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吞咽是最复杂的躯体反射之一，正常人每天平均进行的有效吞咽次数约600余次，而吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，发病3天内的急性卒中患者有50%的患者存在不同程度的吞咽障碍。前面的推送已给大家介绍过吞咽的生理和病理知识， 对于治疗师而言，面对患者的第一要务是吞咽障碍的评价，卒中后吞咽障碍的评价包括两个方面，主观评价（量表评价）和客观评价（仪器检查），本期主要讲述吞咽障碍的临床主观评价。 临床评估的目的 一般来说，临床检查应该明确吞咽障碍是否存在；评估存在的严重程度并提供吞咽障碍的解剖和生理学依据；确定患者有无误吸的危险因素，防止误吸的发生；明确是否需要改变营养方式等。在上述评测的基础上制定一个治疗计划并提出问题，在治疗的过程中需要进一步明确吞咽障碍的原因及不断修正治疗计划。同时需要确定患者是否能进行和耐受仪器检查。 临床评估内容 临床检查包括病史，体格检查，实验性吞咽和摄食评估。 1询问病史和主诉： 检查吞咽障碍相关的体征（包括：意识、认知状态、配合能力）；吞咽障碍发生的部位和时间，诱发因素和已有代偿机制，合并症状（语音改变，清嗓增加，反复吞咽等），有无消瘦、虚弱、发热，吞咽过程中有无咳嗽、咳痰等表现以及届时营养状况等。 2体格检查 口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射 （1）唇（口轮匝肌） a观察面部肌肉的对称性、表情及活动范围（示齿、微笑、噘嘴、吹口哨、唇歪向内侧面颊部回吸） b力量 用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起 c感觉 闭上双眼 用棉签轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部 （2）下颌：尽力张口，观察是否对称，张开的宽度（正常成人门齿间距45 ~50cm） （3）颊肌：鼓腮，吮吸 （4）舌 a运动 前伸，左右抵颊部，上抵软腭，回缩，舌后部隆起，舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 b力量 将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒 （5）软腭：张口发／a／（啊）音观察软腭抬高幅度及对称性 （6）咽感觉（观察咽反射）：用棉签触及悬雍垂、舌根，软腭硬腭交界处观察运动模式，抬高幅度及对称性 （7）喉 a呼吸状态 b自主咳嗽：嘱患者用最大力量咳嗽：用力呼气, 清喉, 清嗓，排痰性咳嗽，观察咳嗽特征清除能力 c数数时维持呼吸状态：要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数； d喉上抬 观察／用手触摸喉结运动：上抬幅度上抬速度，无效吞咽 e发音 观察是否有声音嘶哑，湿性嘶哑，发音音调过低，声调下降，失音，鼻音过重 3实验性吞咽 （1）反复唾液吞咽试验：观察30s内患者吞咽的次数和喉上抬的幅度，完成3次即可。 （2）饮水试验 洼田饮水试验：1982年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法，能较准确发现吞咽的异常,目前临床应用较普及。病人端坐位，饮用时不进行任何干扰，观察有无呛噎、咳嗽、音质改变。具体分类描述如下： I（优）5秒钟内，顺利地1次咽下 II（良）5 秒钟内分2次不呛地将30 ml温水咽下 III（中）5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳 IV（可）5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳 V（差）频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难 （3）修订饮水试验(3ml水咽2次) I:无吞咽,但出现呛咳或噎塞、呼吸急促 II:有吞咽,但呼吸急促 III:有吞咽,呼吸良好,但有噎塞、呛咳或声音嘶哑 IV:有吞咽、呼吸良好、没有噎塞呛咳 V: 4级表现并且在30 s内反复顺利 4摄食评估 进食过程评价是了解吞咽功能的重要检查，为是否需要做进一步实验检查提供依据内容包括： 1精神意识状态：是否能遵从配合有关要求，有自主张口意识，身体耐力 2呼吸状况 3口腔内控制食物情况 4吞咽动作协调性 5进食前后音质变化 6咳嗽情况 7进食姿势的选择 8食物质地选择 9代偿方法 5吞咽障碍常使用量表 （1）洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。 1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽 2级：3个条件均具备则误吸减少 3级：具备两个条件则误吸减少 4级：如果选择适当食物，则基本上无误吸 5级：如果注意进食方法和时间基本上无误吸 6级：吞咽正常 （2）美国言语－语言－听力协会国家局测量系统吞咽水平量表 1级：不能经口安全地吞咽任何食物。所有营养和水分通过非进食途径获得（例如鼻饲管或PEG）； 2级：不能经口安全摄入营养和水分，但是在治疗时，进食某种粘稠的食物。需要其他的进食方法。 3级：经口摄入的营养和水分仍不足50%，和/或进食非常受限，采用其他的进食方法。 4级：能安全部分经口进食，和/或仍然要求管饲饮食和/或经口补充饮食。 5级：最小程度的食物限制和/或偶尔要求最小程度的代偿性方法的提示就能安全经口进食。偶尔可自我提示。所有的营养和水分可在进餐时间经口摄入。 6级：吞咽是安全的，可独立进食和饮水，很少需要最小程度的提示。如果吞咽困难时，可以自我提示。可能需要避免某些食物（例如爆米花和坚果），或者进食时间延长（由于吞咽困难所造成）。 7级：可独立进食，吞咽功能不受限。吞咽是安全的，可以摄入所有粘度的食物。如果需要，代偿性方法可以有效使用。 （3）吞咽障碍的临床评估soap法 内容具体可参考窦祖林老师的《吞咽障碍的评估与治疗》一书附表。
综上所述吞咽障碍临床评估是吞咽障碍治疗不可或缺的重要内容，在诊断和治疗过程中临床评价是第一步，也是重要的一步。吞咽障碍患者应该定期评估, 争取尽早恢复正常饮食。
撰稿人： 章洁 南京脑科医院 转载请注明出处 ………………………………………………
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