次，维生素C可以抑制重金属镉降低5’-脱碘酶转化的能力。在日常生活中，比如香烟烟雾、工业废水、油漆和塑料中都可以发现有毒金属镉。
维生素E与重金属，维生素E可以抑制镉、铅减少5’-脱碘酶活性的能力。
我们应该补充哪种激素？T4 or T3，还是T3、T4的组合产物？应该用天然的还是合成的呢？
左旋甲状腺素L-T4 （优甲乐）是临床中经常使用的激素替代药物，是一种人工合成的T4制剂，钠盐可供静脉输注，口服吸收效率达50％ ~80％,半衰期是6~7天,每日口服1次即可,一般4~6周后达到稳定的血药浓度｡ 所以，我们一般建议患者在6周左右复查。其最大优势在于利用外周循环的脱碘机制,能够产生在正常生理状况下组织需要的T3，维持较稳定的血清T4､T3浓度,是目前临床甲减替代治疗的主要用药｡
一、 对于同一患者最好处方同一品牌的L-T4
目前在国内，临床上主要使用优甲乐，当然也不排除其他的国产品牌。因为L-T4 是治疗指数窄的药物，剂量加减 12％ 就可能引起甲状腺功能波动，而不同药厂生产的 L-T4 制剂间生物利用度相差可高达 12％，因此，建议对同一患者使用同一品牌的 L-T4。
二、以下情况下L-T4治疗剂量需增加
（1）胃肠道疾病：胃酸缺乏 (如萎缩性胃炎)、幽门螺杆菌感染、空肠回肠分流术后、小肠粘膜病 (如斯泼卢腹泻)、糖尿病性腹泻；
（2）饮食：服药期间同时进食高纤维食物、黄豆酱油、婴儿黄豆配方奶粉、意大利浓缩咖啡；
（3）可减少 L-T4 吸收的药物：钙盐 (碳酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙)、硫酸亚铁、口服二磷酸盐、雷尼替丁等 H2 受体拮抗剂、奥美拉唑等质子泵抑制剂、胆汁酸螯合剂 (考来烯胺，考来替泊，考来维纶)、硫糖铝、阳离子交换树脂、磷酸盐结合剂 (司维拉姆，氢氧化铝)、含硫酸亚铁或碳酸钙的多种维生素、吡啶甲酸铬、活性炭、奥利司他、环丙沙星；
（4）可增加细胞色素酶 P450(CYP3A4) 活性的药物：利福平、卡马西平、苯妥英钠、舍曲林；
（5）可阻断 T4 向 T3 转化的药物：胺碘酮；
（6）可阻断脱碘酶合成的因素：硒缺乏、胆汁性肝硬化；
（7）可增加血清甲状腺素结合球蛋白浓度的因素：妊娠、雌激素、他莫昔芬、雷洛昔芬、肝炎、卟啉症、鸦片类药、邻对二氯苯二氯乙烷 (米托坦)、5- 氟尿嘧啶、奋乃静；
（8）重度肥胖。
三、以下情况下L-T4剂量需减少
老年 (≥ 65 岁)、使用雄激素、蛋白同化类固醇、大剂量糖皮质激素、L- 天冬酰胺酶、尼克酸，处于肢端肥大症活动期、肾病综合征、系统性严重疾病、肝功衰竭……可见，有很多因素影响 L-T4 治疗的剂量，在确定给患者用 L-T4 治疗剂量前，需要c充分了解患者的既往史、体重、服药情况和饮食习惯等。
四、L-T4 治疗原发性甲减的初始剂量与甲减的程度、年龄、性别、体重和合并症等有关，注意以下几点：
（1）年轻和中年患者在没有心血管疾病或其他异常状况下，轻至中度甲减 (TSH 5.0-50 uU/ml)，开始可用足量 L-T4 替代治疗，平均约需 1.6-1.7ug·kg-1·d-1。
（2）无论甲减程度如何，50-60 岁以上患者，无冠心病证据者，可用 50 ug/d 开始治疗；如果有冠心病者，用 12.5 ug/d 开始治疗。
（3）一般建议前 3 个月为调整药量阶段，患者每 6 周复查一次甲状腺功能。
（4）医生在充分了解患者的既往史、体重、服药情况和饮食习惯的基础上，根据血清 TSH 水平确定，是否需要给患者增加或减少 L-T4 用量，增减幅度一般不超过 25-50ug/d。L-T4 替代治疗剂量合适的主要标准是 采用TSH治疗区间，有可能会出现患者的TSH水平是正常的，但仍然出现甲减。
五、服药时间：
建议服药时间为早餐前半小时或晚饭后 3 小时以上或睡前服用。近年来研究证明，晚饭后服用 L-T4 效果更好，考虑睡前服药可以避免多种因素的影响，效果尤佳。
单独使用L-T4替代治疗的甲减病人，常常出现血清总T3偏低，总T4正常或偏高的现象，部分病人伴有轻微精神症状。主要表现为情绪不稳、多疑、情绪低落等，据统计约占治疗总数的15%。
使用L-T4和T3联合治疗的对比研究，将甲减病人分为两组，一组（单一祖）给L-T4 150ug替代治疗，另外一组（联合组）给与L-T4 100ug+ T3 12.5 ug替代治疗，共持续10周，分别测定两组病人的血清T4、T3、TSH浓度，同时对两组病人进行神经精神测定，结果发现单一组T3偏低，T4偏高，联合组的T4和T3水平都是正常的，两组病人的TSH数值没有明显差异。联合组病人的情绪和神经功能明显优于单一组。
另外，动物实验表明，对于切除了甲状腺的小白鼠仅仅给与L-T4替代治疗，其大脑组织内的T3含量明显低于正常小白鼠，这说明大脑组织内的T3含量变化与精神活动相关，所以替代治疗中加入T3可以改善病人的情绪和神经精神功能。
对于实验结果的推测，主要考虑单一的L-T4替代治疗出现总T3水平下降，可能是因为正常人甲状腺每天还会自我释放180~220ug的T4和10~20ug的T3。直接由甲状腺素释放入血的T3约占血清总T3的30%，另外70%是由外周血液中的T4脱碘转化而来。如果出现甲状腺功能减退，正常由甲状腺直接释放入血的那30%的T3消失了，外周血液中的T3仅靠T4转化可能会不足。此外有的患者存在T4向T3转化障碍，所以出现血清总T3偏低的现象。
综上所述，T4和T3的联合治疗能更真实的模拟人的正常生理状态，有助于保持人体内环境的平衡，改善甲减患者的情绪和神经精神功能。据推荐，理想的药物配方是100µg L-T4+10µg T3，认为这和甲状腺分泌的T4、T3的比例比较接近。
L-T3的口服吸收效率是90%，半衰期是1-2天，作用强，服药后可以引起血清中T3浓度骤然升高，对老年人和心血管病患者有较高风险，可诱发心绞痛，加重心力衰竭，所以临床中并不单独使用，仅用于某些诊断性实验和黏液性水肿昏迷的抢救。
此外，还有个性化的生物相同性甲状腺激素替代， 可根据病人的情况和需求不同来订制，如下图。
需要注意的是，在甲状腺素治疗中可能会出现一些症状的变化，
· 体重下降
· 震颤
· 头痛
· 胃部不适
· 呕吐
· 腹泻
· 胃痉挛
· 紧张
· 烦躁
· 失眠
· 出汗过多
· 食欲增加
· 发烧
· 月经周期的变化
· 对热量的敏感性
· 临时性脱发
建议在进入甲状腺素替代治疗时应该跟患者提前沟通，让患者享有充分的知情权，同时在治疗中及时监测，有助于帮助患者面对自己在治疗过程中出现的种种症状和变化。
此外，在生活方式调整上，很重要的一点是减少慢性应激，规律睡眠,良好运动习惯,良好的社会关系，经常进行冥想等都会帮助我们减少应激状况，进而帮助甲状腺功能达到良好的状态。
女性，54岁，已绝经。
主诉：疲乏感严重，出现情绪抑郁，头发容易干枯脱落，皮肤干燥，便秘，大概3-5天一次，间断出现轻度下肢水肿，入睡困难。
日常工作压力大，自我评分7-8分（10分制）。
体检：轻度高胆固醇血症，乳腺增生。
经功能医学基础治疗后，各项症状均有减轻，但轻度高脂血症、便秘、疲乏、抑郁等症状仍存在。
给予患者治疗方案如下：
· 益生菌1#，AC
· Glycogenics 1#，QD
· B12/folate 1#, QD
· VC 500mg , QD
· D3 1000, QD
· Cal/Mg 1#, BID
· EPA-DHA 720 1# , BID
· Meta I-3C 1#, BID
· Advaclear 1#, BID
· DHEA 10mg, QD
· 1/2grain wp thyroid 1#, QD
· E2/E3(1mg: 0.1mg) 1#, QD
· 孕酮 100mg ，QN
一个月后患者主诉情绪、疲乏感都有大幅改善，睡眠状况好转，大便1-2天一次，心情放松，体重下降，原来干燥的皮肤状况明显好转，复检各项结果也是不错的。
以上是此次分享的内容，谢谢。
|
