直肠癌术后吻合口漏的早期诊断与治疗

作者：杨廷翰 王自强

文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（4）

摘  要

中低位直肠癌术后吻合口漏是最常见的严重并发症。由于对其发生机制缺乏真正的了解，目前尚缺乏确实有效的防控措施。本文主要就直肠癌术后吻合口漏的关键预防措施、早期诊断及治疗措施等方面的进展做一讨论。对于具有吻合口漏高危因素，如吻合口距肛< 4="">

而随着新辅助放疗及预防性造口的广泛应用，更多的患者呈现非典型临床表现，如麻痹性或炎性肠梗阻、腹泻、肠道脓性分泌物、低热、心率、呼吸增快及少尿等，外科医生对这些非典型表现应有更充分的认识，及时的CT及内镜检查有利于早期确定吻合口漏的诊断、感染范围及吻合口缺损大小。对合并弥漫性腹膜炎的患者，应在积极液体复苏的情况下紧急手术，而对于感染相对局限的吻合口漏，则应综合感染范围、感染来源是否能有效控制、肿瘤后续治疗策略以及肠道延续性恢复的可能性与必要性等多个因素决策治疗方案。

吻合口漏是中低位直肠癌手术后最为常见的严重并发症，由于缺乏统一的定义和诊断标准，关于吻合口漏的发生率及危险因素均存在较大争议，不同的治疗中心行低位保留括约肌功能手术的指征差异也是导致这种差异的重要原因。文献报道，直肠癌术后的吻合口漏发生率可波动于1%~21%之间，最常见的报道吻合口漏发生率可能在5%~10%之间，症状性吻合口漏可导致6%~22%的患者死亡，并可导致高达25%的永久造口率。

尽管随着全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）技术及腹腔镜技术在我国的广泛开展，直肠癌手术质量有很大提高，预后有很大改善，但中低位直肠癌手术后吻合口漏的发生率并无显著改善，仍是威胁患者生命安全及影响直肠癌治疗效果的重要因素。即使严格遵守无张力吻合、吻合口血管良好及肠道空虚等原则，吻合口漏也常在无危险因素的情况下发生。由于我们对吻合口漏发生的机制知之甚少，因此，尚缺乏真正防控吻合口漏的有效措施。本文主要就直肠癌术后吻合口漏的关键预防措施、早期诊断及治疗措施等方面的进展做一讨论。

一、吻合口漏定义与分级

关于直肠癌术后吻合口漏发生率和危险因素等问题争议的源泉之一，是缺乏对吻合口漏统一的定义及严重程度分级。Bruce等综述了97篇文献，发现了56种关于吻合口漏的不同定义。不同的研究分别依据临床表现、影像学诊断及再次手术中发现为标准来诊断吻合口漏，不少研究将吻合口漏简单分级为轻度（Minor）和严重（Major）。

2010年国际直肠癌研究组（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）建议将直肠术后吻合口漏定义为：由于结直肠或结肛吻合口（包括储袋的钉合处）的完整性缺损而导致的肠内、肠外间隙相通。部分学者主张将发生于吻合口周围的脓肿也纳入吻合口漏的定义。该小组还根据吻合口漏对治疗决策的影响将吻合口漏区分为3个级别：

A级：无症状性吻合口漏，该组患者无明显临床症状，实验室检查也无明显感染征象，可有或可无脓性或粪样引流物，但影像学检查应能发现造影剂外溢，患者的治疗过程无需因吻合口漏而改变；

B级：患者有明显的临床症状及相应的感染征象，可有脓性或粪性引流物，也可伴盆腹部疼痛等感染征象，病情需要积极抗感染或引流等处理，但无需再次手术干预；

C级：患者有显著的吻合口漏相关感染症状，病情较严重，需再次手术干预。该分级系统主要考虑了吻合口漏带来的治疗决策改变，Kulu等在746例患者中验证了该分级系统对患者预后的影响，C级患者有显著升高的ICU停留时间及住院时间。该分级系统的应用将有利于对不同研究结果的系统综合评价。但笔者认为，该分级系统仍未能明确区分症状性吻合口漏带来的全身性危害，建议可同时采用术后并发症的Clavien系统分级对吻合口漏的严重程度进行更细致的划分。

二、吻合口漏的主要预防措施

尽管吻合器械及外科手术不断的进步，直肠癌低位前切除术后的吻合口漏发生率较既往并无显著下降。腹膜反折以下的吻合较腹膜反折以上者的吻合口漏发生率显著增高（6.6%比1.5%）。对于具有吻合口漏高危因素，如吻合口距肛< 4="">

1.预防性造口：

尽管预防性造口对吻合口漏的预防作用存在一定争议，但大多数随机对照研究及荟萃分析支持低位直肠前切除术后常规预防性造口。一项纳入6个随机对照研究的荟萃分析显示，预防性造口能显著降低吻合口漏发生率（RR：0.33，95%CI：0.21~0.53），更重要的是能显著降低急诊再手术率（RR：0.23；95%CI：0.12~0.42），但对围术期病死率并无显著影响。对荷兰国家数据库4287例病例分析的研究显示，预防性造口能显著降低C级吻合口漏的发生（OR：0.17，95%CI：0.10~0.29）。美国NIS数据库显示，预防性造口显著降低吻合口漏的发生率（15.97%比13.25%）。

因此，对吻合口漏发生率较高的中心，积极开展预防性造口是预防吻合口漏及其严重后果的必要措施。但多数随机对照研究存在的问题在于其仅将近期并发症作为终点，缺乏对长期并发症及生活质量的充分考量，且造口本身及造口还纳术均存在较高的并发症率，如吻合口狭窄、切口感染、脱水和造口疝等。同时，对于高龄患者，文献报道可有高达50%的患者术后18个月仍未还纳造口。因此，更准确地预判吻合口漏的低风险人群，改进吻合与引流，强化早期诊断策略，尽量避免弥漫性腹膜炎的发生，减少低风险人群预防性造口也是今后努力的方向。

2.术前肠道准备：

尽管关于术前肠道准备的利弊、是否口服抗生素、以及其对吻合口漏及手术部位感染的影响，曾经一度存在较大争议，多个大型随机对照研究显示，机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）不能降低手术部位感染及吻合口漏。综合7个随机对照研究的Meta分析甚至发现，较无MBP，MBP患者有更高的吻合口漏发生率（5.5%比2.9%，OR= 1.94，P = 0.02）及腹膜炎发生率（5.1%比2.8%，OR = 1.90，P > 0.05）。但这些随机对照研究的问题在于从未将MBP及口服抗生素联合与不进行肠道准备做对比。近年的多个大型人群调查研究显示了相反的结果。

Scarborough等调查4999例患者数据显示，MBP联合口服抗生素与不进行MBP相比，30 d手术部位感染（3.2%比9.0%，P < 0.001）、吻合口漏（2.8%比5.7%，p="0.001）及非计划再入院（5.5%比8.0%，P" =="">

3.血供检测及左结肠动脉保留：

韩国Kim等检测310例吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光血管成像患者的结肠血供灌注时间及灌注强度，对比347例常规手术患者，发现荧光血管成像能显著降低吻合口漏的发生率（0.6%比5.2%，P = 0.006），荧光灌注时间的延迟（> 60 s）和低灌注强度与边缘血管弓的缺陷及术后吻合口狭窄相关。年龄> 58岁患者的灌注时间显著延迟，而降结肠系膜短及美国麻醉医师协会（ASA）评分≥3的患者荧光灌注强度低。

荧光造影技术提供了更可靠的血供判断方法，该研究也提示，结肠断端血供的相对不足可能是吻合口漏的重要危险因素。Gröne等也发现荧光血管成像可改变28%患者的外科治疗决策。日本多中心临床研究对比584例保留左结肠动脉患者与304例未暴露患者，发现保留左结肠动脉能显著降低吻合口漏发生率（7.4%比13.2%，P = 0.005）。我国Yao等的回顾性分析也显示，保留左结肠动脉是吻合口漏的保护性因素。对肠道血供的荧光监测及选择性保留左结肠动脉的联合应用是今后的方向。

4.肛管安置：

Zhao等荟萃分析了1609例患者，发现安置肛管减压直肠能有效降低吻合口漏的发生率（RR：0.38，95%CI：0.25~0.58，P < 0.000="" 1）及再手术率（rr：0.31，95%ci：0.19~0.53，p="">< 0.000="" 1）。其他的荟萃分析及回顾性研究也得到类似的研究结果。但也有大宗倾向评分病例对照研究报道，安置肛管并不能降低吻合口漏发生率，尽管有趋势降低c级吻合口漏的发生（1.9%比5.8%，p="">

三、早期表现与诊断

直肠癌术后吻合口漏最常发生在术后5~7 d，但文献报道，可有高达12.1%吻合口漏的诊断延迟至手术30 d以后。通常，典型的吻合口漏诊断并不困难，患者出现突然加重的剧烈疼痛、高热、心率呼吸增快、腹膜炎体征、引流管粪样物及白细胞增高等典型表现。与开腹手术后吻合口漏比较，腹腔镜手术由于通常不关闭盆底腹膜，理论上更容易出现弥漫性腹膜炎和因感染弥散而导致的全身炎性反应综合征。但其中某些所谓的典型表现，并不单纯出现在吻合口漏患者，包括肺部感染、心肺血管事件以及炎性肠梗阻等患者也可有类似症状。

Erb等报道，在术后第6天，未发生并发症的患者中仍有58%心率增快，57%呼吸频率加快，35%存在低血压，9%发热，22%的患者白细胞水平异常。低血压及呼吸加快对吻合口漏的阳性预测值仅为4%，而发热也仅为11%。随着新辅助放化疗及预防性造口的广泛开展，临床上更多的患者并不表现出典型的弥漫性腹膜炎及全身炎性反应综合征，不少患者亦并无引流管的粪样及脓性引流物。对于这一部分患者的诊断，笔者结合个人经验就腹腔镜直肠癌手术后的非典型症状及其早期诊断，做一阐述。

1.麻痹性或炎性肠梗阻：

吻合口漏是否出现腹膜炎表现，取决于溢出的污染物是否有机会接触到前腹壁的壁层腹膜，当感染局限于盆内，或因术后肠胀气、腹部膨隆，尤其对于肥胖患者，感染物容易集聚于肠系膜后间隙，即使存在腹腔内感染，患者仍可不表现出腹膜炎。同时炎性刺激物进一步刺激肠管导致麻痹及炎性粘连，因而患者可主要表现为炎性肠梗阻。笔者认为，术后炎性肠梗阻提示腹腔内炎性刺激显著，对于低位直肠前切除患者，必须将吻合口漏作为第一鉴别诊断，及时的直肠指检、肛门镜检查或CT检查，有助于排除或确立吻合口漏的诊断。

2.腹泻：

我国韩广森团队最早报道腹泻与吻合口漏的关系，早期腹泻组较无腹泻组吻合口漏发生率显著增高（16.2%比5.2%，P < 0.05）。周才进等报道，手术后3="" d内腹泻量≥110="">

3.肠道脓性分泌物：

对于预防性造口后的患者，肠道内排出脓性或恶臭性分泌物常是吻合口漏的唯一症状或主要表现，患者时常全身炎性反应并不明显。术后早期肠道排出灰黑色恶臭液体，提示可能存在缺血导致的吻合口漏。

4.低热：

低热是局限性吻合口漏最为常见的症状，对术后3 d以上出现的低热，尽管可能存在多种病因，如切口感染、肺部感染、腹腔残余感染等，但应积极行影像学检查，以早期发现局限性吻合口漏，早期治疗，避免因感染加重导致吻合口进一步裂开。

5.心率、呼吸增快及少尿：

对不明原因的重要生命体征改变，除注意筛查术后心肺并发症和肺栓塞等常见原因外，也应注意常规筛查腹部情况，对伴腹部膨隆及可疑腹膜炎体征者，应常规行影像学检查，明确诊断。

6.实验室检查：

多项研究显示，血液及腹腔引流液中的C反应蛋白、降钙素原、腹腔引流液PH值及肿瘤坏死因子（TNF）-α等均显示可预测吻合口漏的发生。但因这些指标均并非具有直接诊断效能，临床尚未广泛应用作为诊断手段。

7.CT检查及肠道造影：

对于不伴有弥漫性腹膜炎的可疑吻合口漏患者，CT应作为明确诊断的优选诊断方法。文献显示，CT对吻合口漏的诊断价值显著优于直肠造影（89.5%比40%，P = 0.009），且常规的结直肠造影由于压力控制问题，具有一定的加重吻合口漏风险，必须强调应由外科医生亲自操作。CT发现肠周积气伴积液、吻合钉不延续、周围脂肪间隙模糊或筋膜增厚，均可作为吻合口漏的诊断标准。尽管术后腹腔内积气可延续至术后26 d左右，但单纯的残留气体通常其周围并不伴有筋膜的增厚和炎性反应。

诊断存疑时，CT联合直肠水溶性造影剂能协助明确诊断。鉴于新辅助放化疗后的患者吻合口漏的出现有显著延后趋势，1/3的吻合口漏患者可诊断于术后30 d以上，其中1/2的患者1年不愈合。建议对这部分患者在术后辅助化疗前应常规检查盆腔CT，明确是否存在隐匿性吻合口漏。CT可较单纯临床表现更准确判断感染的范围，辅助治疗策略的制定。

8.直肠指检与内镜检查：

对不伴弥漫性腹膜炎的患者，及时的内镜检查及指检能明确吻合口裂开的范围，辅助治疗决策的制定。

四、治疗处理

在决策吻合口漏的治疗措施时，应充分综合考虑以下4个方面的因素：

（1）感染范围：感染是局限于盆腔，还是已扩散至游离腹膜腔；

（2）感染来源是否得到了有效控制：包括肠腔内容物是否会有大量的继续外溢，以及溢出到盆腔或腹腔的污染物是否得到及时有效的引流；

（3）肿瘤后续治疗策略：盆腔感染及吻合口漏的愈合所需时间及其对后期治疗的影响，包括术后辅助化疗或辅助放疗等；

（4）肠道延续性恢复的可能性及必要性：应结合吻合口漏大小、肠道缺血状况及炎性反应范围，综合判断维持及恢复肠道延续性可能性，长期感染导致吻合口狭窄的可能性，还应结合患者术前肛门功能状况及年龄等因素综合判断维持肠道延续性的利弊。根据患者吻合口漏感染范围及患者生命体征平稳状况，可采取以下治疗策略。

1.积极手术转流及术中引流：

对于存在弥漫性腹膜炎的患者，无论是否已行预防性造口均应在积极液体复苏的情况下，紧急剖腹探查。对于感染局限于盆腔的患者，也应综合考虑上述4个原则，对存在肠道缺血、吻合口缺损大、伴明显感染中毒症状、分期较晚术后需积极辅助治疗的患者，均应积极采用手术策略治疗吻合口漏。

对于已行预防性造口、吻合口缺损小、血供良好的局限性漏，可采用非手术的引流方式来移除感染来源。关于术中应切除吻合口近端结肠造口，还是单纯行近端肠道造口及引流术，应根据近端结肠血供、吻合口裂开大小、近端肠腔内容物存量、患者年龄及治疗意愿等综合因素决定，对吻合口血供差、裂开超过50%周径、初次手术前近端结肠不全梗阻及老龄患者，宜采取切除吻合口的方式。

而其他患者应在转流基础上，单纯引流，以维持肠道延续性，对吻合口缺损较大的患者，也可考虑术中安置支架或支撑管，以避免后期愈合后吻合口严重狭窄。术中应尽可能冲洗清除造口远端的肠内容物，避免术后持续感染甚至再发弥漫性腹膜炎。

2.穿刺引流：

对于引流不充分的吻合口漏伴局限性感染，可优先考虑经会阴部CT或超声引导下穿刺安置引流管，但对于漏口较大，引流量较多，且有术后辅助化、放疗需求的患者，仍应积极行近端肠道的预防性造口，以加速漏口的愈合。

3.经肠腔内引流内镜下负压引流：

对难以经会阴引流的肠外脓肿，也可经吻合口漏口放置冲洗引流管，Sirois-Giguère等报道16例吻合口漏患者经直肠引流，吻合口漏均顺利愈合，平均抗生素使用时间9 d，平均愈合时间30 d。德国Weidenhagen等最早报道29例吻合口漏患者经内镜安置负压引流装置治疗，28例成功愈合，平均愈合时间34 d。这一满意疗效被多个研究证实，吻合口漏平均愈合率接近90%，平均愈合时间<>

经直肠腔内引流的策略，宜在已有预防性造口存在的情况下采用。尽管也有文献报道真空负压引流在未转流患者中的成功应用，但此种情况下，负压难以正常维持，且肠液的存在必然延迟愈合时间。经直肠腔内引流策略宜在吻合口漏诊断后尽早采用，后期采用负压引流的成功率显著下降、愈合时间也显著延长。

4.再次手术重建消化道：

主要适用于：

（1）吻合口漏及放疗导致的肠道严重狭窄；

（2）吻合口漏患者拆除吻合口之后；

（3）经久不愈的吻合口瘘及瘘管。

手术前应明确排除局部肿瘤复发，测量骶前瘢痕组织增生情况，对瘢痕严重增厚者，不宜再次手术重建消化道。Pitel等报道66例患者因低位Hartmann手术、骶前脓肿、瘘管及狭窄等行再次手术重建消化道，63例患者成功完成手术，32.3%患者发生严重并发症，9例患者再手术。尽管术后肛门功能较差，平均Wexner评分为8分，60%的患者存在一系列排粪困难等低位前切除综合征，但多数患者生活质量得到显著改善。

综上，直肠癌行低位前切除后吻合口漏仍是最常见且严重的并发症，充分的肠道准备，以及对高风险群体采用预防性造口、ICG荧光血管成像技术等可显著预防吻合口漏的发生。随着新辅助放疗及预防性造口的应用，更多吻合口漏表现为肠麻痹、腹泻及低热等非典型症候群，早期CT检查具有更高的诊断准确率及对感染范围的更好评估。对吻合口漏的治疗，应综合感染范围、感染来源是否能有效控制、肿瘤后续治疗策略以及肠道延续性恢复的可能性与必要性等多个因素决策。

参考文献【略】