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大医精诚，悬壶济世-----大，是一种世界观，全局观；医，是医者，医术；精，是精益求精的精神；诚，是一种态度，对疾病，对患者，对事物，对社会，对人类；悬壶济世，是一种悲天悯人的人生理想。 患者从来不按教科书患病，病毒从来都是出其不意，攻其不备。我们想的从来都是少牺牲一个战友，保护更多的患者，奈何实事求是从来都是最难的路，傲慢与偏见一直人类前进的路上，思维定式一直让我们付出沉重的代价，呼唤觉醒的吹哨人一直在路上，然而每一次觉醒的代价总是昂贵。。。。 乏力，肌力降低，浮肿，气短，脱发，你能想到什么？？？ 病例 1:患者男，44 岁，因四肢乏力伴肌肉僵硬2 个月于 2002 年 8 月 27 日收住院。2 个月前患者无明显诱因出现肢体乏力，双上臂抬举费力，走路时双下肢沉重，上楼困难;伴肌肉僵硬，右上肢为著;夜间睡眠时自觉双上肢麻木，无发热、肌肉萎缩、肌痛、肉跳等。入院查体:甲状腺触诊未及肿大。神经系统查体:双上肢前臂肌肉及双下肢腓肠肌僵硬，四肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射、跟腱反射对称减弱，余神经系统查体未见明显异常。 病例 2:患者男，77 岁，因双下肢无力 2 个月于2013 年 11 月 22 日收住院。2 个月前患者无明显诱因出现双下肢无力，上楼困难，偶有肌肉酸痛，遇冷时明显加重，无肢体麻木、跌倒。急诊化验提示谷丙转氨酶 (ALT)、AST、CK、肌酸激酶同工酶 ( CK-MB)、肌红蛋白(MYO)升高，疑诊“横纹肌溶解症、心肌缺血”，予保肝、碱化尿液、利尿等治疗后肢体无力略有缓解。近半年来怕冷，体质量增加约 10kg。入院查体:甲状腺触诊未及肿大。神经系统查体:言语稍慢，四肢肌肉僵硬，肌力Ⅴ级，双下肢音叉振动觉减退，余神经系统查体未见明显异常。 病例3:患者女，40 岁，因四肢乏力 3 个月余于2014 年 5 月 27 日就诊于门诊。3 个月前患者无明显诱因出现四肢乏力，表现为肢体近端无力，双上臂抬举、上楼困难，双手持物力量可，伴怕冷、肌肉僵硬，偶有肌痛，自觉肢体无力逐渐加重，体质量增加约 5 kg。查体:黏液水肿面容，四肢皮肤粗糙，甲状腺触诊未及肿大，听诊未闻及血管杂音。心、肺、腹查体未见明显异常。神经系统查体:双上肢前臂肌肉及双下肢腓肠肌僵硬，四肢肌力Ⅴ级，余神经系统查体未见明显异常。 病例4，患者，女，65 岁，主因“浮肿、气短、脱发20 天，加重 2 天”入院。 病例5，患者女，55 岁。因“无明显诱因出现意识障碍2 d，加重伴反复抽搐 1 d”在外院就诊，头颅 CT 未见异常 专业部分 甲状腺功能减退症(简称甲减)是由各科原因导效的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。甲状腺功能减退危象（hypothyroism crisis，HC)，又称为黏液性水肿昏迷，是甲状腺功能低下失代偿的一种严重的临床状态，病情重，往往威胁患者生命，临床表现复杂，病史隐匿，易误诊误治。 [诊断要点] 3.实验室检查 血清促甲状腺激素(TSH)升高、TT4、FT4降低，为原发性甲减（由甲状腺腺体本身病变引起的甲减)，且TSH增高以及TT4、 FT4降低降低的水平与病 情程度相关。 血清TT3和FT3早期正常、晚期降低。亚临床甲减仅有TSH升高,血清TT4或FT4正常。若TSH降低或正常,考虑中枢性甲减(由下丘脑和垂体病变引起的甲减)；做促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激试验有助鉴别:静注TRH后，血清TSH 不增高者提示示为垂体性甲减，延迟增高者为下丘脑性甲减，在增高的基值上进一步增高者提示原发性甲减。 [治疗要点] 科研前沿---文献速递 甲状腺功能减退危象的诊治体会 广东省人民医院内分泌科 杨华章 崔炎棠 廖晓征 实用医学杂志1 9 9 7 年第 1 3卷第 1 2 期 甲状腺功能减退危象 ( 甲减危象 ) 又称粘液性水肿昏迷,是甲减未能及时得到诊治,病情进一步发展的晚期阶段,虽然临床发病率较低,但其病死率极高,可 达50 %,如能及早发现,及时治疗,大多数病人能转危为安。 讨论 甲减危象常发生于老年人,多有甲减病史,本文2例均有明确甲减病史,但均因患者自行停药 后发生危象,其中例2 因基层医院未详细询间病 史,未认识少见的甲减的精神症状,把患者出现的澹妄、狂躁误诊为精神分裂症,应用镇静剂而诱发昏迷,教训深刻。 2例患者均有明显的浮肿、乏力、皮肤腊黄、眉毛脱落、低体温、心率慢、血压低等,且后来化验结果均示T3 、T4、明显低下,TSH升高,( T S H升高对原发性甲减诊断有重要意义)腰穿脊液检查或头CT检查排除脑出血所致昏迷,故甲减危象诊断成立,其中例1出现消化道出血,有学者认为是危象时消化道毛细血管脆性增加所致。 老年患者危象时常伴心功能衰竭且易合并肺部感染。临床上如遇到有低体温,存在不能解释 的嗜睡、昏迷,应考虑到甲减危象的可能,应查T3 、T4; 、F T3 、F T;、TSH等,但这些检查需一定时间,所以,当排除了产生昏迷的其它原因后应尽早开始治疗。治疗的目的是提高血中甲状腺激素水平及控制威胁生命的并发症,治疗的早晚及措施是否得当是抢救成败的关键。 例1由于家人发现患者昏迷1 0小时后 才送来诊,且出现消化道出血、心衰等多种并发症而 未能抢救成功。甲减危象的治疗措施包括:( 1 ) 甲状腺激素:目的是尽早使血中T3;及T:恢复正常,因病人常有肠粘膜水肿,口服给药吸收不肯定,最好能静脉给药,可用左旋甲状腺素或左旋三碘甲状腺原氨酸,如缺静脉用甲状腺激素也可插置胃管鼻饲口服甲状腺激素制剂。 ( 2 ) 皮质激素:危象时患者肾上腺皮质功能低下, 应常规应用 ,可用氢化可的松或珑拍酸氢化 可的松每 天1 0 0一3 0 0 m g,静脉滴注,病情好转后逐渐减量,直至停药。 ( 3 ) 抗生素:感染常是危象的诱因,昏迷者又常常易合并感染,故应常规应用抗生素。 ( 4 ) 抗休克:甲减时代谢低下,危象患者常伴休克,应注意补充液体,必要时输血,但要慎用升 压药,因危象时内源性儿茶酚胺并不低,其血压低是由于甲状腺及肾上腺皮质激素缺乏,使机 体对儿茶酚胺的敏感性降低所致,当补充上述激素后,机体对儿茶酚胺的敏感性得以恢复。 ( 5 ) 避免不必要的用药,特别是中枢神经抑制剂,因甲状腺功能减退症病人代谢率低下,对许多药物均较敏感。 ( 6 )对症支持治疗:如 纠正水电解质及酸碱代谢紊乱、吸氧,防治心衰及消化道出血,加强护理等。 原发性甲状旁腺功能亢进症危象并原发性甲状腺功能减退症一例 余益民 刘鹏鹰阎德文 罗国春 中华内分泌代谢杂志 2000 年 10 月第 16 卷第 5 期 患者, 男, 26 岁。 因反复双下肢关节疼痛, 乏力伴恶心、呕吐 1 个月入院。患者平素体健。 四年前体检时 B 超发现双侧肾结石, 经服中药治疗后复查 B 超结石消失。近 1～2年常感乏力, 活动后出现双膝关节疼痛。 近1 个月来出现双侧髋、膝和踝关节疼痛, 行走无力, 活动后为著, 伴纳差。近一周明显乏力, 逐渐发展至不能站立和起床, 并有恶心、呕吐,不能进水进食。治疗经过:入院后给予低钙饮食;口服中性磷酸盐溶液,每次 10 mL, 每日三次;口服西米替丁, 每次 0.2 g, 每日四次;静滴生理盐水每日 4 000～6 000 mL ;速尿 40 mg 静推,每 8 小时一次;密盖息 100 U, 皮下注射, 每日二次, 并急诊血液透析。血钙降至 3.27 mmol/ L, 继续上述治疗 2 天。 其间血钙反复升高达 3.75 mmol/ L, 于是密盖息改为持续静滴400～600 U/ 日(5～ 10 U·kg -1 ·d -1 ), 共四天, 血钙稳定在3.0～ 3.29 mmol/ L 后, 进行手术。术中见左侧甲状旁腺正常, 右下极甲状旁腺肿大 3.0 cm ×2.5 cm, 予行切除术。术后3 小时血钙降至 2.94 mmol/ L, 第 6 天降至最低 1.31mmol/ L, 伴口周麻木。病理报告:右甲状旁腺腺瘤( 主细胞型), 肿瘤组织核分裂多见, 显示细胞生长活跃, 不排除恶变可能。 讨论: 甲旁亢危象是一种严重的内分泌急症, 死亡率高达60%以上, 主要死亡于严重心律失常、脱水、肾功能衰竭等。本例原发性甲旁亢诊断明确, 血钙反复高于3.75mmol/ L, 临床上出现脱水、胃肠道、精神神经症状、心电图有ST 段明显缩短, 甲旁亢危象可以肯定。术前临床上无甲减表现, 但 T 3 、T 4 、FT 3 、FT 4 、TSH 呈典型的原发性甲减的表现, 且术后替代治疗效果明显, 也支持甲减的诊断。虽甲旁亢合并甲状腺髓样癌常有报道, 但本例无降钙素增高, MRI、手术探查也不支持, 术中所见甲状腺包膜完整, 排除甲状腺受甲旁癌的浸润, 故诊断不成立。本例原发性甲旁亢并原发性甲减机理不明, 国外文献报道, 原发性甲旁亢与甲状腺疾病是可在同一病人中共存, 该文中有 2 例为原发性甲旁亢伴甲减。甲旁亢危象的治疗措施有:低钙饮食、静滴大量生理盐水扩容、间断速尿利尿、口服磷酸盐、血液透析、应用降钙素以及尽快手术, 应用降钙素抢救国内报道剂量较小, 本例应用密盖息( 即鲑鱼降钙素) 达 5～ 10 IU·kg-1 ·d -1 静滴,每 6～ 8h 一次, 持续四天, 血钙下降较满意, 未出现“脱逸”,也未见不良反应。 甲状腺功能减退危象十例误诊分析 王世义，费爱华 上海交通大学医学院附属新华医院急诊科 中国图书资料分类号］Ｒ581．2 ［文献标志码］ A 临床误诊误治2019年11月第32卷第11期 讨论 2. 1 疾病概述 甲减危象是一种危及生命的甲状腺功能减退症的失代偿状态，表现为全身低代谢状态以及多脏器功能损害的临床综合征，是内分泌领域病死率最高的急症之一，若不及时治疗，预后极差。目前其病因尚不清楚，常见诱因有感染、心血管事件、创伤、低体温、代谢紊乱及使用某些药物(如麻醉剂、镇静剂、抗抑郁药、催眠药、胺碘酮)等。 本病多发生于 60 岁以上老年人，80% 是老年女性，90%发生在寒冷季节。目前甲减危象尚无特异性诊断标准，主要根据病史、临床表现及甲状腺功能检查等诊断，同时为患者补充甲状腺素片后症状明显好转也为其诊断依据之一。大部分甲减危象患者有甲状腺疾病、放射性碘治疗、甲状腺切除术史或不恰当停止甲状腺激素治疗，体格检查可能显示颈部有手术瘢痕、未触及甲状腺组织或可能有甲状腺肿，约 5%的甲减危象患者是由下丘脑或者是垂体疾病引起。该病早期识别和优化治疗可明显降低病死率。 2. 2 临床表现 ①甲减危象患者中枢神经系统表现为嗜睡、昏睡、反应迟钝、记忆力差、认知障碍及抑郁，严重者表现为昏迷。25% 的甲减危象患者因表现为全身性或局灶性癫痫来就诊。近期有文献报道甲减危象合并严重癫痫持续状态经治疗后好转。甲减危象患者意识障碍原因考虑与低钠血症、低血糖或因脑血流量减少而引起脑代谢下降有关。②甲减危象患者呼吸系统常表现为呼吸衰竭。其原因首先考虑呼吸中枢对低氧血症及高碳酸血症的反应减低，进而导致肺通气不足引起 II型呼吸衰竭促进患者昏迷;其次，此类患者存在大量胸腔及腹腔积液导致肺容量减少;另外，此类患者鼻咽喉部黏液性水肿及巨舌致上呼吸道梗阻。若甲减危象患者出现 II 型呼吸衰竭建议尽早行机械通气治疗，即使在予左甲状腺素治疗过程中，仍需密切监测呼吸功能，合理使用机械通气支持治疗。以往文献报道肺癌甲状腺转移 1 例，首次就诊表现为甲减危象。③甲减危象患者心血管系统表现为非特异性心电图异常、心动过缓、心脏扩大、心脏收缩力下降及休克，部分患者有大量心包积液和严重心肌病。近期有文献报道甲减危象 1 例存在长 QT和多态性室性心动过速。④甲减危象患者消化系统表现为食欲不振、恶心、腹痛及便秘等，其中神经性吞咽困难会增加吸入性肺炎的风险。在过 去的一项研究中发现甲减危象 15 例中 6 例出现血淀粉酶升高，其中 2 例诊断为急性胰腺炎。本组1 例合并急性胰腺炎。⑤甲减危象患者血液系统表现为贫血及凝血功能障碍，甲减患者可伴不同程度贫血，其原因可能为基础代谢率降低，组织对氧的需求减少，红细胞生成水平低。本组合并贫血 4 例。部分甲减危象患者可出现严重凝血功能障碍。⑥甲减危象患者其他表现包括因蛋白质基质黏多糖在多种组织中积聚引起头发粗糙、皮肤干燥、指甲脆、面部水肿、舌大及喉部水肿等表现。除了有低体温外，部分甲减危象患者伴肾功能不全及低钠血症。甲状腺功能检查提示 FT4 下降，伴 TSH 升高或降低。甲减危象常见于长期未确诊的甲状腺功能减退患者由感染等疾病所诱发。梅奥诊所的一项研究中对295 例甲减危象随访发现 56% 有高胆固醇血症，34%有高甘油三酯和高胆固醇血症，只有 8．5% 血脂正常 。另有文献报道，部分甲减危象患者存在轻度正细胞性贫血，部分甲减危象患者血液检查提 示肌酸激酶骨骼肌亚型、乳酸脱氢酶和胆固醇升高。另外，甲减危象患者动脉血气分析常提示低氧血症和高二氧化碳血症，并且低钠、低氯血症及低血糖亦比较常见。 2. 3 诊断及鉴别诊断 目前，临床上甲减危象无明确诊断标准，常根据病史、临床表现、甲状腺功能检查结果(FT3、FT4 水平降低，TSH 升高或不高)诊断。本组误诊为肺性脑病、肺部感染，心功能不全及脑血管意外等，提示甲减危象需与上述疾病相鉴别。①肺性脑病:本组 2 例误诊为肺性脑病、II 型呼吸衰竭、重症肺炎及心包积液，经抗感染、呼吸机支持治疗后 II 型呼吸衰竭纠正，但患者仍反应迟钝伴心包积液，呼吸无力，脱机困难，此时应完善甲状腺功能检查进一步明确是否存在甲减。甲减危象患者常合并存在肺部感染伴 II 型呼吸衰竭，有意识障碍，经积极治疗肺部感染好转后仍脱机困难时应考虑此病，并要尽早行甲状腺功能检查，早期运用糖皮质激素及甲状腺素治疗后有效可进一步鉴别诊断。②心功能不全:本组 2 例出现心功能不全伴多浆膜腔积液易误诊为充血性心力衰竭。充血性心力衰竭患者经积极利尿、强心、扩血管等治疗后症状会明显缓解。而甲减危象时心肌间质黏液性水肿使心脏扩张、扩大，心肌收缩减弱，每搏输出量减少，心电图呈缺血性改变，但因基础代谢率低，心率不快，经一般治疗效果不佳，而甲状腺素替代治疗有效，据此可鉴别诊断。③脑血管意外:本组 2 例出现癫痫，且出现反应迟钝及四肢麻木无力等类似脑血管疾病表现，误诊为脑血管意外，给予对症治疗效果不佳，予头颅CT 及 MＲI 检查未发现明显异常。随后根据患者病史及体征，发现其存在低代谢及全身水肿等表现，予甲状腺功能检查明确诊断后及时口服甲状腺素钠片后，临床症状明显好转。对此类患者应尽早完善头颅 MＲI 及甲状腺功能检查以进一步明确诊断。 2. 4 治疗及预后 甲减危象的治疗应在怀疑诊断但确诊前尽早开始，治疗措施包括支持性治疗、激素替代治疗及积极控制诱因，其中支持治疗包括气道支持、纠正低血容量、纠正低血压、维持电解质平衡及被动升温。对出现呼吸衰竭的甲减危象患者应及时行机械通气治疗，通常机械通气需要 24 ～48 h，对药物导致的呼吸衰竭患者需要更长时间机械通气，部分患者可能需要几个星期的呼吸机支持治疗。甲状腺素治疗是甲减危象患者主要治疗手段，静脉首次给予甲状腺素负荷剂量 300 ～500 μg，随后每天予50 ～100 μg，一旦患者可以口服随即改成口服甲状腺素。尽管目前缺乏临床随机对照研究单独运用甲状腺素或甲状腺素联合三碘甲状腺原氨酸治疗甲减危象，但部分权威学者建议联合运用三碘甲状腺原氨酸，尤其是在没有心脏病的年轻甲减危象患者中。如果甲减危象患者使用三碘甲状腺原氨酸，通常静脉给予三碘甲状腺原氨酸10 μg，随后8 ～12 h 重复应用 1 次。但目前国内没有静脉使用三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素的报道，口服药物主要有左甲状腺素片和甲状腺片，两者均可作为甲减危象替代治疗。由于甲减危象患者同时存在原发性或继发性肾上腺皮质功能不全，且甲状腺素促进皮质醇的清除导致肾上腺皮质功能不全，故可给予氢化可的松 50 ～100 mg 静脉滴注每8 h 1 次，直到患者病情缓解。短期应用氢化可的松是安全的。甲减危象是甲状腺功能低下最严重状态，给予积极治疗仍有相当高的病死率。甲减危象患者常合并多器官功能不全。高龄、持续低体温和心动过缓的甲减危象患者提示预后较差。早期诊断并积极治疗可降低甲减危象患者病死率。 2. 5 误诊原因分析 ①临床医生对本病认识不足:本文 10 例因临床表现多样且临床医生对此病诊治经验不足，多根据临床表现如呼吸衰竭、休克、心功能不全、肺部感染、多浆膜腔积液进行诊断，部分以癫痫和缓慢型心律失常为首发症状患者初期接诊医生仅给予对症治疗，未对病情进行深入分析，从而不能第一时间考虑到本病，未予甲状腺功能检查，故导致误诊。另外，本病系临床罕见病，又称为黏液性水肿昏迷，其疾病名称易误导接诊医生诊断思维导致误诊。因为多数甲减危象患者存在意识改变，但不是所有甲减危象患者存在昏迷和非凹陷性水肿，且现临床上针对该病没有客观的诊断工具，故易导致误诊。本组 10 例均存在反应迟钝、食欲不振，其中 5 例病情危重，但未完全昏迷。另外，本组 4 例出现胸闷、心悸及全身水肿表现，而非典型凹陷性水肿。②病史询问和查体不仔细:甲减危象患者常急诊入院，大部分有意识障碍，病史多由他人代述，且急诊科医师常问及近期病史，对是否存 在甲状腺病史询问不仔细，加之查体不细致，忽视眉毛稀疏、腋毛及阴毛脱落等情况，满足于症状诊断，故易导致误诊。本组表现为低血糖 3 例，表现为呼吸困难 2 例，接诊医师仅根据临床表现误诊为低血糖及重症肺炎而延误病情。提示详细询问病史和仔细体格检查可获得该病诊断的重要线索，临床遇及类似本文患者时应及时行甲状腺功能检查，以协助诊断，避免误诊。 2. 6 防范误诊措施 甲减危象非特异性临床表现给临床诊断带来困难，故临床医生需提高对该病的认识。临床接诊不明原因嗜睡、记忆力减退、水肿、乏力、体弱、抵抗力差、贫血，部分同时伴有多器官功能不全表现，尤其是年龄＞60 岁、寒冷季节发病的女性患者应考虑到甲状腺功能减退症及甲减危象的可能，并重视病史询问、认真体格检查，及时行甲状腺功能等实验室检查，以尽快明确诊断，避免误漏诊。另外，作为一名临床医师需要不断完善自己的业务水平，除掌握常见病的诊治方法，还需要熟悉罕见病、疑难病的诊治措施，且在疾病诊治过程中要有整体观、全局观。 总之，甲减危象临床表现多样，容易漏误诊，及时诊断和治疗是改善其预后的重要措施。临床接诊寒冷季节发生意识障碍的老年女性时应考虑此病，要及时行甲状腺功能检查及其他相关检查，尽早给予甲状腺素及糖皮质激素替代治疗及支持治疗，以降低病死率。 甲状腺功能减退危象致呼吸心跳骤停抢救成功 1 例 黄石市中心医院郑鲲冯辉斌 中图分类号Ｒ582+． 2 Ｒ654． 1 文献标识码 D 内科急危重症杂志 2013 年第 19 卷第 3 期 患者女，55 岁。因“无明显诱因出现意识障碍2 d，加重伴反复抽搐 1 d”在外院就诊，头颅 CT 未见异常，于 2012 年 3 月 26 日 11 时转我院急诊，血压测不出，呼吸心跳骤停，行心肺复苏术后转入我科。有精神疾病史多年。入科时呼吸心跳再次停止，面色紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径 5 mm，对光反射消失，立即持续胸外按压、气管插管接呼吸机控制呼吸，SIMV + PSV 模式，FIO 2 100%，PS 12 cmH 2 O，PEEP 4 cmH 2 O。大剂量升压药维持血压［(多巴胺10μg/(kg·min) + 多巴酚丁胺 10μg/(kg·min) +去甲肾上腺素维持 15μg/min)，25 min 后心律恢复为室性心律，约 55 min 后，心律恢复为窦性。T35℃，BP 109/77 mmHg，HＲ 74 次/min，SPO 2 100%，Ｒ 31 次/min，未予电除颤。查体:深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径 5mm，对光反射消失，紫绀缓解，体胖头发稀疏，皮肤干燥，皮肤广泛脱屑，全身重度水肿，右脸颊部有青紫，舌体有咬伤，双肺可闻及少许湿啰音，腹部软，稍膨隆。锁骨下静脉置管，测 CVP20．4 cmH 2 O，血气: 呼 酸代 酸 ( pH 7． 1)，乳 酸11．1 mmol/L，钾2．76 mmol/L。血糖5．4 mmol/L，血氨正常。降钙素元(PCT)0． 55 ng/mL，肌酸肌酸同工酶(CKMB) ＞ 80 ng/mL，脑钠肽(BNP)107 pg/mL，肌钙蛋白(TNI)正常。心电图示:①窦性心动过缓 ;②Q-T 间期延长。胸片:心影普大型，心力衰竭、肺水肿、两下肺感染。病程中反复低血糖，予静脉泵入高糖对症处理。血常规:白细胞 14． 7 ×10 9 /L，中性92%，血红蛋白116 g/L，血小板65 ×10 9 /L。血淀粉酶331 U/L，肝功能:白蛋白30． 3 g/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)121 U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)21U/L。入院当天查甲状腺功能:TSH 46．92 uiu/mL ，T 3 1．35 pmol/L，T 4 4． 02 pmol/L。考虑患者甲状腺功能减退(简称甲减)危象，在常规抗感染、醒脑、保护脑细胞、维持内环境等治疗下，予优甲乐治疗，25μg鼻饲，1 次/d，每周复查甲状腺功能。患者病情发展过程:2012 年 3 月 26 日 18:30 患者双侧瞳孔直径3． 0 mm，对光反射消失。3 月 27 日，瞳孔直径2． 0 mm，对光反射灵敏。3 月 28 日，意识稍好转，模糊，四肢水肿好转。3 月 29 日，脱机、拔管。3 月 30日，意识清楚，反应迟钝，表情淡漠。4 月 4 日，反应较强、灵敏。4 月 15 日，神志清楚，反应良好，转出ICU，到内分泌科继续治疗，优甲乐 50μg，口服，1 次/d。4 月 25 日，神志清楚，食欲可，体力恢复，全身水肿消退，步行出院。7 月 21 日电话回访，患者神志清楚，水肿完全消退，生活自理，未再发生精神障碍。 讨 论 该患者曾 2 次出现呼吸心跳骤停，持续胸外按压长达 55 min，最后患者恢复神智，意识清楚出院，这与及时、规范、有效的胸外心脏按压有密切关系。心肺复苏是指患者呼吸心跳停止时采取的一切为了提高生存率的抢救措施．基础生命支持的核心技术是徒手人工循环( 胸外按压)和人工呼吸，保证脑、心等重要器官的血液和氧气供应并及时进行电除颤 恢复正常的心脏节律。《2012 年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》建议将成人、儿童和婴儿(不包括新生儿)的基础生命支持程序从 A-B-C 更改为 C-A-B。优先胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流。研究显示正确的实施胸部按压能使收缩压峰值达到 60 ～80 mmHg，颈动脉的平均动脉压也很少超过40 mmHg。即使这样仍可为脑和其他重要器官提供对生命至关重要的有氧血供。甲减危象(又称黏液性水肿昏迷) 是甲状腺功能减低症未能及时诊治，病情发展导致甲状腺功能低下失代偿的一种严重的临床状态，病情危笃，常威胁患者生命。常发生于老年女性患者。常见诱因为肺炎、败血症、心血管疾病。本症主要表现为神志丧失及低体温，其他还有通气降低、低血压、体液和电解质失衡及周围循环衰竭，有时发生休克等。具体表现:嗜睡、精神活动缓慢、记忆力减退、认知功能紊乱、抑郁甚至精神病、癫痫发作、呼吸抑制、粘液性水肿、皮肤干燥、毛发稀疏、声音嘶哑、舌大、低体温、心动过缓、低血压、低血糖、低氧血症、感染。 该患者根据病史、体检、实验室证据、影像学证据，与甲减危象非常吻合。在家属否认甲减病史的情况下，重点考虑肺部感染引起甲减危象，查甲状腺功能，证实诊断，在常规应用呼吸机、抗感染、维持内环境稳定治疗外，入院当天下午予优甲乐治疗，效果理想。 以四肢无力为首发症状的甲状腺功能减退症 3 例并文献复习 杨团峰，郭淮莲，姜红 北京大学人民医院 山东医药 2015 年第 55 卷第 8 期 病例 1:患者男，44 岁，因四肢乏力伴肌肉僵硬2 个月于 2002 年 8 月 27 日收住院。2 个月前患者无明显诱因出现肢体乏力，双上臂抬举费力，走路时双下肢沉重，上楼困难;伴肌肉僵硬，右上肢为著;夜间睡眠时自觉双上肢麻木，无发热、肌肉萎缩、肌痛、肉跳等。入院查体:甲状腺触诊未及肿大。神经系统查体:双上肢前臂肌肉及双下肢腓肠肌僵硬，四肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射、跟腱反射对称减弱，余神经系统查体未见明显异常。 病例 2:患者男，77 岁，因双下肢无力 2 个月于2013 年 11 月 22 日收住院。2 个月前患者无明显诱因出现双下肢无力，上楼困难，偶有肌肉酸痛，遇冷时明显加重，无肢体麻木、跌倒。急诊化验提示谷丙转氨酶 (ALT)、AST、CK、肌酸激酶同工酶 ( CK-MB)、肌红蛋白(MYO)升高，疑诊“横纹肌溶解症、心肌缺血”，予保肝、碱化尿液、利尿等治疗后肢体无力略有缓解。近半年来怕冷，体质量增加约 10kg。入院查体:甲状腺触诊未及肿大。神经系统查体:言语稍慢，四肢肌肉僵硬，肌力Ⅴ级，双下肢音叉振动觉减退，余神经系统查体未见明显异常。 病例 3:患者女，40 岁，因四肢乏力 3 个月余于2014 年 5 月 27 日就诊于门诊。3 个月前患者无明显诱因出现四肢乏力，表现为肢体近端无力，双上臂抬举、上楼困难，双手持物力量可，伴怕冷、肌肉僵硬，偶有肌痛，自觉肢体无力逐渐加重，体质量增加约 5 kg。查体:黏液水肿面容，四肢皮肤粗糙，甲状腺触诊未及肿大，听诊未闻及血管杂音。心、肺、腹查体未见明显异常。神经系统查体:双上肢前臂肌肉及双下肢腓肠肌僵硬，四肢肌力Ⅴ级，余神经系统查体未见明显异常。 讨论 甲减是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。典型的甲减诊断并不困难，但临床上部分甲减患者伴不同程度的肌肉受累症状，因肌肉无力就诊于神经内科，因缺乏特异性临床表现容易被误诊。文献报道，甲减相关性肌病有 5 种临床形式，本研究 3 例患者存在四肢近端无力，血清 CK 显著升高，符合多发性肌炎样综合征特点。 近端肌无力是甲减性肌病的主要肌肉表现，甲状腺激素缺乏导致糖原分解障碍及线粒体结构功能异常，骨骼肌无法进行糖原无氧酵解，引发无力症状。尽管有肌无力症状，但查体肌力未见明显下降，考虑可能是由于肌肉耐力下降导致的无力。另外，本研究中的 3 例患者还伴肌肉僵硬、肌强直，但甲减性肌病的肌强直为假性肌强直，肌电图检查未见肌强直电位，其产生机制主要与骨骼肌收缩和舒张延迟有关。文献报道，甲减所致的多发性肌炎样综合征中，约有 50%的患者肌电图检查可见肌源性损害，肌肉病理多表现为 Ⅰ型肌纤维肥大、Ⅱ型肌纤维萎缩。本文病例 1、2 的肌电图均未见肌源性损害，但是病例 1 的肌肉病理表现以肌纤维肥大为主。分析原因，可能由于本研究的 3 例患者病程均相对较短，就诊较及时，因此肌肉受累较之前文献所报道的患者轻。甲减性肌病患者可有甲减的其他临床症状，如怕冷、纳差、反应迟钝、皮肤粗糙、言语迟缓、体质量增加等，多发性肌炎患者可有肌炎特异性抗体及典型的肌电图改变，有助于二者鉴别。发生甲减时，血清 CK、LDH、AST、ALT 等血清酶均可升高，其中以 CK 升高为主，可达 100 倍以上。CK 升高考虑与以下因素有关:①黏多糖及黏蛋白在全身肌肉组织沉积，导致肌纤维间质水肿，肌纤维肿胀变性甚至断裂坏死，肌酶自细胞逸出;②T3参与 CK 的清除，甲减时 CK 清除减少;③发生甲减时，ATP 缺乏、低体温均可导致肌肉释放 CK 增加。另外，甲减还可合并肾功能损害，病例 2、3 出现了 Cr 升高，目前多认为是由于甲减引起的血流动力学异常所致。文献报道，1/3～2/3 的甲减患者伴不同程度的贫血，一般多为轻中度贫血，重度贫血少见，而贫血可进一步加重患者的肌病症状。病例 2、3 的血常规均提示贫血，病例 2 为大细胞性贫血，病例 3 为正细胞性贫血，均为轻度。有研究认为，甲减患者出现贫血的原因可能是甲减时胃酸分泌减少，导致铁、维生素 B 12 吸收障碍;另外，甲减患者基础代谢率降低，组织对氧的需求减少，促红细胞生成素处于较低水平，而影响红细胞生成及血红蛋白水平。本研究病例 3 伴高脂血症，与甲减引起 TG、LDL-C 升高有关。研究显示，补充甲状腺激素后，血清 TG、LDL-C 水平明显下降 。甲减是内分泌科常见疾病，可以以肌无力为主要症状或首发症状。在临床工作中，应加强常见症状的临床思辨，对于表现为肌无力、肌酶显著升高的患者须注意有无甲减的系统表现，并常规筛查甲状腺功能，以免造成误诊和漏诊。 黏液性水肿昏迷 - 甲状腺功能减退危象 1 例 严兴茂 遵义市中医院内分泌及肾脏内科 [中图分类号] R581.2 + 2 [文献标识码] A 中国现代医生2010 年 9 月第 48 卷第 25 期 病例资料 患者，男，78 岁，因“浮肿心累 5 年，加重半月”入院。既往有30 余年 2 型糖尿病史，20 余年原发性高血压史。5 年前因全身浮肿、心累气促明确诊断为糖尿病肾病、冠心病，目前予以胰岛素降糖及正规降血压治疗。半月前受凉后全身水肿加重，尿量减少，活动少，多卧床。入院症见：全身重度浮肿、嗜睡、呼吸缓慢，尿量＜500mL/d。查体：体温 36.5℃，脉搏 46 次 /min，呼吸 16 次/min，血压 155/85mmHg，中度贫血貌，全身重度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音粗糙，可闻及哮鸣音及湿啰音，心率 46 次 /min，全身多处褥疮，直径 1～5cm 不等。即刻查血常规示：红细胞2.43×10 12 /L，血红蛋白 77g/L，白细胞及中性粒细胞正常。肾功能：尿素氮17.69mmol/L，肌酐 364.7μmol/L，二氧化碳 18.0mmol/L。 心肌酶谱：肌钙蛋白 0.16μg/L，肌酸激酶同工酶 12.86μg/L，肌红蛋白 202μg/L。血清电解质无明显异常。随机血糖 5mmol/L。心电图提示：ST段改变、心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞。胸片：双下肺感染。考虑： （1）浮肿原因：①糖尿病肾病、慢性肾衰竭失代偿期；②冠状动脉粥样硬化性心脏病、全心衰竭；（2）肺部感染；（3）褥疮并感染；（4）2 型糖尿病； （5）原发性高血压。积极予以抗感染、吸氧及对症支持治疗。入院约 5h 后患者呼吸减慢至 12 次/min，心率 45 次 /min，血气暂无明显异常，遂对症予以提升心率、兴奋呼吸等处理后心率及呼吸均升至正常。其后予以颈静脉插管行连续性肾脏替代治疗（CRRT）消肿。患者次日开始反复多次出现低血糖，最低2.7mmol/L，遂停用降糖治疗，并多次静脉予以高渗葡萄糖纠正。患者多次出现血压下降至 90/60mmHg以下，多次予以升压及对症处理。患者全身水肿减轻，仍然嗜睡，表情淡漠，反应迟钝。上级医生（教授）查房后考虑不能除外黏液性水肿昏迷，遂急查甲状腺功能，回示：血清促甲状腺素 100μIU/mL（正常值 0.350～5.000μIU/mL），血清游离 T3 为 0.8pmol/L（正常值2.1～6.3pmol/L），血清游离 T4 为 4.5pmol/L （正常值 9.5～24.5pmol/L）。鉴此，综合病情（精神异常如嗜睡、相对低体温、低血糖、诱因如感染及甲状腺功能等）考虑黏液性水肿昏迷。遂予以左旋甲状腺素替代治疗。但因为院内无静脉用左旋甲状腺素，仅予片剂口服 25μg，每日 1 次，渐增加至 50μg，每日 2 次。观察两日患者好转不明显，遂转上级医院进一步处理。一周后随访患者在上级医院亦诊断为黏液性水肿昏迷，经静滴左旋甲状腺素及对症支持处理后病情明显缓解，意识清楚，呼吸、血压、心率及血糖正常，1 个月后随访患者已经常规出院。 2 讨论 甲状腺功能减退危象（又称黏液性水肿昏迷）是甲状腺功能低下失代偿的一种严重的临床状态，病情危笃，常威胁患者生命。本病病史隐匿，临床表现复杂，易误诊误治。本病多发生于老年患者，初始阶段往往伴有不同程度的诱发疾病与诱发因素，若不能及时诊断与治疗，进一步可使心血管及神经系统发生致命性的功能衰竭而危及患者生命。其病因主要有各种导致甲状腺功能低下的因素，发病与机体耗氧与体热下降，心血管循环系统、交感神经系统、呼吸系统、肾脏功能、代谢系统及骨髓与血液系统相关。临床表现特点有：⑴精神异常（必备条件之一），如定向力障碍、嗜睡、意识模糊、昏迷，甚至明显的精神病；（2）体温调节障碍（第 2 个基本特征），可呈绝对低体温，或相对低体温（如严重感染时）；（3）诱发疾病与诱发因素（第 3 个主要特点），常见有感染、外伤、中风及低血糖等；（4）其他如甲减面容、水肿等。辅助检查有甲状腺激素水平明显降低、贫血、低血糖、磷酸肌酸激酶升高、心电图示心动过缓等。治疗上，一旦诊断明确即应当立即救治，如针对感染予抗生素治疗、辅助性支持治疗及甲状腺激素替代治疗。甲状腺激素替代治疗以逆转甲状腺功能低下状态，以适应其感染或其他原因的应激状况，一般推荐予以左旋甲状腺素静注，目标是在 24～48h 内稳定病情。 该患具备水肿、嗜睡、低体温、感染诱因、低血糖等黏液性水肿昏迷表现，但由于临床低年资医师对黏液性水肿昏迷见得太少，患者既往无甲状腺功能低下病史，现伴发有心功能衰竭、糖尿病及肾病等，对水肿、低血糖等症状的判断出现了偏差，故延误了该患黏液性水肿昏迷的诊断，故提供该病例与临床医师共同学习。 甲状腺功能减退危象一例 董智慧 内蒙古包钢医院内分泌科 分类号： R 581.2 文献标识码： B 中图疾病监测与控制杂志 2017 年 7 月第 11 卷第 7 期 1 病例 患者，女，65 岁，主因“浮肿、气短、脱发20 天，加重 2 天”入院。2014 年开始出现乏力、思睡、声音嘶哑，未在意。2015年 9 月体检时发现甲状腺结节，具体不详。2015 年 11 月 9 日因胆囊结石于外院行腹腔镜胆囊切除术，术后逐渐出现浮肿、气短、脱发、嗜睡、纳差、便秘，11 月 24 日查甲功 FT3 0pg/ml（2.3～4.2）、FT4 2.06pmol/L（11.5～22.7）、TSH90.53mIU/L（0.35～5.5）、TGA＞500KIU/L（0～115）、TPO＞1 300IU/mL（0～34），甲状腺彩超提示弥漫性病变、左叶囊肿，予优甲乐25ugqd 口服，一周后加量至 50ug qd。2015 年 12月 1 日因病情加重伴咳嗽 2 天就诊我院老年科，以“甲减”收入院。查体：T360 C、P64 次/min、R12次/min、BP110/70mmHg，嗜睡，神志淡漠，全身浮肿，双肺可闻及湿性啰音，心率 64 次/min，心音低钝。指尖血糖 1.2mmol/L，血常规 WBC7.44×109 /L、中性粒细胞百分比 91.31％、Hb96g/L、PLT71×109 /L，血生化 K6.49mmol/L（3.5～5.5）、Na126.8mmol/L（136～145）、Cl 96.8mmol/L（98～108）、UREA49.92mmol/L（1.7～8.3）、Cr1485.9 umol/L（44～97）、TP58.6g/L（60～80）、ALB34.4g/L（35～55），ALT、胆红素正常，甲功 FT3 1.37pmol/l（3.1～6.8）、FT4 3.08 pmol/L（12～22）、TSH67.37IU/L（0.27～4.2）、TGA 1462ng/ml（0～115）、TPO452.5ng/ml（0～34）、TRAb0.95IU/L（0～1.75），血气分析 PH7.185、PCO 2 14.9mmHg、PO 2 136.4mmHg、BE-20.2mmol/L，彩超提示双肾积水、心包积液（少量）。予优甲乐 50ug qd po、抗炎、吸氧、50％葡萄糖注射液静推、营养支持、纠正酸中毒等治疗。当天 下 午 复 查 GLU6.9mmol/L 、 K5.21mmol/L 、Na128.8mmol/L、Cl 99.9mmol/L、UREA45.83mmol/L、Cr 1333.4umol/L，转肾内科，继续上述治疗。12月 2 日患者仍嗜睡，神志淡漠，发热，T37.9℃，有痰，无力咳出，气短，腹胀、不排便，予胃肠减压。血生 化 K4.06mmol/L 、 Na133.7mmol/L 、 Cl103.3mmol/L、UREA34.69mmol/L、Cr799.6umol/L，予补液、甲泼尼松龙琥珀酸钠 40mg ivgtt。12 月 3日 患 者 呈浅 昏 迷 状 态， 复 查 K4.1mmol/L 、Na142.1mmol/L、Cl 110mmol/L、UREA 16.43 mmol/LCr 230.7umol/L，查皮质醇节律 8AM24.7ug/dL（6.2～19.4）、5PM22.57ug/dL（2.3～12.3）、12NM21.42ug/dL（1.2～6.2），转 MICU。予有创呼吸机辅助通气、气管插管，加强抗炎、化痰、营养支持等治疗。夜间血压降至 60/40mmHg，予 706 代血浆 500ml 静点后血压升至120/78mmHg。12 月 4日血压再次下降,73/36mmHg，予 706 代血浆 250ml静点后血压仍低，予多巴胺静点，血压升至130/78mmHg。我科会诊考虑甲减危象，予琥珀酸氢化可的松 100mg 静点 qd、优甲乐 50ug q4h。12 月5 日复查 UREA8.96 mmol/L、Cr 103.1umol/L，患者意识状态略有好转。12 月 6 日患者神志转清，浮肿略有减轻，心率 60～90 次/min。12 月 7 日琥珀酸氢化可的松减量至 50mg 静点 qd，甲功 FT31.64pmol/l、FT4 12.31pmol/L、TSH19.09 IU/L。12 月 8 日优甲乐减量至 50ug q6h，肺 CT 回报双肺散在片状渗出影，考虑存在肺炎及心衰，予心脉隆纠正心衰。12 月 10 日拔除气管插管，间断予无创呼吸机辅助通气，甲功 FT3 2.24 pmol/l、FT4 16.64pmol/L、TSH14.43IU/L，12 月 11 日优甲乐减量至100ug qd，停用琥珀酸氢化可的松。12 月 12～13日患者精神状态好转，浮肿明显减轻，血压平稳，心率72～88 次/min。12 月 14 日甲功 FT33.1pmol/l、FT4 17.76pmol/L、TSH26.7IU/L，转回老年科。12 月 15 日开始排黑色糊状便，便潜血2+，血压平稳，禁食水，予止血、抑酸、补液等治疗。12月 17 日患者出现大汗，四肢湿冷，血压60/40mmHg，心率 35 次/min，心电图提示急性心梗，予扩容、升压等治疗，转CCU。经稳定细胞膜电位、营养心肌、抗心肌重构、利尿等治疗，病情渐平稳。12 月 21 日甲功 FT3 3.07pmol/l、FT4 12.32pmol/L、TSH13.89IU/L。12 月 31 日甲功 FT3 3.21pmol/l、FT4 13.32pmol/L、 TSH12.76IU/L ， 血生 化GLU6.87mmol/L、K、Na、Cl 、UREA、Cr 均正常,优甲乐加量至 112.5ug qd。2016 年 1 月 5 日病情平稳出院。 2 讨论 本例老年女性，2014 年即出现甲减症状，未在意，2015 年体检时甲状腺彩超提示异常，仍未引起重视。此次入院前外科手术时未查甲功，术后逐渐出现意识障碍、低血糖、低钠血症、肾功能不全、呼吸衰竭、酸中毒、低血压等，实验室检查 FT3、FT4 极低，TSH 显著升高，故考虑手术及使用麻醉剂诱发甲减危象。甲减危象约占所有甲减病例的0.1％，已知诱因包括寒冷、感染、充血性心力衰竭、脑血管意外及使用镇静剂和麻醉剂。 甲减危象的救治原则如下：（1）甲状腺激素替代治疗，逆转甲状腺功能低下状态，以适应其感染或其他原因的应激状况。一般推荐予以左旋甲状腺素静注，目标是在 24～48h 内稳定病情。如无静脉制剂，可鼻饲片剂；（2）补充糖皮质激素。糖皮质激素对粘液性水肿昏迷虽无直接治疗作用，但在使用甲状腺激素以后，机体对糖皮质激素需求增加，且严重甲状腺功能减退时肾上腺皮质对应激反应不敏感，因此所有患者不论肾上腺皮质功能是否正常，均应同时补充肾上腺皮质激素，尤其伴有休克、低血糖和低血钠时，糖皮质激素的应用更为必要；（3）祛除感染等诱因；（4）积极抗休克，予扩容、升压等治疗；（5）纠正呼吸衰竭；（6）改善肾功能；（7）纠正电解质紊乱。甲减时可出现低钠血症，可能的机制有：① 肾血流量降低，肾小球基底膜增厚，水利尿试验差。由于肾脏排水功能受损,导致组织水潴留,Na+交换增加。②因长期甲状腺素不足，会诱导抗利尿激素失比例性分泌过多；③ 甲状腺素水平严重低下可使全身细胞 Na+-K+ATP 酶泵功能下调，出现顽固性低钠血症；④ 进食少，钠盐摄入不足，加重低钠血症。甲减危象易漏诊、误诊，其主要原因是临床医师对此病经验不足，询问病史及体格检查不详细。本例患者入院前虽已明确诊断甲减，但入院后并未及时按甲减危象处置，可能与非内分泌科医师对甲减所致以上病理生理变化及其严重后果认识不足有关。 甲状腺机能减退症并心包积液 13 例临床分析 施占立，高明俐 吉林省四平市中心人民医院综合外科 中图分类号:Ｒ 581． 2;Ｒ 542． 1+ 2 文献标识码:B中国地方病防治杂志 2015年 12 月第 30 卷第 6 期 讨 论 3． 1 甲减分类按发生部位可分为甲状腺性、下丘脑性、垂体性及周围性甲减等，以甲状腺疾病引起者多见。据报道甲状腺次全切除后引起的甲减，其发生率国外为 4% ～29． 7%，北京协和医院术后随诊 5 年时为 8． 7% ［2］ ;放射性碘治疗后引起的甲减，国外报道在 治疗后甲减发生每年递增，治后随诊 5 年为 18%，20年为 42%，国内也有类似报道。本组甲状腺部分切除术后为 7． 7%，与文献报道一致，病因以桥本甲状腺炎引起者居多，占 9 例(69． 2%)，其次为原因未明的甲减 3 例(23． 1%)，原因未明之甲减患者，推测其中一部分可能与以往患过亚临床甲状腺炎有关。3． 2 甲减合并心包积液与性别的关系男 4 例(30． 8%)，女 9 例(69． 2%)，男女之比为 1∶ 2． 25，以女性居多，平均年龄 45 岁左右。3． 3 甲减心血管表现及心包积液发病机理 由于甲状腺素分泌不足，人体各器官均可受累，心脏受累更为常见，文献报道甲减的患者约 70% ～80% 有心血管系统的临床表现 ，表现为心脏扩大，心音低钝，心动过缓，心电图低电压，ST － T 波改变等。本组胸闷、气短等症 6 例(46． 2%)，心动过缓 10 例(76． 9%)，高血压3 例(23． 1%)。典型变化为超声心动图提示 13 例均合并心包积液。其发病机理，目前认为系心包积液中含有高浓度的蛋白质，使毛细血管渗透性增加，局部粘多糖堆积，血浆蛋白大量涌至心包腔所致。缓慢形成的大量心包积液所引起的血液动力学改变并不多见。奇脉及心包填塞不常见，因为心包积液是缓慢产生的，罕见的心包填塞可致心衰，可通过临床表现、ECG 及 B超确诊，甲状腺激素替代治疗后，心包积液可在 2 ～12个月内吸收。本组无心包填塞症病例。 3．4 甲状腺激素替代治疗 甲减性心包积液病人必须应用甲状腺激素替代治疗。替代治疗的甲状腺激素既可直接刺激心肌的腺苷环化酶激起类似儿茶酚胺的作用，又可间接加强心肌对儿茶酚胺的敏感性，对于长期已适应心脏低输出量的病人，由于代谢、耗氧量和心输出量的突然增加，有引起心律失常、心绞痛、心肌梗塞或左室衰竭的危险。因此治疗应从小量开始，每天 10 ～20mg，年轻、病程短者可短期内足量替代，而老年人有心脏病者应缓慢递增，每隔 1 ～ 2 周逐渐增加10mg，同时检测 ECG 及有无冠状动脉缺血表现，个别病人始终无法足量替代。替代治疗为终身的，定期监测 TSH、T 4 水平以调整剂量，应激时短期增加剂量30% ～40%，同时还应注意有无肾上腺皮质功能的不足，亦应补充。少数病人可能停药。甲状腺片的剂量宜根据病情，视激素缺乏及个人耐受程度而定，酌情递增至基础代谢率达正常低值或 T 3 、T 4 值在正常下限值，TSH 在正常上限值时用维持剂量，维持量因人而异约 60～120mg/d。 甲减性心包积液用甲状腺激素治疗后，可使代谢增强，心肌的肌张力增强，间质水肿及心包渗出减少。中少量积液不必常规行心包穿刺抽液治疗。本组病例在甲状腺片替代治疗过程中，未发生心衰、心绞痛、心肌梗塞、心包填塞等现象，亦未需心包穿刺抽液。全部病例治疗 3 ～9 个月后，症状改善，心包积液吸收。 黏液性水肿昏迷致吸入性肺炎、呼吸衰竭抢救成功一例报道 董瑶瑶黄云帆张志坚 巴南区人民医院重症医学科 基金项目:重庆市医学会临床科研项目 巴南区科学技术项目 甲状腺功能减退危象(又称黏液性水肿昏迷)是甲状腺功能低下失代偿的一种严重的临床状态，病情危笃，常威胁患者生命。临床上常表现为多器官功能不全。现报道甲状腺功能减退危象导致的吸入性肺炎、严重呼吸衰竭抢救成功 1 例。临床资料 患者男性，38 岁。因“右足红肿疼痛 20+d，加重 1 d”于 2015 年 5 月 22 日到我院就诊。10 年前患“甲亢”，服药治疗后病情好转(具体情况不详)，但近 5 年未监测甲状腺功能。有痛风病史2 年，平常出现足部红肿疼痛，按痛风治疗后能缓解。门诊小便常规: 蛋白 ; 肾功能: 肌酐132 μmol/L，尿酸 701 μmol/L;腹部 B 超:肝大、脂肪肝。双下肢血管彩超正常。以“痛风、痛风性肾病?、脂肪肝”入院治疗。入院查体:体温 36. 9 ℃，脉搏 82 次/min，呼吸20 次/min，血 压 112/70 mm Hg (1 mm Hg =0. 133 kPa)，肥胖体型，急性病容，神志清楚，心肺无异常，右足背肿胀明显，右足远端压痛，皮温正常。入院诊断考虑:痛风、痛风性肾病。给予活血化瘀及消炎止痛等治疗并完善辅助检查。入院后第 2 d 患者出现嗜睡，懒言少语。辅助检查:甲状腺功能:总三碘甲状腺原氨酸(TT3) 0. 70nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2. 14pmol/L，四碘甲状腺原氨酸(TT4)7. 14nmol/L，游离甲状腺素(FT4) 1. 95pmol/L，促甲状腺激素(TSH)52. 910 μIU/mL。血气分析(吸氧 3 L/min)氧分压 35. 8 mm Hg，二氧化碳分压 84. 5 mm Hg。胸部正侧位片:双肺纹理增粗模糊。心脏彩超:提示少量心包积液。 入院后予以无创呼吸机辅助呼吸，优甲乐25 μg口服 qd。入院第 4 d，患者无创通气情况下，出现意识加深呈中度昏迷，口唇发绀，口腔分泌物多，喉部可闻及大量痰鸣音，双肺可闻及湿性啰音，急查动脉血气分 析 ( 吸氧 浓 度 35%): pH 6.767，PaCO 2195. 1 mm Hg，PaO 2 18. 1 mm Hg，SaO 2 % 17. 5%，乳酸 3. 81 mmol/L，紧急行气管插管有创通气［IPPV模式: f 18 次/min，Vt 420 mL，PEEP 8 cm H 2O(1 cm H 2 O =0. 098 kPa)，FiO 2 100%］转入 ICU。转入时查体:体温 36． 2 ℃，脉搏 78 次/min，血压90/55 mm Hg，指氧饱和度68%。浅昏迷，肥胖体型，口唇发绀，颜面浮肿。球结膜水肿。双侧瞳孔等大等圆，直径 0. 25 cm，对光反射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺未及。双肺呼吸音降低，下肺可闻及湿罗音。心率 78 次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，叩诊呈鼓音，双下肢非凹陷性水肿，双侧病理征未引出，气道内吸出少许胃内容物。诊断考虑:甲状腺功能减退症伴黏液性水肿昏 迷、吸入性肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征(AＲDS)重度。转入 ICU 后予以左甲状腺素钠片胃管注入，氢化可的松静滴，哌拉西林舒巴坦抗感染等治疗。同时行纤支镜肺泡灌洗，肺复张，俯卧位通气等措施;监测血气、甲状腺功能、肝肾功能、血常规，调整治疗方案。经过积极抢救治疗，患者意识逐渐好转，呼吸性酸中毒纠正，逐渐出现不耐受气管插 管，予以舒芬太尼 + 右美托咪定镇痛镇静，Ｒamsay评分维持于3～4 分。入 ICU 后第 3 d，胸部 CT 提示:双肺大片状影，心影饱满。肺动脉血管成像未见明显异常。第 5 d 拔出气管插管序贯为无创呼吸机辅助通气，第 7 d改为鼻导管吸氧 3 L/min，指氧饱和度波动于 93% ～99%，转出 ICU 后继续予以抗感染、补充甲状腺素(表 1)等治疗。复查胸部CT，双肺野尚清，各大气道通畅，双侧少量胸腔积液。提示肺部感染好转。住院 21 d 好转出院。 讨论 黏液性水肿昏迷常在长期慢性甲状腺功能减退基础上发生的，诱因常为严重的全身性疾病、 甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等。本病一般有甲状腺功能减退的一些临床征状和体征:意识改变时常伴低体温低血压、心动过缓、呼吸减慢等代谢低下表现。本病例中患者既往有“甲状腺功能亢进”病史，治疗后未监测甲状腺功能变化，此次意识障碍排除了脑血管意外、低血糖昏迷等可能，临床表现有懒言少语，意识改变，双下肢非凹陷性浮肿，伴有呼吸系统表现，呼吸浅慢，低通气状态，氧分压低，二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒，实验室检查提示 T3、T4 下降，TSH 升高，符合甲状腺功能减退危象相应表现，故考虑由痛风诱发甲减危象。当该患者因甲减危象出现意识障碍、呼吸衰竭，且在使用无创通气的情况下，出现误吸，导致吸入性肺炎，呼吸衰竭，危及生命。在甲减危象的治疗中，甲状腺素片同样可以取得较好的效果，但替代剂量应该个体化。同时应注重补充糖皮质激素及纠正呼吸衰竭、代谢紊乱。糖皮质激素的补充极其重要，因甲减患者存在潜在的肾上腺皮质功能储备不足，单纯补充甲状腺素会因基础代谢恢复加重糖皮质激素的缺乏，可导致肾上腺危象。本例患者在给予左甲状腺素钠片同时给予氢化可的松等糖皮质激素，并予以气管插管，在有创机械通气情况下，行纤支镜肺泡灌洗、肺复张、俯卧位通气等治疗，积极控制肺部感染，纠正呼吸衰竭，患者在神志好转，肺部感染控制后成功脱机拔管，甲状腺轴的功能平衡需时较长，如果等待甲状腺激素替代发挥作用，势必使患者失去抢救时机，死于呼吸循环衰竭。因此抢救甲减所致呼吸衰竭时呼吸机及正压通气的使用是关键，为病情逆转及后续治疗赢得时间，是治疗成功的关键。而对于使用无创通气的患者一旦出现意识障碍，气道分泌物多，自主咳痰能力差或血气分析提示氧合指数改善不明显时，不适宜继续无创通气，需及时行气管插管改为有创通气。由于黏液性水肿昏迷缺乏特异性的临床表现，临床上常常出现漏诊、误诊。过去黏液性水肿昏迷的病死率高达 60% ～70%，随着对该病认识的加深和医疗技术的提高，抢救成功率有所提高，但是仍有20% ～25% 的病死率。故临床上遇到以乏力、昏迷、呼吸功能衰竭者要排除甲减危象可能。治疗上及时补充甲状腺素与糖皮质激素，祛除感染等诱因，积极抗休克，纠正呼吸衰竭、内环境紊乱，加强支持治疗是抢救成功的关键。 温阳利水法在甲状腺功能减退危象中的运用 唐彬 云南省中医医院 中图分类号：Ｒ５８１．２文献标识码：Ｂ 云南中医中药杂志 ２０１２年第３３卷第７期 甲状腺功能减退症，是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态。即甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。甲状腺功能减退危象又称黏液性水肿昏迷，简称甲减危象。寒冷及感染是最常见的诱因，也可出现于自然发生和医源性因素，如创伤、手术、麻醉、镇静药的使用等。是甲减未能及时诊治或自行停用激素替代治疗而发展至晚期的严重并发症，除甲减的临床表现 外，还 有 低体 温、昏 迷，甚 至休 克，病 死 率高 达２０％ 。昏迷前常有嗜睡病史，昏迷时四肢松弛，反射消失，体温很低（可在３３℃ 以下），呼吸浅慢，心动过缓，心音微弱，血压降低，休克，并可伴发心、肾衰竭，常威胁生命。据甲减临床表现：形寒肢冷、嗜睡、神疲乏力、表情淡漠、面色苍白、毛发稀疏干黄、食欲减退、体重增加、反应迟钝、思想不集中、偶有精神失常（如抑郁、痴呆等）、记忆力差、少言寡语、眼脸浮肿、四肢水肿、皮肤干燥、腹胀、便秘、心慌、气短、偶有心前区疼痛或压迫感、轻度贫血、心律缓慢或失常、心包积液、黏液性水肿等，可归属于中医学“虚劳”、“水肿”、“五迟”等范畴。 温阳利水法是用具有温补阳气、渗湿利水作用的方药治疗阳气不足、水湿内停所致病证的治法。属于中医治疗八法中温法的范畴，《素问·至真要大论》：“寒者热之”，“劳者温之”。通过祛除寒邪、温补阳气、温通经络的作用，使心、脾、肾之温运、气化等功能恢复正常，水液的循行输布行其常道。适用于外寒入里，深入脏腑经络，或阳气不足，寒从内生的里寒证。症见精神不振，形寒肢冷，口淡不渴，喜热饮，小便清长，舌质淡苔白，脉迟；或腹部冷痛，呕吐，腹泻，或水肿，小便不利，或手足厥逆，脉微细欲绝，或肢体冷痛等。 甲减危象的病因多由于先天禀赋不足，或后天摄养失调，以致脾肾俱虚；或因手术、药物等损伤元阳，而致脾肾阳气亏损发病。先天不足，元阳素弱，肾精衰少，肾为先天之本，且为 真阳所居。真阳虚微以致形寒神疲，可见命门火衰之象。肾阳不足，心阳亦鼓动无力，心阳虚衰，则见脉沉迟或缓，而全身温煦功能更差，故形寒肢冷、体温下降，甚至津血运化失常，聚而成湿、成饮、成痰而见肌肤浮肿。肾精不足，阳虚之象是“无阴则阳无以生”的表现，是阴病及阳导致。或后天失调，脾虚失健，纳运失常，则纳差、便秘；化源不足，气血两亏，则贫血，面色无华，神疲乏力。肾精失充，脑髓失养，元神失主，则神情淡漠，智力减退；脾肾阳虚，水邪潴留，泛滥肌肤，则浮肿，上凌心肺，则心悸气促，甚致心肾阳衰，危及生机。因此肾虚是其主要病理，其中肾精不足是其根本因，肾阳不足则是关键，病变又常涉及心脾两个脏器，导致脾肾阳虚和心肾阳虚。笔者运用温阳利水法配合西药治疗甲减危象，取得了满意疗效。 现举例如下。 典型病例 杨某，女， ８６岁。因反复心悸，喘促，全身水肿６年余，再发加重２０ 天。于 ２００９ 年７月１５日收住本院ＩＣＵ 。入院症见：喘促，动则加剧，乏力明显。时有谵语，咳嗽，咯少量白色粘痰。胸闷，心悸，头晕，畏寒，声音粗哑。既往有“高血压”、“甲状腺功能减退症”病史。查体：Ｔ ３６．５℃ ， Ｐ ３２ 次／ ｍｉｎ， Ｒ２４ 次／ ｍｉｎ， ＢＰ １４８ ／ ５２ｍｍＨｇ。一般情况差，体型肥胖，定向力障碍，表情呆滞，嗜睡，唇厚，面色蜡黄，双眼睑浮肿，口唇紫绀。双肺可闻及湿性啰音。心尖搏动位于第 ５肋间左锁骨中线外 １ｃｍ 处。心率 ３２次／ ｍｉｎ ，节律不齐，心音低顿，Ａ２＞Ｐ２ ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆。双膝关节以下重度凹陷性水肿。舌质淡暗，少津少苔，舌底脉络迂曲，脉沉迟结代。心电图提示：（１ ）窦性停搏（最长 Ｒ－Ｒ 间期２．４ｓ ）； （ ２ ）偶见窦性下传伴 Ｐ－Ｒ延长；（ ３ ）频发交界性逸搏，构成逸搏心律， Ｐ－Ｒ间期 １４ｓ ；（４ ）完全性右束支传导阻滞。甲状腺功能 测 定： ＴＳＨ ＞１００．０ｕＩＵ／ ｍＬ ， Ｔ４８．８４ｎｍｏｌ／ Ｌ ， ＦＴ４１．２９ｐｍｏｌ ／ Ｌ ，Ｔ ３ ＜０．３００ｎｍｏｌ ／Ｌ ， ＦＴ ３ ０．４２６ｐｍｏｌ／ Ｌ 。中医诊断：水 肿（心脾肾阳衰，水湿痰瘀互结）。西医诊断：（１ ）甲状腺功能减退危象，甲减性心脏病；（ ２）严重缓慢性心律失常（窦性停搏、交界性逸搏心律）；（ ３ ）高血压病３ 级，极高危组，高血压性心脏病，全心增大，心功能 ４级，全心衰 Ⅲ° ；（ ４）老年性肺炎。 处治：严密监护生命体征；治以回阳救阴，活血化瘀通络。首先静脉注射参附注射液 １００ｍＬ，继以 １００ｍＬ ／日静滴，并予参麦注射液１００ｍＬ ／日静滴，丹参注射液 ２０ｍＬ 加入５％ＧＳ液 １００ｍＬ 静滴， １次／日；紧急安置临时心脏起搏器，将起搏心率调至 ５５～６０ 次／ ｍｉｎ。 ７ 月 １６～７ 月２２ 日加强温阳利水， 予四逆汤合五苓散化裁，每日 １ 剂，分３ 次口服， １５０ｍＬ ／次，药用：黑附片６０ｇ（开水先煎４ｈ ），干姜６ｇ ，茯苓３０ｇ，炒白术１５ｇ，炙麻黄 ６ｇ ，细辛 ６ｇ（后下），桂枝 １２ｇ，赤芍 １２ｇ ，泽泻３０ｇ，猪苓３０ｇ ，车前子３０ｇ （包煎），生薏苡仁３０ｇ ，红花６ｇ ，泽兰１５ｇ ，益母草 １５ｇ ，大枣３０ｇ ，炙甘草 １５ｇ 。同时处理原发病，（１ ）治疗甲减危象，予左甲状腺素片口服；（ ２ ）治疗高血压、心衰、防治动脉粥样硬化：予缬沙坦胶囊、呋塞米、螺内酯口服，减轻心脏负荷，阻止心脏重构；（３ ）抗血小板聚集予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷口服；抗凝予低分子肝素钙静滴；降脂稳斑予阿托伐他汀钙片口服。控制感染予亚胺培南／ 西司他丁钠、头孢哌酮舒巴坦钠等治疗。经上述救治，患者病情逐日好转，生命体征平稳。 ７月 ２１日起患者持续自主窦性心律，于７月２３日撤除心脏起搏器。７ 月２８ 日肺炎和心衰已控制。 ７ 月２９ 日心电图：（ １ ）窦性心动过缓，ＨＲ ５６ 次／ ｍｉｎ ；（２） Ⅰ° 房室传导阻滞； ８月 ４ 日甲状腺功 能： ＴＳＨ＞１００．０ｕＩＵ ／ ｍＬ ，Ｔ４ ３２．８６ｎｍｏｌ ／ Ｌ， ＦＴ ４ ５．１５ｐｍｏｌ／ Ｌ ， Ｔ ３０．５０４ｎｍｏｌ ／ Ｌ ，ＦＴ３ １．４１ｐｍｏｌ ／ Ｌ。 ８月５日查房， 患者无心悸，喘促，无咳嗽、咯痰。饮食、睡眠、二便正常，查体： Ｔ ３６．４℃， Ｒ １６次／ｍｉｎ ，Ｐ ６５次／ｍｉｎ ，ＢＰ １１６ ／ ６６ｍｍＨｇ 。神清合作。双肺未闻及干、湿性啰音。ＨＲ ６５次／分，律齐。双下肢踝关节以下稍有浮肿。 ８月６日治愈出院。 ２ 体会 水之所制在脾，水之所主在肾。脾阳虚，则湿积而为水；肾阳虚，则聚水而从其类。水湿聚而不化，溢于肌肤，甚则水肿。治以助阳行水之法，俾阳气胜，水气消，则诸症自愈。温阳之法，用药首推附子，回阳气，散阴寒，常与生姜配伍，以取真武之意，虚阳浮越者与肉桂相配，以引火归源，使虚阳下潜；余傅《医学正付》：“附子……能引补气药通行十二经，以追复散失之元阳，能引补血入血分，以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以驱逐在里之寒湿。”黄元御《长沙药解》：“附子味辛苦，性大温，入足太阴脾、足少阴肾经，暖水燥土，泄湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之为种，续将断之阳根，治手足厥冷，开脏腑阴滞。”吴佩衡《医药简述》：“附子……温暖水寒，补命门真火，回阳生津，驱逐阴寒，回阳救逆”；“为温燥脾湿，温暖肾水之良剂也。”益气首选人参，大补元气，复脉固脱；亦可辨证运用参附注射液、参麦注射液等现代中药制剂，以达药宏力专，取效迅速。国内对中药强心甙类（葶苈子、北五加皮）、非强心甙类（附子、人参、黄芪、党参）、利尿剂药（如泽泻、茯苓、猪苓、白术、车前子等）、活血化瘀药（丹参、川芎、当归、红花、三七、益母草等）进行了较深入的现代药理研究，证明益气温阳药能提高心排血量，同时改善心肌能量代谢与能源储备，提高心脏耐缺氧能力，保护心肌细胞结构的完善性和电的稳定性，对抗心律失常；利尿药作用缓和效果肯定，较少引起水与电解质紊乱；活血化瘀药改善血液循环，增加冠脉血流量，对抗心肌缺血［２ ］ 。温阳利水法治疗“甲减”早已得到临床证实，且据临床观察，对于重症“甲减”的急症治疗中，使用该法治疗效果明显优于单纯使用甲状腺素片及甲状腺激素治疗，并且能明显缩短病程，尽早改善症状，减少激素使用量及其副作用等［３ ］ 。 因此，临床治疗中，在使用甲状腺素片及甲状腺激素治疗的基础上配合中医的温阳利水法可以取得较好疗效。尤其针对死亡率高达２０％ 的甲减危象，治疗及时得当至关重要，而温 阳利水法是最有效之法 。 中药治疗甲状腺功能减退性心脏病临床分析 刘健彤，赵景深 ，肖玲 北华大学附属医院药学部2．吉林省地方病第二防治研究所;3．吉林大学中日联谊医院新民院区普外科 中图分类号:Ｒ 581． 2 文献标识码:B 甲状腺功能减退性心脏病(甲减心)是在甲减的基础上出现心脏扩大并有心电图改变，能排除其他心脏病且甲状腺激素替代治疗有效的一种疾病，由于甲状腺素合成、分泌不足或生物效应不足而引起心肌收缩力减弱，心排血量和外周血流量减少等一系列症状和体征。本症见于各年龄组人群，以成年人为多见，但老年人的相对发病率高于年轻人群。目前西医以甲状腺激素替代疗法为主，但对病情较重者疗效欠佳，尤其对伴有冠心病或其他心脏病的患者，甲状腺激素易导致心绞痛、心律不齐或精神症状发作。甲减心在中医属心痛、心悸、虚劳范畴。其发病机理主要有心阳不足，心神失养，脾肾阳虚等。由于患者体内甲状腺素缺乏，循环系统，神经系统处于功能低下状态，导致心肾阳虚。治疗原则应重点是益心气，温肾阳，健脾养血。甲亢患者经手术或同位素 131 I 治疗后，易出现甲减，其共同临床症状为易疲劳、形寒肢冷、心动过缓、心肌收缩无力、厌食、腹胀、便秘等;心电图可出现低电压、心肌缺血;血生化检验血清 TSH 增高、FT 4 降低。一般常规治疗多采用甲状腺激素替代治疗，目的是纠正甲状腺功能减退，改善心肌代谢障碍，使心脏病变得以恢复，永久性甲减者需终身替代治疗。发生心血管病变的多采用对症治疗，心绞痛可用硝酸甘油及其长效制剂对症治疗;心力衰竭可在应用甲状腺素替代治疗的同时加用洋地黄制剂，洋地黄在体内半衰期延长，加之心肌纤维黏液水肿，对洋地黄的反应改变，故往往疗效不佳又易中毒，需小量慎用;心包积液因临床症状多不明显，极少发生心包填塞症状，且用甲状腺素替代治疗后大多数能吸收消退，故一般不需穿刺抽液;高血压开始治疗阶段时慎用降压药，据报道单用甲状腺素治疗可使少部分患者血压恢复正常，在甲状腺功能恢复正常后血压仍高者，才考虑使用降压药治疗。中医中药的辨证施治在治疗甲减心方面，能有效改善患者临床症状，可综合调整患者机体各系统功能，使甲状腺功能及能量代谢显著改善，临床中在一般常 规治疗时可加用自拟中药方剂。自拟方剂:黄芪 50 g、党参 20 g、淫羊藿 10 g、巴戟天 10 g 益心补气，温肾阳为君药;桂枝10 g、白术10 g、刺五加30 g 助阳化气，益气健脾，补肾安神为臣药;当归 10 g、川芎 10 g、陈皮10 g、枳壳10 g 补气行气，理气和中消积为佐药。黄芪有显著强心作用，能明显提高心排血量，心脏指数，每搏输入量有显者心肌保护作用，增强心肌细胞对损伤的耐受力;党参有益气强心作用，使左心室收缩功能加强，心输出量明显增强，降低心肌耗氧量，改善心肌能量代谢;巴戟天有补益强状抗应激作用;桂枝、刺五加可改善疲劳、食欲不振，增强体力，改善脑力活动;淫羊藿能明显增加心脏冠状动脉血流量，改善心肌代谢，并可在分子水平调节细胞核的结构，促进调节 DNA 和ＲNA 以及各种功能酶的合成。在临床应用中，如患者心电图显示心肌缺血明显时，可加三七粉 5 g、丹参 10g，每日 1 付，30 d 为 1 疗程。患者服用后，甲减症状形寒肢冷、厌食、乏力、心动过缓等有十分明显好转，心肌缺血症状也有明显改善;因同时服用少量的甲状腺激素替代治疗，血生化检验TSH、FT 4 大都在正常范围内，因此中药治疗甲减心的疗效是确定的。 治疗用药方剂中以益补心气、温煦肾阳为主要用药原则，整体调整患者全身各系统功能，促进机体代谢功能。同时，重点调整、增强心肌收缩力，改善心肌供血供氧状态。促进肾脏功能，调节脾胃，有利消化吸收。因门诊患者大都是治疗甲亢后出现甲减，西药只能用甲状腺素类药物生替代性治疗。中药对整体调整效果是十分明显的，但目前尚未能证明某一种中药对甲状腺有直接作用，是否能够促进残留的甲状腺组织增生分化，还需长期研究观察。由于中药制剂服用不方便，价格较高，如长期应用，患者难以接受。因此，临床应用上，需要改变中药大方剂及各种饮片每日煎服饮用现状，以便患者长期、常规、比较方便治疗服用。 2014年美国《甲状腺功能减退症治疗指南》节选 美国甲状腺学会甲状腺激素替代治疗工作组 DOI：10.7504/nk2015060301 中图分类号：R581.2 文献标志码：A 1 LT 4 单药治疗是否可以作为甲状腺功能减退症的标准治疗 ? 1.1 推荐 左旋甲状腺素 (LT 4 ) 是治疗甲状腺功能减退症 ( 简称甲减 ) 的首选药物，因其能有效地减轻甲状腺功能减退症的各种症状，长期应用经验证明LT 4 具有副反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点 ( 推荐强度 ：强，证据质量 ：高 )。 1.2 机制背景 甲状腺激素对人类生长发育起着决定性的重要作用，在成人的几乎所有器官系统的功能和代谢过程中起到至关重要的作用。甲状腺激素通过一个复杂并冗长的控制系统作用在特定组织，它包括甲状腺激素的分泌，血液运输，跨膜转运，激活与失活以及与核受体亚型及其共同调控信号的交互。 甲状腺功能减退的患者缺乏内源性甲状腺激素。LT4 治疗甲状腺功能减退症的基本原理是利用外源的甲状腺素原 (T 4 ) 在外周组织转换为活性代谢产物三碘甲腺原氨酸 (T 3 )。这一激活转换过程需要通过两种酶来实现，1 型脱碘酶 (D1) 和 2 型脱碘酶(D2)，3 型脱碘酶 (D3) 同时参与了血清 T 4 和 T 3 的清除。目前没有临床化验指标直接评估脱碘酶的活性，因此我们通过基于甲状腺激素水平、放射性碘甲状腺原氨酸的动力学、数学建模、组织切片等方法来研究脱碘酶对甲状腺激素在人体内的平衡的影响。D1 主要在肝脏和肾脏中表达，亦可在甲状腺微量表达。D1具有双重作用，既可以产生少量的游离T 3 ( 健康人大约 24% 的游离 T 3 是由 D1 提供的 )，又能从肝脏和肾脏中失去活性的 T 3 和 T 4 中转移碘来保存碘。值得注意的是，D1 基因的表达是受 T 3 调节的，因此甲亢时游离 T 3 比例升高可以导致 D1 通路表达显著增加。丙基硫氧嘧啶 (PTU) 可以抑制 D1 的表达，这一机制解释了应用 PTU 治疗的一些益处。人类的许多组织中均已检测到 D2的存在，它主要分布在中枢神经系统、下丘脑、甲状腺、心脏、棕色脂肪组织以及骨骼肌。D2 的作用是将 T 4 转换为 T 3 ，预计健康人大约 60% 的游离 T 3 是通过D2 途径产生的。D2 在内质网中表达，产生的 T 3首先在细胞内经过长时间的聚集，构成核 T 3 池，因此改变 D2 的活性可以导致甲状腺细胞内分泌组织特异性信号的变化。胞内分泌是指细胞内 T 4 转化为 T 3 引起的细胞特异性激素信号的调节。随后，经 D2 转化的 T 3 离开细胞，使甲状腺信号在周围组织表达 ( 旁分泌作用 ) 并导致胞质 T 3 池影响甲状腺信号在其他组织的表达。另一方面，D1停留在细胞膜似乎并没有改变细胞内 T 3 浓度。在健康的成年人中，D3 主要在大脑和皮肤表达，与 D1 和 D2 相反，D3 是一种非活性的脱碘酶，它催化 T 3 转化为 T 2 (3′，5′-T 2 ) 将 T 4 转化为 rT 3 (rT 3 ：3，3′ ，5′-T 3 )，因此 D3 的作用是清除 T 3 。同 D2 一样，D3 的作用具有组织特异性，它能够避免游离 T 3 进入细胞核。在疾病状态，特别是低氧状态，D3 可以广泛地表达在各组织中，导致 T 3 的清除，同时促进组织特异性和全身 T 3 的降低，这一现象解释了“非甲状腺疾病病态综合征”的发病机制。它是由于真正的甲状腺功能减退还是对疾病的适应状态所致尚不清楚。 长期以来，人们认为甲状腺激素是通过简单扩散进入细胞膜，但最近的研究表明甲状腺激素转运蛋白包括单羧基转运蛋白家族 (MCT) 和有机阴离子转运多肽(OATP) 才是大多数甲状腺激素进入细胞的主要方式。因此，治疗期间需要达到特定的游离甲状腺激素水平，要比甲状腺功能正常的自然状态更高的血清 T 4 水平和更低的血清 T 3 水平以实现甲状腺激素转运蛋白的功能，使其调节细胞内的 T 3 水平。MCT 和 OATP 转运蛋白在肝、肾、脑、心脏等表达，其中 MCT8和 OATP1C1 是脑中最重要的转运蛋白。甲状腺激素转运蛋白的突变构成临床上的一组相关的甲状腺激素信号传导通路的突变。临床文献讨论：直到 20 世纪 70 年代，甲状腺激素的替代治疗主要是干甲状腺制剂。而LT 4 成为20世纪下半叶的首选疗法的原因大致有3点。首先，1927 年 Kendall 分离出了 T 4 ；其次，Chalmers 等合成了 T 4 以及它的更易吸收的钠盐形式；第三，成功地将人类的 T 4 转化为具有生物活性的 T 3 。甲状腺每天大约分泌 85 μg 的 T 4 。正常人每天大约分泌 33 μg 的 T 3 ，T 3 大约 80%( 约 26 μg) 由外周的 T 4 转换而来，仅有 20%( 约 6.5 μg) 来自于甲状腺直接分泌。目前普遍认为，尽管 T 4是甲状腺分泌的主要激素，甲状腺激素作用于外周组织主要为 T 3与其核受体结合，我们将 T 4 定义为 T 3 前体。健康人禁食后，LT 4 片剂的胃肠道吸收率可达到70%~80%。长半衰期(约7 d)使得每日1次给药，便可以稳定血清 T 4 和 T 3 水平。应用 LT 4 治疗给药4h 后，血清 T 4 及游离 (F)T 4 水平会出现 15% 幅度的短暂峰值。此外，碘缺乏个体应用 LT 4 治疗达到正常血清 TSH 水平，他的血清 FT 4 通常会高于正常水平，血清 T 3 正常或稍低于正常水平。通常在治疗开始后的 6 周 (5~6 个半衰期 ) 左右，T 4 和 TSH 会维持在稳定水平。尽管没有 LT 4 与安慰剂治疗甲状腺功能减退的随机临床试验，LT 4 或 LT 3 的停用会导致甲状腺癌术后或被确诊为甲状腺功能减退的患者甲减复发是显而易见的。 2 哪些因素可以影响甲减患者血清 TSH 达适当目标 LT 4 需求量 ? 2.1 推荐 在决定 LT 4 的起始剂量时，病人的体重，瘦体重，怀孕状态，甲减的病因、TSH 升高的水平、年龄以及其一般临床情况，包括心脏疾病，都应该被考虑在内。此外，也要同时考虑最适合此临床状态的血清 TSH 目标水平 ( 推荐强度：强，证据质量 ：中 )。 2.2 临床文献讨论 很多因素都会影响到维持患者体内 TSH 正常所需的 LT 4 剂量。大多数针对这一问题的研究为回顾性研究，也有一些是前瞻性的研究。这些数据的来源多基于回顾性或横断面研究，然而这些研究的结论通常是一致的。有一致的证据表明，实际体重、TSH 目标 ( 正常或不正常 )、理想体重、甲减的病因、血清 TSH 升高的程度、怀孕和年龄可以影响剂量的需求。基于体重的影响，几乎没有内源甲状腺功能的甲减患者通常需要的 LT 4 剂量为 1.6~1.8 μg/kg 实际体重，虽然有研究估计一些患者可能需要2.0~2.1 μg/kg 更高剂量的 LT 4 。两个研究表明，理想体重比实际体重能更好预测LT 4的剂量，因此建议根据瘦体重来决定 LT 4 的剂量。甲状腺癌患者为达到 TSH 受抑制的状态，通常需要更高剂量的 LT 4 ，达到 2.1~2.7 μg/kg。患者甲减的病因影响 LT 4 剂量，很可能与剩余的有功能甲状腺组织的数量有关。相对于桥本甲状腺炎患者，因甲状腺完全切除术后的甲减患者通常需要更高剂量的 LT 4 。接受过放射碘治疗的 Graves甲亢患者可能对 LT 4 的剂量需求变化较大，这取决于他们是否剩余有功能的甲状腺组织。治疗前的血清 TSH 也可能影响剂量需求。事实上，新诊断的甲减患者血清TSH 升高的幅度可较准确预测病人对LT 4 的需求量，以使血清 TSH 能率先经连续两次调整被降到正常水平。女性甲状腺功能减退患者在妊娠早期通常 LT 4需求增加。残余甲状腺功能少的患者需求量更是大幅增加。为维持血清 TSH 水平正常而调整 LT 4剂量时，其替代剂量往往会因年龄的增加而减少。尽管前面提到 LT 4 的吸收随着年龄的增加而减少，由此说明 LT 4 剂量需求和年龄之间的关系是复杂的。与上述研究的一致性发现不同，一些研究也探讨了性别、绝经状态以及 2 型脱碘酶基因 (DIO2)Thr92Ala 多态性所产生的影响，但结果并不一致。3个研究报道了性别和绝经状态对剂量的影响。然而，尽管所有的研究发现绝经后的妇女需要更低剂量的LT 4 ，对于男性所需的剂量却得出了不同的结论。一项研究表明，基于理想体重或超重程度模型下的剂量需求很好地阐明了性别差异的原因。该研究得出的结论是，性别对 LT 4 剂量的影响并不能完全归于理想体重或超重程度的性别差异。与此相反，另外一项研究表明性别差异就是由于瘦体重的不同所致。 两个不同的研究探讨了脱碘酶多态性对达目标TSH 水平所需 LT 4 剂量的影响。其中一项研究表明，DIO2Thr92Ala 基因多态性预示着需要更高剂量的 LT 4 来维持甲状腺癌患者的 TSH 完全受抑。相比之下，另外一项大型研究则发现，此多态性对抑制甲状腺癌患者的 TSH 水平或维持桥本甲状腺炎患者中 TSH 正常所需的 LT 4 剂量没有影响。因此，由Torlontano 等进行的一项研究表明，由于 T 4 向 T 3 的转换减少相关的 TSH 反应降低导致需要更高剂量的 LT 4 。但是，此理论可能无法通过以下事实得以支持，即 FT 4 和 FT 3 水平在上述两个基因型之间没有差异。没有数据表明这种多态性对垂体以外的脑组织仍具有影响。然而，垂体中高度富集 D2，因此相比其他组织，它对 D2 酶相对缺陷更加敏感。鉴于两个研究的结果不一致，需要进一步研究探讨是否一个患者的基因表达真正能决定 LT 4 的需求剂量。分析年龄对 LT 4 需求量的影响，分析与年龄有关的变化并不总是按患者的体重和性别进行调整。在一项研究中，按体重进行调整后，老年患者需要较低剂量的 LT 4 。在另一项研究中，将男性和女性分开后，只在男性中发现随着年龄的增长对 LT 4 的需要量降低。另外两项研究表明，绝经后瘦体重的减少或是体质成份的改变导致随着年龄的增加 LT 4 的需求减少。有趣的是，年龄超过 65 岁的体弱病人，如果他们因一系列伴发症而需使用了除 LT 4 以外的其他药物时，那么他们需要维持正常的 TSH水平而服用的 LT 4 剂量按体重校正后明显低于年龄相当且仅使用 LT 4 治疗的健康对照者。3 LT 4 治疗的最佳起始和调整剂量是多少 ? 3.1 推荐 一般甲状腺激素疗法中，根据患者血清中促甲状腺激素含量从低到高，使用甲状腺激素作为部分或完全替代。患者体重明显变化、年龄增长以及妊娠时应调整用药剂量，调整后 4~6 周检测促甲状腺激素水平。( 推荐强度：强，证据质量 ：中 ) 3.2 临床文献讨论 有几种方法设定 LT 4 疗法起始用药剂量。其中一个参考血清中 TSH 水平，当血清 TSH 水平显著升高时使用完全替代剂量 ( 大致是 1.6 μg/kg 体重 )，而当轻度甲状腺功能减退时，比如 TSH≤10 mU/L 或者患者只有 SCH，使用较低的剂量 (25~50 μg)。设定用药量时，其他需要考虑的因素包括年龄和潜在并发症，这两个因素都倾向于降低日常的甲状腺素需求。一般相对于全体重，LT 4剂量和 ( 去脂 ) 瘦体重更相关，这就解释了老人为什么需要较低的剂量。同时服用的其他药物也可能影响 LT 4 需求量。计算 ( 根据体重 ) 得出的 LT 4 用量可以直接应用于没有其他方面疾病的青年或者中年患者，不过很多专家建议老年患者和具有心血管问题的患者“低量起始缓慢增量”，因为担心造成急性心脏事件。然而，一组随机试验显示，通过多巴酚丁胺负荷超声心动图测试以及 12 和 24 周的自行车训练评估的无心血管疾病的老年甲减患者，可起始完全替代剂量。另外观察到给予全部药量的患者的甲状腺功能比使用低剂量的患者恢复的更快。但是症状减轻所用的时间没有区别，尽管症状评价在 12 周后进行的。这就使部分专家在临床实践上对老年患者在 LT 4 治疗上缓慢起始的建议不被摒弃，因为看起来使用完全替代剂量的益处较少而造成的潜在心血管疾病风险较高，除非能够证明患者没有心血管疾病。已知冠心病患者应该总是以低剂量的 LT 4 (12.5~25 μg/d) 开始，然后根据症状和 TSH 水平逐渐增加。因甲状腺癌或甲亢放射性碘治疗后导致严重甲减的患者，不需要“缓慢增量”LT 4 ，因为他们近期都是甲亢或者甲功正常状态，仅经历了短暂的甲状腺功能减退。除外继发性 ( 中枢性 ) 甲减和罕见的外周甲状腺激素抵抗病例，以及测量分析中的干扰误差，TSH 是用来调整 LT 4 剂量的指标，TSH 靶值通常在0.5~3.5 或 4.0 mU/L。LT 4 剂量调整一般在起始甲状腺素治疗 4~6 周后进行，根据 LT 4 半衰期，其水平已经达到平稳，并且此时 TSH 水平到了最低点。目标 TSH 值和患者的年龄和潜在并发症很相关。一般来说，LT 4 剂量调整幅度在 12.5~25 μg/d，或调高或调低取决于 TSH 的高低。如此 4~6 周循环测量TSH，并调整 LT 4 剂量，直到 TSH 达到目标值。至此，再在4~6个月后测量TSH并每年复查其稳定性。LT 4 需求量因为甲减程度增大而增加，因年龄变大而减小，因体重减轻而减小，并因为怀孕而增加，另外很多其他因素比如同时使用的药物、肠道吸收水平不同和服药依从性等也会对需求量有所影响。有趣的是，LT 4 用量低的患者比大剂量用药的患者随时间推移 TSH水平更稳定。 4 LT 4 过量有哪些潜在的不利影响 ? 4.1 推荐 医源性甲状腺毒症引起的副反应包括心房颤动和骨质疏松。为避免这些后果，我们建议要避免甲状腺激素过量和低于正常的促甲状腺激素水平，特别是促甲状腺激素低于 0.1 mU/L，尤其是老年人和绝经后妇女 ( 推荐强度：强，证据质量 ：中 )。 4.2 临床文献讨论 不幸的是，基于其偏低的 TSH水平，很多使用 LT 4 的患者都存在过度治疗。在一项对接受 LT 4 治疗的老年甲减患者的研究中，36%大于 65 岁的患者 TSH 水平偏低。在很多研究中超剂量的甲状腺素，特别是高到导致 TSH 水平低于0.1 mU/L 时，都和不良后果相关，特别是对老年及绝经后妇女的心血管系统和骨骼系统不利。例如在一项研究中，大于 65 岁且 TSH 水平低于 0.1 mU/L 的患者 ( 大部分都在使用 LT 4 )，与甲状腺功能正常对照组相比，10年观察期中出现心房颤动的风险增加了 3 倍。在使用 LT 4 的绝经后女性 ( 但不是绝经前女性 ) 患者中，骨密度降低和骨折的风险亦增加，特别是当血清 TSH 水平低于检测限时情况尤为严重。同研究中还发现，使用 LT 4 至 TSH 低于正常，因心血管疾病、心律失常、骨质疏松而住院和死亡的风险比增加。针对分化型甲状腺癌患者，平衡低 TSH 水平的利弊本文不做讨论。 5 共患的疾病 ( 如冠状动脉粥样硬化 ) 如何影响LT 4 替代治疗 ? 5.1 推荐 为了获得整体的临床治疗效果以及防止其他疾病的病情恶化，使用 LT 4 时，应当考虑患者同时合并的其他基础疾病情况，例如动脉粥样硬化性心脏病 ( 推荐强度 ：弱，证据质量 ：低 )。 5.2 临床文献讨论 肾脏疾病和肝脏疾病：肝硬化或肾衰患者不需要做 LT 4 剂量的调整。肾病综合征特点是大量尿蛋白流失，甲状腺素结合球蛋白(TBG)，甲状腺素转运蛋白和白蛋白从尿液中丢失导致了甲状腺激素的流失，因此甲减患者合并肾病综合征需要增加 LT 4 的治疗剂量。心脏疾病 ：甲状腺激素治疗会增加心肌的收缩力和加快心率，并且可能导致严重冠心病患者发生心绞痛。正因如此应该开始给予患者低剂量 LT 4 ，然后逐渐增加剂量观察心绞痛的发展或其他心脏疾病例如快速性心律失常。由于 β肾上腺素能阻滞剂的应用，大部分冠心病患者完全可以使用 LT 4 进行治疗。如果患者 LT 4 治疗之后仍然不能使血清TSH 正常，那么也可以通过内科或外科的方法治疗冠心病。 胃肠疾病 ：见本指南中针对胃炎、腹腔疾病、胃肠旁路手术的讨论意见部分。 6 如何制定老年甲减患者的 LT 4 治疗方案 ? 6.1 推荐 一般情况下，LT 4 治疗起始剂量较低，剂量大小要根据血清中促甲状腺激素水平 (TSH) 而定。但要注意的是，正常老年人(65 岁以上 ) 血清TSH 值较高，所以保持较高的血清促甲状腺激素值可能比较合适 ( 推荐强度 ：强，证据质量 ：中 )。 6.2 临床文献讨论 虽然目前一些专家对于老年人甲减的治疗仍然首选起始低剂量之后逐渐加量的方法，但是对于未患有已知心脏病或无重大心脏病危险因素的老年人 (65~70 岁 ) 来说，LT 4 治疗可以从全剂量开始。在血清 TSH 水平正常的情况下，老年患者最终 LT 4 剂量低于年轻患者，因为 T 4 转换随着年龄的增加而减少，这是因为老年人的肌肉组织减少。然而，老年人也受其他因素的影响使 LT 4 剂量接近于年轻人，比较常见的有 ：甲状腺激素吸收减低；使用配伍药物 ；同时其他的一些并发症可能也会减弱 T 4 代谢下降的影响。 老年人更容易受到甲状腺激素超标的不利影响，尤其是心房颤动和骨质疏松性骨折，所以该人群要注意 LT 4 剂量，以免造成医源性甲亢。截至目前，还没有发现专门用于 LT 4 剂量调整的检测方法，所以临床判断十分重要。在老年人群中，除了 T 4 代谢相关的低剂量要求外，血清 TSH 的目标值可能要提高，尤其是高龄老人 ( > 80 岁 )，因为正常人群中血清 TSH 水平会随着年龄的升高而升高。实际上，健康老年人血清 TSH 97.5% 的置信区间的上限为7.5mU/L。有数据显示，TSH 水平高于传统的普通参考范围(即0.5~4.5 mU/L)的老年人的死亡率较低，健康指数较高。此外，也有资料显示过高的 FT 4 水平与老年人的死亡率相关。但是另外一些数据表明心脏病患者 ( 如充血性心力衰竭 ) 亚临床甲状腺功能减退可能增加其病死率。目前还没有关于老年甲减患者 LT 4 治疗的 TSH目标控制值的随机对照试验。然而，基于目前的证据，将大于 70~80 岁患者的血清 TSH 目标值提高到 4~6 mU/L。已知许多患者 LT 4 治疗不足或过度，同时，85 和 85 岁以上的老年人开始 LT 4 治疗较年轻组更为多见，此外，美国的人口中老年人的占有率也越来越大，所以应该加大治疗监测。如果维持老年人LT 4 正规治疗困难，可以考虑让监护人或访问护士把每周所需的所有 LT 4 片一次性给予 ( 或者每周 2 次，每次一半 )。那些丧失行为能力或需要监护的老年人的 LT 4治疗不在此指南范围内。然而，对于那些没有丧失自理能力的老年患者，其甲减治疗效果可能被忽视，应该给予重视。 7 如何制定妊娠甲减妇女的 LT 4 治疗方案 ? 7.1 推荐 明显甲减的妇女应该接受甲状腺激素替代治疗，其剂量要使促甲状腺激素值达到孕妇孕早期 ( 孕前 3 个月 ) 的参考范围。血清促甲状腺激素水平要在妊娠前半阶段( 前 20 周 ) 每 4 周进行 1 次评估，根据结果调整 LT 4 的剂量，使促甲状腺激素维持在妊娠前 3 个月的特定范围。血清中促甲状腺激素也应在妊娠后半阶段 ( 后 20 周 ) 重新评估。对于已经服用 LT 4 的妇女在每周正常剂量中附加 2 次额外剂量的 LT 4 片，1 周 2 次的额外剂量要分开服用，中间要隔几天，一旦确认妊娠要立即服药 ( 推荐强度 ：强，证据质量 ：中 )。 7.2 临床文献讨论 妊娠期甲状腺功能减退症的治疗必须考虑妊娠前 3 个月甲状腺生理条件改变和甲状腺疾病的病因。根据ATA 妊娠期甲状腺疾病治疗指南所示，常规范围如下 ：妊娠早期 0.1~2.5 mU/L，妊娠中期 0.2~3 mU/L，妊娠后期 0.3~3 mU/L。包括Medici 等的 Generation 研究在内的一些研究已经报告了更高的孕期 TSH 的参考范围，其提示种族多态性和饮食因素可能对甲状腺轴对妊娠的反应性起重要作用。甲状腺激素免疫测定法可以进一步确定甲状腺状态，但其受妊娠期生理变化的干扰。这些生理改变包括 TBG 和非酯化脂肪酸升高，白蛋白降低。液相色谱串联质谱(LC/MS/MS) 方法可以消除这些干扰因素，但是这些方法既耗时又昂贵。随着LC/MS/MS 实验的推广可能会增加患者的接受度、降低成本。LC/MS/MS 可能会提高 FT 4 测量值的精确度和可靠性，同时 ATA 妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗指南也推荐这种方法。 临床甲状腺功能减退症 (OH) 可增加孕产妇并发症的发生率，包括生育能力下降、流产或死胎，高血压及产后出血的风险也会增加。此外，OH 会增加胎儿或婴儿的并发症，包括早产、胎儿出生体重低和不可逆性认知障碍。对孕前已经接受甲状腺功能减退症治疗的妇女 LT 4 替代治疗应该继续使用，在妊娠期间发现 OH 之前没有使用 LT 4 治疗的患者应该开始 LT 4 治疗。理想情况下，孕前为使 TSH 水平低于 2.5 mU/L 应增加 LT 4 剂量。妊娠前服用 LT 4 的妇女，可在当前 LT 4 剂量基础上每周增加 2 片。妊娠期间一般在调整甲状腺激素剂量时，每 4~6 周查1 次甲状腺功能，以确定是否应该调整 LT 4 剂量，至少在孕早、中期应该这样。妊娠后期甲状腺功能也应重新评估。近 70% 的女性 LT 4 剂量比预计的要增加 30% 或以上。孕妇甲状腺功能减退症的恰当治疗可以改善产妇和新生儿婴儿的结局。但是，也有 LT 4 治疗延迟却没有出现神经发育差的情况 ：Downing 最近报告了 1 个病例，1 位甲减母亲在妊娠早期未接受甲减治疗，在妊娠后期甲状腺功能达到正常，其所生 3 个孩子的认知发育与没受母亲甲减影响的兄弟姐妹相比几乎没有差别。分娩后 LT 4 的剂量要回到妊娠前的较低水平。 8 如何制定婴幼儿临床甲减的 LT 4 治疗方案 ? 8.1 推荐 婴儿一旦新生儿筛查结果阳性，就应该开始甲状腺素替代治疗，根据确诊的检查结果确定LT 4 剂量，起始剂量为 10~15 μg/(kg·d)。严重的先天性甲状腺功能低下症的婴儿需要的剂量更大。治疗的目标是维持血中甲状腺素值位于小儿参考范围的中上水平，血清促甲状腺激素位于儿童的参考范围的中下水平。治疗目标是治疗开始后大约 2~4 周使血清甲状腺素接近正常。一旦确定合适剂量，在第一年必须每 1 至 2 个月检查 1 次血清促甲状腺激素和甲状腺素水平，之后随着孩子年龄增长，随诊时间可以延长 ( 推荐强度 ：强，证据质量 ：高 )。推荐 ：所有临床甲状腺功能减退症的儿童都应接受 LT 4 替代治疗，使生化指标达到正常，同时改善他们甲减的症状和体征 ( 推荐强度 ：强，证据质量 ：高 )。 9 如何制定儿童亚临床甲减的 LT 4 治疗方案 ? 9.1 推荐 在亚临床甲减的儿童中，考虑到 LT 4 替代治疗的低风险性，很多临床医生认为，通过治疗以规避其影响生长发育的潜在风险是合理的。当促甲状腺激素在 5~10 mU/L 时，通常不推荐治疗。对于促甲状腺激素 > 10 mU/L 且体征及症状与原发性甲状腺疾病一致的患者，伴有或不伴有危险因素的进展，LT 4 替代治疗可能是合理的。( 推荐强度：弱，证据质量 ：低 ) 9.2 临床文献讨论 亚临床甲减儿童的管理和成人相似；然而，由于神经认知发育和生长发育需要正常甲状腺功能的发挥，他们之间又存在独特的差异。其中一点反映为，在甲状腺激素替代治疗中，相较于成人，儿童和青少年的激素剂量基于体重的要求增加。随着孩子从儿童期到成人期，甲状腺激素替代治疗剂量减少，新生儿剂量为 10 μg/(kg·d)，1 岁儿童剂量为4~6 μg/(kg·d)，内分泌系统成熟完善后，成人平均剂量为 1.6 μg/(kg·d)。 甲状腺发育不全是临床甲状腺功能减退症最常见的病因，影响大约 1∶2000 至 1∶4000 新生儿。虽然目前对 LT 4 最佳起始剂量没有达成共识，但标准剂量或低剂量被定义为 5~10 μg/(kg·d)，大剂量方案为 10~15 μg/(kg·d)。一篇总结了 14 个队列研究共计 1321 例患者的综述报道，在 1 到 14 岁的人群中，LT 4 治疗的起始剂量和标准化平均智商或发育商分数没有关联。然而，也存在矛盾的数据，一些报道显示高智商与高起始剂量具有相关性。虽然争议仍然存在，但目前达成的合理共识认为，诊断为临床甲减时 (TSH 达最高水平 ) 病情的严重程度和恢复到甲状腺正常功能 (TSH 和 T 4 ) 的时间，比起始剂量对神经发育结果的影响更大。除了 TSH 升高的程度，股骨远端平片也可以帮助确定甲状腺功能减退症的严重程度。足月儿骨核直径 < 3 mm 且出生 1 年内精神运动迟缓，与临床甲减的严重性相关。在初始治疗中，甲状腺激素在 2 周内恢复到正常水平可获得最佳效果。据报道，起始剂量 5~10μg/(kg·d) 需 要 2~3 周使 T 4 水 平达 正 常，如 < 8μg/(kg·d) 则需要 6~8 周。根据最初 TSH 和T 4 缺乏的程度调整剂量可能是最有效的方法。在应用LT 4 治疗的临床甲减患者中，对适当 LT 4 治疗的进一步研究已明确。虽然 LT 3 向 LT 4 转换增加带来的风险或益处还没有被充分研究，但对患者 TSH 持续性升高的亚组的研究表明，LT 3 的增加可使 TSH正常化，尽管他们的 T 4 波动于正常范围的中到上限。在美国，还没有能制造稳定浓度 LT 4 悬浮液的液体剂型和混合配方。为了提高依从性，LT4 应该在每天的同一时刻用勺给药，将药物碾碎并与水混合，避免与豆制品或母乳混合。年长的儿童可咀嚼或吞咽药物。大豆、铁、钙和婴儿绞痛滴 ( 聚二甲硅氧烷 ) 会减少对 LT 4 的吸收，应避免一同服用。治疗的目标是维持 T 4水平波动于正常范围中到上限，TSH 正常范围中到下限，最好介于0.5~2 mU/L。一旦基于 TSH 和 T 4 正常化的合适剂量被确定，在出生第一年每 1~2 个月需监测 T 4 和TSH，随着年龄的增长，监测次数可适当减少。美国儿科学会推荐，应密切关注儿童的线性生长发育，同时定期进行健康随访。对于严重临床甲减的患者，出生后 6~12 个月需每月监测。对于轻度临床甲减的患者，且出生后3 年 LT 4 剂量无变化，LT 4 试验治疗可以成为确定该患者为暂时性临床甲减或永久性临床甲减的合理手段。如果在暂停使用 LT 4 治疗后4~6 周反复测定 TSH 升高且 T 4 下降，可确诊为永久性临床甲状腺功能减低症。关于评估和管理临床甲状腺功能减退症的更多信息，请参考欧洲儿科内分泌协会近期发表的联合声明。自身免疫性甲状腺炎是获得性甲状腺功能减退症最常见的原因，女性比男性多见，且在青少年期发病率增加。线性生长障碍伴骨龄延迟是未治疗的获得性临床甲减最常见的临床表现。儿童可以表现为严重甲减，TSH 值 > 1000 mU/L，但比较罕见。最可能的病因是迟发型临床甲减或自身免疫性甲减的延迟诊断。一些不会损害成年后身高的方法正被尝试，包括小剂量 LT 4 开始、缓慢增加剂量，或是当青春期征象出现、青春期进展速度加快时添加促性腺激素释放激素激动剂治疗。预处理期增重的减少量不应该根据 LT 4 替代疗法的起始反应被推测。LT 4 替代疗法是针对临床甲减患者的治疗方法，并根据体重和体表面积调整剂量。1~3 岁患者，LT 4 剂量为 4~6μg/(kg·d) ；3~10 岁患者，LT 4剂 量 为 3~5μg/(kg·d) ；10~16 岁患 者，LT 4 剂量 为2~4μg/(kg·d) ；可以按照 100 μg/(m 2 ·d) 计算。管理方法和 TSH、T 4 目标值与之前所叙述的新生儿 LT 替代治疗用药中的管理方法和目标值相似。亚临床甲减在何时开始治疗这一问题上缺乏共识。大多数儿科亚临床甲减患者不会发展成为临床甲减，这使得不予治疗看起来没有重大风险。在一个容纳 121 052 名 6 个月至 16 岁儿科患者的大型回顾性研究中，73.6%TSH> 5.5 mU/L 且≤10 mU/L的个体在 5 年随访中 TSH 恢复到正常范围内。在TSH > 10 mU/L 的个体中，40% 恢复到正常值，33.1%TSH 值降低，只有 25% 的患者 TSH 值不变或升高。抗甲状腺抗体阳性可帮助筛选可能进展为临床甲减的高危人群。在一个随访 382 例患者的研究中，其中包含 323 例桥本甲状腺炎的患儿和 59 例独立的高促甲状腺激素血症患者。甲状腺过氧化物酶(TPOAb)阳性使发展为临床甲减的危险性增加了 3.4倍。然而，在之后的 3 年随访中，78% 的桥本甲状腺炎患者和 86% 的高促甲状腺激素血症患者并没有发展为临床甲减。 除了缺乏证据显示疾病进展的危险性增加，也没有数据显示在未予治疗的儿童亚临床甲减人群中存在短期或长期的不良结果，包括对线性生长没有不利影响，也不增加心血管疾病、行为异常、认知障碍的风险。亚临床甲减 ( > 5.5 mU/L 且 < 10mU/L)TSH 正常化常常可见于肥胖患儿减肥后，这表明甲状腺轴的改变是一个结果，而不是的引起肥胖的原因。在几个亚组的患者中，LT 4 替代治疗的潜在益处可能更加重要和有效。所以决定是否需要开始LT 4 替代治疗，不仅要根据 TSH 的水平，也要考虑临床方案，其中包含有顺序的试验、年龄和疾病进展的危险性。对于关注线性生长的亚临床甲减患者，检查中发现甲状腺肿，或有证据表明存在自身免疫性疾病，包括 TPOAb 阳性和 ( 或 ) 与其相关的自身免疫性病症，如腹腔疾病或糖尿病，LT4 的起始剂量需要严格考虑潜在的益处和疾病进展的危险性。此外，尽管没有前瞻性数据表明 LT 4 替代治疗带来明确益处，但是总胆固醇及低密度脂蛋白增高的亚临床甲减患者也受益于该治疗。最后，由于既往因良性病变或非甲状腺恶性肿瘤而进行辐射治疗的患儿，由亚临床甲减发展至临床甲减的风险性增加，可考虑LT 4 治疗。同时，有证据表明，LT 4 治疗可以降低甲状腺结节发生的风险。一项研究发现，在既往因良性疾病而接受放射性治疗的 426 位患者中，14.2% 接受 LT 4治疗的患者出现复发性结节，而在其中未接受 LT4治疗的 198 位患者中，这一比例高达 34.2%。10 对于需要甲状腺激素替代治疗的原发性甲减成人患者，当其接受 LT 4 治疗仍感不适时，联合碘塞罗宁是否优于 LT 4 单药治疗 ? 10.1 推荐 对于单用 LT 4 感到不适 ( 除外 LT 4 过敏，也无血清促甲状腺激素异常 ) 的原发性甲减患者，由于缺乏治疗远期风险效益比的数据，也缺乏如何定义最理想的临床试验来指导临床决策的数据，因此除了正式临床试验或单病例随机对照试验外，目前没有足够的证据支持常规联合应用 LT 4 和碘塞罗宁疗法。需要设计针对那些单药治疗血清三碘甲腺原氨酸相对低而促甲状腺素正常的患者的研究，以确定此类患者能否从此联合疗法中受益(推荐强度：强，证据质量 ：低 )。 2017 年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读 李连喜 上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 中图分类号：R581.2；R977.1 ＋ 4 文献标志码：A 世界临床药物2018 年第 39 卷第 12 期 甲状腺功能减退症简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或外周组织作用减弱而引起的全身代谢减低综合征。甲减根据程度分为临床甲减及亚临床甲减。由于促甲状腺激素 (TSH) 正常值上限标准的不同，不同研究中成人甲减的患病率存在一定的差异，但总体而言，女性甲减患病率高于男性，年龄越大，甲减患病率越高。根据病因的不同，甲减又分为原发性甲减 ( 即甲状腺本身病变导致的甲减 )、中枢性甲减或继发性甲减 [ 即下丘脑或垂体病变引起促甲状腺激素释放激素 (TRH) 或 TSH 合成和分泌减少所致的甲减 ]、甲状腺激素抵抗综合征( RTH，即由于甲状腺激素在外周组织生物效应不足引起的甲减 )。原发性甲减临床最常见，其中自身免疫性甲状腺炎、甲状腺手术及甲亢同位素碘治疗是导致甲减的三大主要原因，占 90% 以上。 。推荐等级分为：A 强力推荐，循证证据肯定 , 能够改善健康的结局 , 利大于弊；B推荐，循证证据良好 , 能够改善健康的结局 , 利大于弊；C 推荐，基于专家的意见；D 反对推荐，基于专家的意见；E 反对推荐，循证证据良好，不能改善健康结局或弊大于利；F 强力反对推荐，循证证据肯定 , 不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利；I 不作推荐或不作常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判。本文对 27 条诊疗建议进行解读。 1 甲减的诊断思路 目前对于在普通人群中是否需要进行甲减筛查尚未达成共识，但一般建议在甲减高危人群如患有自身免疫性疾病、血脂紊乱等人群中进行甲减的筛查。指南建议将血清 TSH、游离 T 4 (FT 4 )、总T 4 (TT 4 ) 作为诊断原发性甲减的第一线指标( 推荐 1，推荐级别：A ) 。笔者认为，考虑到 TT 4 受较多因素如妊娠及肝病的影响而波动较大，因此如果实验室条件允许，诊断时可考虑检测 FT 4 而不是 TT 4 。因此怀疑甲减的初诊患者可以考虑 TSH 和 FT 4 的联合检测，如果 TSH 和 /( 或 )FT 4 有异常，再进一步进行甲状腺自身抗体、垂体磁共振等检查以进一步明确甲减的原因。 2 原发性甲减的治疗及目标 指南认为，临床原发性甲减的治疗目标是甲减的症状及体征消失，血清 TSH 以及 TT 4 、FT 4 水平维持在正常范围 ( 推荐 2，推荐级别：A )。笔者认为，由于不同原因所致甲减 TSH 控制目标并不一样，因此需要根据不同的甲减病因及患者具体情况制定个体化的 TSH 控制目标。例如，对于分化型甲状腺癌手术后 TSH的控制目标需要根据患者对治疗的反应性及左甲状腺素 (L-T 4 ) 的不良反应综合考虑，制定个体化的控制目标。指南认为，目前 L-T 4 是甲减的主要替代治疗药物 ( 推荐 3，推荐级别：A )，甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体质量，要个体化 ( 推荐 4，推荐级别：A )。 笔者强调，L-T 4 的治疗剂量一定要遵循个体化原则。一般而言，妊娠期甲减、甲状腺癌手术后甲减及年轻甲减患者所需的 L-T 4 剂量相对会更大，另外，临床医生需要知道，常用的 L-T 4 药物左甲状腺素钠片 ( 优甲乐 ) 辅料中含有乳糖，所以对乳糖不耐受患者慎用或禁用，否则可能出现乳糖不耐受的症状如腹泻、腹痛等，此时可以考虑换用不含乳糖的其他 L-T 4 药物。指南建议，甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体质量及心脏功能状态确定，要个体化 ( 推荐 5，推荐级别：A ) 。 笔者建议，年龄＜ 50 岁、未合并心脏病的甲减患者可尽快达到完全替代剂量；年龄＞ 50 岁的甲减患者 L-T 4 治疗前建议常规检查心脏状态，有心脏疾病者 L-T 4 起始剂量宜低，可以从每天12.5 ～ 25 μg甚至更低剂量开始，调整剂量宜慢，可以每 2 周增加 12.5 μg，直至甲状腺功能指标达到理想范围内，以免诱发、加重心脏病。另外，笔者强调，考虑到妊娠期甲减对怀孕及胎儿的不良影响，因此甲减孕妇起始 L-T 4 治疗必须足量，服用半个月后复查甲状腺功能再调整 L-T 4 剂量，目的是尽快纠正甲减，减少甲减对妊娠的不良影响。 指南认为，L-T 4 的服药方法首选早饭前 1 h，与其他药物和某些食物的服用间隔应＞ 4 h( 推荐 6，推荐级别：A )。一般而言，胃肠道对 L-T 4 吸收从最好到最差的顺序是早餐前1 h、睡前、早餐前 30 min、餐时。 笔者强调，甲减需要终身 L-T 4 替代治疗，由于 L-T 4半衰期长达 7 d，故每日 1 次给药即可。另外，考虑到患者的依从性，L-T 4服用时间可以考虑在睡前或早餐前 30 min，除非患者的依从性很差，尽可能避免餐时服药，因为餐时服用 L-T 4 会引起比较大的TSH 水平波动。另外必须强调，睡前服用 L-T4的话，需要保证服药前 2 ～ 4 h 不进食以利 L-T 4 的吸收。另外部分甲减患者在 L-T 4 剂量较大时有心悸等不良反应，可以考虑分两次服用，即早上空腹和睡前服用。由于目前缺乏 L- 三碘甲状腺原氨酸 (L-T 3 ) 单药治疗长期效果，尤其是骨代谢和整体安全性评价方面的临床资料，而且 L-T 3 替代治疗的剂量较难掌握。 因此指南不推荐单独应用 L-T 3 作为甲减的替代治疗药物 ( 推荐 7，推荐级别：F )。另外，干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含 T 3 量较大，目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物 (推荐 8，推荐级别：E )。此外，由于缺乏充分的证据证实 L-T 4 和 L-T 3 联合用药比单一药物治疗具有优越性。因此，指南也不推荐常规使用 L-T 4 和 L-T 3 联合用药治疗甲减 ( 推荐 9，推荐级别：I )。 笔者认为，虽然大多数情况下不需要单独服用L-T3 或联合 L-T 3 及 L-T 4 治疗，但某些特殊情况下仍可考虑单用 L-T 3 及联合 L-T 3 及 L-T 4 治疗甲减，例如甲状腺激素抵抗综合征时服用 L-T 3 ( 如无法获得L-T 3 时可以选择甲状腺片 ) 效果更好。另外，某些甲减患者服用 L-T 4 后复查血 FT 3 和 FT 4 变化趋势不一致，表现为 FT 3 为正常水平或正常值下限但 FT 4已在正常值上限或高于正常值但同时 TSH 没有达标，这种情况下需要减少 L-T 4 的量并同时加用 L-T 3或甲状腺片治疗，通过 L-T 4 联合 L-T 3 / 甲状腺片治疗，常可取得意想不到的效果。另有研究认为，L-T 4联合 L-T 3 / 甲状腺片治疗甲减疗效确切，患者血清TSH 指标恢复更快，且患者的自我感觉更好。同时必须强调，甲状腺片 30 ～ 40 mg 约相当于 L-T 450 μg，L-T 3 25 μg，临床医生在调整甲减治疗方案时可以依据 3 种甲减治疗药物的换算比例更加精确地调整药物剂量。 3 治疗监测指标 由于补充甲状腺激素重新建立下丘脑 - 垂体- 甲状腺轴的平衡一般需要 4 ～ 6 周的时间 , 所以治疗初期，每 4 ～ 6 周测定血清 TSH 及 FT 4 以调整药物剂量。故指南建议，补充 L-T 4 治疗初期，每间隔 4 ～ 6周测定血清 TSH 及 FT 4 ，根据 TSH 及 FT 4 水平调整L-T 4 剂量直至达到治疗目标，治疗达标后至少需要每 6 ～ 12 个月复查 1 次上述指标 ( 推荐 10，推荐级别：B )。 笔者强调，考虑到甲减对妊娠的严重不良影响，因此妊娠期甲减孕妇在 L-T 4 治疗初期，建议间隔半个月复查TSH 及 FT 4 ，甲状腺功能指标达标后复查时间可以延长到 4 ～ 6 周复查一次，目的是根据复查的甲状腺功能指标尽快调整 L-T 4 剂量以使 TSH 及FT 4 尽快达标，从而减小甲减对妊娠及胎儿的不良影响。 4 亚临床甲减 亚临床甲减是指血清 TSH 水平升高而 TT 4 及FT 4 水平正常。指南认为，由于亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状及体征，因此诊断主要依赖实验室检查，需 2 ～ 3 个月重复测定血清 TSH 及 FT 4 或 TT 4水平，TSH 升高且 FT 4 、TT 4 正常，方可诊断亚临床甲减 ( 推荐 11，推荐级别：A ) [4] 。根据 TSH 水平，亚临床甲减可分为两类：轻度亚临床甲减 (TSH ＜10 mIU/L)和重度亚临床甲减(TSH≥10 mIU/L)(推荐 12，推荐级别：C ) [4] 。指南建议，重度亚临床甲减患者应接受 L-T 4 替代治疗，治疗的目标及方法与临床甲减一致 ( 推荐 13，推荐级别：B ) [4] 。而轻度亚临床甲减患者，若伴甲减症状、甲状腺自身抗体(TPOAb) 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，则应予 L-T 4 治疗 ( 推荐 14，推荐级别：C )。 笔者强调，由于血清 TSH 水平受多种因素如糖皮质激素及雌激素等影响而发生变化，因此亚临床甲减的诊断需 2 ～ 3 个月后复查甲状腺功能才能明确诊断。目前一般以 TSH 值 10 mIU/L 作为区分轻度及重度亚临床甲减的界限，对 TSH ≥10 mIU/L 以上的亚临床甲减即重度亚临床甲减的治疗意见基本达成一致，即需要 L-T 4 治疗。对于TSH ＜ 10 mIU/L 的亚临床甲减即轻度亚临床甲减是否需要 L-T 4 治疗需结合患者的具体情况来决定，一般而言，年龄轻的轻度亚临床甲减治疗比老年轻度亚临床甲减的治疗更积极，另外，除指南所建议的伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病的轻度亚临床甲减需 L-T 4 治疗外，以下情况也建议接受 L-T4 治疗：备孕或妊娠女性；伴甲状腺肿大；出现抑郁等情感障碍；不育、排卵机能障碍；伴甲状腺结节。 5 妊娠期甲减 妊娠期甲减包括临床甲减及亚临床甲减。另外，妊娠期女性会出现一种比较特殊的甲减状态，称为妊娠期母体孤立性低 T 4 血症，是指 TSH 在正常参考值范围而 FT 4 低于妊娠正常参考值范围的第 2.5 个或第 5 个百分位点。指南指出，妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体质量儿、死胎及妊娠高血压等风险，必须给予治疗 ( 推荐 15，推荐级别：A )。指南认为，需根据妊娠特异性 TSH 及 FT 4 参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减 ( 推荐 16，推荐级别：A )。笔者认为，由于检测方法及试剂的不一样，临床 TSH 的测定值并不一致，此外，妊娠期 TSH 的正常参考值的制定并非易事，因此建议无条件建立正常参考值的医疗机构可以按以下标准作为血清 TSH的正常参考值：妊娠早期 (T1 期 )0.1 ～ 2.5 mIU/L，妊娠中期 (T2 期 )0.2 ～ 3.0 mIU/L，妊娠晚期 (T3期 )0.3 ～ 3.0 mIU/L [20] 。虽然美国甲状腺协会 2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南把 TSH 正常 值上限定为 4.0 mIU/L [9] ，但这个参考值对于妊娠期TSH 的正常值上限可能偏高。有研究发现，与妊娠T1 期 TSH 在 2.5 mIU/L 以下的孕妇相比，TSH 在2.5 ～ 5.0 mIU/L 的孕妇流产风险明显增加。 对于妊娠期甲减的治疗，指南认为 L-T 4 是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选药物 ( 推荐 17，推荐级别：A )。对于既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整 L-T 4 剂量，使 TSH 在正常范围 ( 最好使 TSH 控制在 2.5 mIU/L 内 ) 再妊娠 ( 推荐 18，推荐级别：B )。 笔者认为，对于育龄期女性，调整 L-T 4 剂量使 TSH 控制在 2.5 mIU/L 以下再备孕比较关键，因为妊娠后 L-T 4 剂量常需增加，怀孕前如果TSH 偏高常容易导致妊娠后 TSH 进一步升高出现 亚临床甲减或临床甲减，因此怀孕前把 TSH 控制在2.5 mIU/L 以下再妊娠可以明显减少妊娠后甲减的发生。另外，对于妊娠期甲减 L-T 4 为首选治疗药物，但是对少部分FT 3 低于正常、FT 4 接近正常高限或高于正常但 TSH 仍未达标的孕妇，可以考虑联合 L-T4和甲状腺片 ( 或 L-T 3 ) 进行治疗，目的是利用甲状腺片 ( 或 L-T 3 ) 提升 FT 3 水平从而使 FT 3 恢复正常的同时 FT 4 也不会超出正常值上限，而且 TSH 也会控制在目标值范围内。 妊娠期临床甲减诊断明确后，需尽快启动 L-T 4的治疗。因此指南建议，妊娠期诊断的临床甲减应立即接受 L-T 4 足量治疗，TSH 尽快达标 ( 推荐19，推荐级别：A ) [4] 。另外指南制定了妊娠期甲减及亚临床甲减治疗的血清 TSH 目标：T1 期 0.1 ～2.5 mIU/L，T2 期 0.2 ～ 3.0 mIU/L，T3 期 0.3 ～-3.0 mIU/L( 推荐 20，推荐级别：B ) [4] 。L-T 4 治疗后，指南建议血清 TSH 和 FT 4 /TT 4 应在妊娠前半期每 4 周监测一次，TSH 平稳后可以延长至每 6 周一次 ( 推荐 21，推荐级别：B )。 笔者强调，妊娠期临床甲减的治疗起始 L-T 4 一定要足量，尽快把 TSH 控制在妊娠期 TSH 正常值上限以下，即 T1 期 TSH ＜ 2.5 mIU/L，T2 和 T3 期TSH ＜ 3.0 mIU/L [20] ，临床医生不要过于担心 L-T4过量出现甲亢，因为妊娠期轻度甲亢的危害远远小于妊娠期甲减，妊娠期亚临床甲亢甚至可以不予任何处理，但妊娠期甲减和亚临床甲减是需要积 极处理的。一般建议服药后半个月复查甲状腺功能，再根据复查的甲状腺功能结果进一步调整 L-T 4 剂量，如果 TSH 没有达标的话，建议每半个月复查一次，目的是调整 L-T 4 剂量，尽快使 TSH 达标。TSH 达标后复查时间可以延长到 4 ～ 6 周复查一次。对于妊娠期亚临床甲减，指南建议妊娠期亚临床甲减妇女，如果 TSH ＞正常参考范围上限，不考虑 TPOAb 是否阳性，均应开始使用 L-T 4 治疗 ( 推荐 22，推荐级别：B )。对于产后甲减治疗方案的 选择，指南建议临床甲减患者产后 L-T 4 剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用 L-T 4 ，且均需在产后 6 周复查甲状腺功能及抗体各项指标 ( 推荐 23，推荐级别：B )。 笔者认为，积极治疗妊娠期亚临床甲减目前 没有争议，但是对于 TPOAb 阳性但 TSH 在妊娠期TSH 正常参考值范围以内的孕妇是否需要治疗尚有争议，虽然有研究认为对此类孕妇给予 L-T 4 治疗并不能改善妊娠不良结局，但是考虑到 TPOAb 阳性而 TSH 处于正常参考值范围内 ( 尤其是 TSH 在正常值高限 ) 进一步发展为亚临床甲减的风险较大，而L-T 4 本身对妊娠和胎儿的不良影响甚小；另外单纯 TPOAb 阳性也会增加胎停、早产及流产等妊娠不良事件，也有研究发现给予 TPOAb 阳性但甲状腺功能正常的孕妇L-T4 替代治疗可显著降低孕妇早产及死胎等妊娠不良事件的发生风险，因此对于TPOAb 阳性但 TSH 处于正常参考值范围 ( 尤其是TSH 在正常值高限 ) 的孕妇笔者建议给予 L-T 4 治疗。 另外，笔者强调，产后甲减如果服用 L-T 4 的话，对于哺乳没有任何影响，所以无需服用L-T 4 后过段时间再哺乳，可以在任何时间哺乳。 6 黏液性水肿昏迷 黏液性水肿昏迷是一种罕见的、危及生命的甲减危重急症，多见于老年患者，通常由并发疾病( 如感染 ) 所诱发。由于黏液性水肿昏迷预后差、死亡率高，故应积极治疗。指南认为，黏液性水肿昏迷是甲减的危重急症，病死率高，应积极救治，治疗上除了给予 L-T 4 之外，有条件时还需静脉注射L-T3 ( 推荐 24，推荐级别：A ) 。 笔者认为，由于目前国内并无 L-T 3 注射剂使用，而黏液性水肿患者由于组织器官的水肿，酶活性降低，T 4 转换为 T 3 存在障碍。因此可以考虑联合 L-T 4和 L-T 3 治疗黏液性水肿昏迷。由于目前国内很多医院并无 L-T 3 可用，所以可以用含有 T 3 的甲状腺片替代，如患者不能进食，可以胃管给药。另外，需要强调的是，除了补充甲状腺激素以外，对于黏液 性水肿患者的抢救一定要同时补充糖皮质激素，开始可以考虑静脉补充氢化可的松，病情稳定后可以改为可的松口服。 7 中枢性甲减 中枢性甲减是由于垂体 TSH 或者下丘脑 TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少引起的甲减。指南建议，继发于下丘脑和垂体的甲减，以血清 FT 4 、TT 4 达到正常范围作为治疗的目标，不以 TSH 作为监测指标 ( 推荐 25，推荐级别：A )。 笔者强调，部分中枢性甲减患者血清 TSH 水平可以正常甚至轻度升高，所以临床上需要警惕，不要误诊。另外，切记在中枢性甲减治疗前，一定要排除肾上腺皮质功能减退，否则可能诱发肾上腺危象，危及生命，如果中枢性甲减患者服用 L-T4后病情未见好转反而恶化，常提示可能存在肾上腺皮质功能减退，此时一定要及时调整治疗方案，检测血皮质醇及促肾上腺皮质激素以明确诊断。8 RTH RTH 的病因主要是由于编码甲状腺激素受体 β链 (THRβ) 的基因发生突变，少部分是由于甲状腺激素受体α 链 (THRα) 的基因突变导致 T 3 与受体结合障碍，从而降低甲状腺激素的生物活性。主要包括全身型、垂体选择型及外周选择型 RTH [。 指南建议，当血清 T 4 、T 3 水平升高，但是 TSH 不被抑制时，提示 RTH，要注意鉴别诊断。伴有甲减症状的 RTH 可选择甲状腺激素治疗，对伴有甲亢症状的 RTH 可对症选择三碘甲腺乙酸治疗 ( 推荐 26，推荐级别：B )。 笔者强调，临床上遇到 T 3 、T 4 水平增高但 TSH水平正常或反而增高的患者，应考虑 RTH 的可能，另外，垂体 TSH 瘤也会出现这种反常现象，需要通过 TRH 兴奋试验、T 3 抑制试验、生长抑素试验及垂体影像学检查加以鉴别。对于 RTH 的治疗，L-T 4 治疗常无效，需 L-T 3 治疗以反馈抑制 TSH 分泌，如果无法获得 L-T 3 ，可以考虑甲状腺片替代，当然，如 果能获得三碘甲腺乙酸则更理想，因为三碘甲腺乙酸与T 3 受体的亲和力明显高于 T 3 ，但生物学活性低，故可有效地抑制 TSH 水平、减轻甲状腺肿大，进而减少 T 3 、T 4 的分泌。另外，多巴胺能药物如溴隐亭等也可以考虑使用，需要强调的是，RTH 禁用 甲亢的处理手段如抗甲状腺药物、手术、 131 I等。 9 甲状腺功能正常病态综合征 (ESS) ESS 也称为非甲状腺疾病综合征，甲状腺本身并无病变，而是由于其他严重疾病、饥饿状态等导致循环甲状腺激素水平减低，是机体的一种保护性反应。ESS 的临床特征是血清 FT 3 、TT 3 减低，反 T 3增高，TT 4 或 FT 4 一般正常或者轻度增高，TSH 正常，严重的 ESS 病例可以出现 TT 4 和 FT 4 减低，但 TSH一般仍然正常。由于基础疾病经治疗恢复以后，甲 状腺激素水平可以逐渐恢复正常；相反，ESS 若给予甲状腺激素替代治疗，因甲状腺激素可增加机体代谢率，进而产生不良反应。因此，指南建议，甲状腺功能正常的ESS不推荐甲状腺激素替代治疗(推荐 27, 推荐级别：E )。
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