吻合口漏如何分级和早期诊断？看这篇就够了

昵称33555554 2020-04-21

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AL 是胃肠道手术术后最为常见的严重并发症 [1]。直肠癌术后 AL 的发生率为 1%-19%[2]。有研究报道直肠癌术后 1/3 的患者死亡与 AL 的发生有关，并可导致高达 25% 的永久造口率 [4]。

那么肠漏应该如何定义，分级已经尽早诊断呢？

AL 定义与分级

2010 年国际直肠癌研究组（International Study Group of Rectal Cancer ISREC）[5] 建议将直肠癌术后 AL 定义为：

由于结直肠或结肛吻合口（包括储袋的钉合处）的完整性缺损而导致的肠内、肠外间隙相通，肠道内气体、粪渣等物质从伤口或者盆腔引流管中引出，表现为腹膜炎症状或出现直肠阴道漏等症状。

后来有学者主张将发生于吻合口周围的脓肿也纳入 AL 的定义。并根据 AL 严重程度区分为 3 个级别：

A 级：无症状性 AL，该组患者无明显临床症状，实验室检查也无明显感染征象，可有或可无脓性或粪样引流物，但影像学检查应能发现造影剂外溢，患者的治疗过程无需因 AL 而改变；

B 级：患者有明显的临床症状及相应的感染征象，可有脓性或粪性引流物，也可伴盆腹部疼痛等感染征象，病情需要积极抗感染或引流等处理，但无需再次手术干预；

C 级：患者有显著的 AL 相关感染症状，病情较严重，需再次手术干预。C 级漏患者显著增加的 ICU 停留时间及住院时间，增加了患者的医疗费，降低患者生活质量。

AL 的早期诊断

临床表现

典型的 AL 诊断并不困难，一般在术后第 5～8 天患者出现突然加重的剧烈腹痛、高热、心率呼吸增快、腹膜炎、引流管粪样物及白细胞增高等全身炎症反应综合征 [6]。

当上述典型症状出现时，患者实际情况已非常危险，因此，AL 的早期诊断和及时治疗尤为重要，可显著降低病死率 [7]。那么出现哪些症状时表明患者可能发生了 AL 呢？

麻痹性或炎性肠梗阻：

AL 出现腹膜炎表现是因为肠道溢出的污染物接触到腹壁壁层腹膜。当感染物局限于盆腔内或因术后腹部膨隆、胀气等，尤其对于肥胖患者，即使存在腹腔内感染，容易被集聚于腹膜后间隙，同时感染物进一步刺激肠管导致麻痹或炎性粘连，故患者主要表现为炎性肠梗阻，须将 AL 作为第一鉴别诊断，及时指检、肛门镜或腹盆 CT 检查，有助于排除或确立 AL 的诊断 [8]。

腹泻：

术后 AL 刺激直肠周围的神经，造成肠蠕动的加强，出现腹泻，早期腹泻亦可导致吻合口受到肠道收缩带来的机械性张力，增加了 AL 风险，两者可互为因果，从而进一步加重 AL。因此针对腹泻患者也应重视，以及早发现 AL 的存在。

我国韩广森团队 [9] 首先报道了腹泻与 AL 的关系，认为早期腹泻组较无腹泻组 AL 发生率显著增高（16.2%：5.2%，P＜0.05）。

周才进等 [10] 报道，术后早期腹泻定义为术后 7 天内出现过至少 1 次 50 ml 以上的水样便或排粪次数 4 次/天，手术后 3d 内腹泻量 ≥ 110 ml 是发生 AL 的高危因素。

肠道脓性分泌物：

术后早期肠腔排出黑色恶臭液体，提示可能因缺血导致的 AL。对预防性造口后的患者而言，肠腔内排出脓性或恶臭性分泌物常是 AL 主要表现。

实验室检查：

C-反应蛋白（C-reactionprotein CRP）

其中研究最多且预测效果最好的是 C-反应蛋白（C-reactionprotein CRP）[11, 12]。CRP 在术后第 3～5 天高于 150 mg/L 应高度怀疑 AL，特别是在术后血清白蛋白持续下降或不能恢复正常的情况下可能特别有用 [13]。

引流液中细胞因子

能反应局部炎症反应情况，也可以用于 AL 的早期诊断。AL 往往于术后第 5 天后开始出现临床表现，但是引流液中细胞因子在术后第 1 天即可升高 [14]。常检测的细胞因子包括 IL-1、IL-6、IL-10 及 TNF-α等。但这些指标均没有直接诊断的功能，临床尚未作为诊断手段广泛应用 [15]。

影像学检查：

CT 是诊断直肠癌术后 AL 最常用的手段，肠腔内显影是 AL 的直接表现，结合腹盆腔积液和或游离气体等间接表现，CT 诊断率可大大提高。若发现肠周积气伴积液、吻合钉不延续、周围脂肪间隙模糊或筋膜增厚，均可作为 AL 的诊断标准。

造影

CT 联合直肠水溶性造影剂能协助明确诊断，但患者出现脱水、低血压或急性肾损伤时，应谨慎使用静脉造影剂。

直肠指检与内镜检查

对直肠癌术后存在可疑 AL 但不伴弥漫性腹膜炎的患者，可行直肠指诊及内镜检查明确 AL 位置和范围，辅助制定 AL 治疗决策。

编辑：刘海洋

投稿及合作：liuhaiyang1@dxy.cn

参考文献：

[1]. Sciuto, A., et al., Predictive factors for anastomotic leakage after laparoscopic colorectal surgery. World J Gastroenterol, 2018. 24(21): p. 2247-2260.

[2]. McDermott, F.D., et al., Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg, 2015. 102(5): p. 462-79.

[3]. Sciuto, A., et al., Predictive factors for anastomotic leakage after laparoscopic colorectal surgery. World J Gastroenterol, 2018. 24(21): p. 2247-2260.

[4]. Kawada, K. and Y. Sakai, Preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection with double stapling technique anastomosis. World J Gastroenterol, 2016. 22(25): p. 5718-27.

[5]. Rahbari, N.N., et al., Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery, 2010. 147(3): p. 339-51.

[6]. Zhang, Y.B., et al., Combined lifestyle factors, incident cancer, and cancer mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Br J Cancer, 2020.

[7]. Kulu, Y., et al., Validation of the International Study Group of Rectal Cancer definition and severity grading of anastomotic leakage. Surgery, 2013. 153(6): p. 753-61.

[8]. 杨廷翰与王自强, 直肠癌术后吻合口漏的早期诊断与治疗. 中华胃肠外科杂志, 2018. 21(4): 第 388-394 页.

[9]. 李剑等, 低位直肠癌前切除术后早期腹泻与吻合口瘘的关系. 中华胃肠外科杂志, 2012. 15(4): 第 357-359 页.

[10]. 周才进等, 直肠癌低位前切除术后早期腹泻及排粪量与吻合口瘘发生的关系研究. 中华胃肠外科杂志, 2017. 20(11): 第 1269-1273 页.

[11]. Singh, P.P., et al., Systematic review and meta-analysis of use of serum C-reactive protein levels to predict anastomotic leak after colorectal surgery. Br J Surg, 2014. 101(4): p. 339-46.

[12]. Sparreboom, C.L., et al., A multicentre cohort study of serum and peritoneal biomarkers to predict anastomotic leakage after rectal cancer resection. Colorectal Dis, 2020. 22(1): p. 36-45.

[13]. Benedetti, M., et al., Early diagnosis of anastomotic leakage after colorectal surgery by the Dutch leakage score, serum procalcitonin and serum C-reactive protein: study protocol of a prospective multicentre observational study by the Italian ColoRectal Anastomotic Leakage (iC. G Chir, 2019. 40(1): p. 20-25.

[14]. Fouda, E., et al., Early detection of anastomotic leakage after elective low anterior resection. J Gastrointest Surg, 2011. 15(1): p. 137-44.

[15]. Facy, O., et al., Diagnostic Accuracy of Inflammatory Markers As Early Predictors of Infection After Elective Colorectal Surgery: Results From the IMACORS Study. Ann Surg, 2016. 263(5): p. 961-6.