论著｜腹腔镜直肠癌超低位前切除术造口回纳后再发吻合口漏危险因素分析

通信作者：汤坚强教授

刘军广医师

陈贺凯医师

【引用本文】刘军广，陈贺凯，郑利军，等. 腹腔镜直肠癌超低位前切除术造口回纳后再发吻合口漏危险因素分析[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(2):199-205.

腹腔镜直肠癌超低位前切除术造口回纳后

再发吻合口漏危险因素分析

刘军广1，陈贺凯2，郑利军3，汤坚强4

中国实用外科杂志,2022,42(2):199-205

 摘要 

目的    探讨腹腔镜直肠癌超低位前切除术（Ls-uLAR）并发直肠吻合口漏病人的转归，并对造口回纳后再发吻合口漏的危险因素进行初步分析。方法    回顾性分析北京大学第一医院普通外科2012年1月至2020年12月同一手术团队完成的Ls-uLAR并发吻合口漏的31例直肠癌病人的临床资料及随访结果，对造口回纳后再发吻合口漏的临床特征及危险因素进行分析。结果    371例接受Ls-uLAR的病人中有31例（8.4%）术后并发吻合口漏。其中预防性造口术后吻合口漏23例（23/307，7.5%），其转归为：1例围手术期死亡，1例吻合口复发再次行经腹-会阴联合切除术，6例吻合口重度狭窄难以回纳，15例经保守治疗吻合口漏临床愈合（其中2例因肺转移而放弃回纳）；无预防性造口术后吻合口漏8例（8/64，12.5%），其转归为：1例围手术期死亡，2例急诊行回肠造口，5例经保守治疗愈合。符合吻合口漏临床愈合标准的15例病人于初次术后3~16个月行造口回纳，其中8例（8/15，53.3%）再次出现吻合口漏。单因素分析结果显示：新辅助放化疗（是vs.否：100.0% vs. 30.0%，P=0.026）、初次术中出血量（> 50 mL vs. ≤ 50 mL 87.5%  vs. 14.3%，P=0.010）及吻合口内镜下缺血征象（有vs.无：85.7% vs. 25.0%，P=0.041）与再发吻合口漏相关。8例再发吻合口漏病人表现为骶前脓肿并继发不完全性肠梗阻4例，反复发作肛周脓肿和肛瘘2例，直肠阴道瘘2例。所有再发漏病人经保守治疗1～2个月均未能愈合，除1例直肠阴道瘘拒绝再次造口外，其余7例均改行横结肠造口。结论    腹腔镜直肠癌超低位前切除术并发吻合口漏结局不良，继发吻合口狭窄及回纳后再发吻合口漏的风险较高，对吻合口漏病人的临床愈合标准、造口回纳时机和手术方式，尤其是新辅助放化疗后病人仍有待进一步研究。

基金项目：吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金资助（No.320.6750.2021-04-2）

作者单位：1北京大学第一医院普通外科，北京 100034；2 天津市第五中心医院，天津 300450；3 大同第三人民医院肛肠科，山西大同037045；4 中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科，北京 100021

通信作者：汤坚强，E-mail：[e-mail]

注：刘军广与陈贺凯对本文有同等贡献，为共同第一作者

随着腹腔镜直肠癌超低位前切除（laparoscopic ultralow anterior resection，Ls-uLAR）技术的进步及普及，越来越多的低位直肠癌病人保留了肛门功能。Ls-uLAR术后吻合口常位于肛提肌平面甚至以下，吻合口承受的纵向张力及肛门括约肌收缩产生的横向张力更大，因而术后吻合口漏的发生率亦较高［1-3］，一旦发生吻合口漏，又常容易导致吻合口分离，从而继发骶前感染，瘢痕增生，甚至吻合口狭窄。另外，直肠癌超低位前切除术，尤其是内括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）病人肛门括约肌功能需要一定时间的锻炼及康复，部分病人仍需要较早的接受术后辅助治疗，且有较多的证据显示预防性造口在降低吻合口漏发生的风险、减轻吻合口漏后的感染症状及降低二次手术率等方面发挥积极的作用。因此，预防性造口常作为推荐方法［4］。

        多种因素可影响Ls-uLAR术后预防性造口的顺利回纳。吻合口继发狭窄、肛门括约肌功能恢复不良、因高龄或内科合并症不能耐受二次回纳手术、吻合口局部复发或早期出现远处转移等因素均可能使预防性造口成为永久性造口。另外，造口回纳后再发吻合口漏的发生亦时有报道［5-7］。因此，Ls-uLAR术后吻合口漏病人的结局及临床特点亟需进一步研究。

        本研究通过回顾性收集同一手术团队Ls-uLAR后并发吻合口漏病人的临床资料，分析吻合口漏病人的转归，并对造口回纳后再发吻合口漏的临床表现及危险因素进行初步研究，以期对吻合口漏病人的结局有更深入的认识，并为合理选择超低位保肛术式提供理论支持。

1    资料与方法

1.1    纳入排除标准  

1.1.1    纳入标准    （1）术前病理学检查证实为直肠腺癌；（2）肛门指诊确认肿瘤下缘距肛缘3.0~5.0 cm；（3）手术方式为Ls-uLAR；（4）住院过程中或出院随访中被证实吻合口漏病人。

1.1.2    排除标准    （1）因急性肠梗阻、出血、穿孔行急诊手术；（2）行脏器联合切除术者；（3）因多原发肿瘤行结肠次全切除或全结肠切除；（4）有远处器官转移者。

1.2    一般资料    2012年1月至2020年12月间北京大学第一医院普通外科同一手术团队共完成371例Ls-uLAR，其中住院期间及出院随访中发生的吻合口漏病人共计31例（8.4%）。其中男性25例（80.6%），女性6例（19.4%），平均年龄（59.0±12.0）岁。符合吻合口漏临床愈合标准且行造口回纳的15例病人的筛选流程见图1。对于术前分期cT3/N+进展期低位直肠癌病人，常规推荐行新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT），并在放疗结束后的8~12周行根治术。本研究经北京大学第一医院伦理委员会审批通过（No.2020科研149），所有病人及家属均签署知情同意书。

1.3    手术方式与吻合口漏诊断标准 

1.3.1    Ls-uLAR简要步骤    清扫肠系膜下血管根部淋巴结，先完成保留双侧植物神经的全系膜切除（total mesorectal excision, TME），离断直肠尾骨韧带，距肿瘤下缘1.0~2.0 cm在肛提肌平面离断直肠，吻合器完成结肠肛管吻合；对于需行ISR者，腔镜下分离耻骨直肠肌与内括约肌间隙，并离断Hiatal韧带，分离至痔静脉丛。测量肿瘤下缘距分离缘的距离，如果≥2.0 cm，可以经腹入路完成直肠的离断，吻合器完成消化道重建，吻合口位于肛提肌平面以下；如果＜2.0 cm，则经肛沿肿瘤下缘1.0～2.0 cm，约齿状线水平切开肠壁全层，沿内外括约肌间向上游离至与盆腔相通，手工缝合完成结肠肛管吻合。当直肠远切缘不足1.0 cm，常规行术中冰冻切片病理学检查明确远切缘情况。是否行预防性回肠造口根据术中情况及病人意愿共同决定。

1.3.2    吻合口漏诊断标准    本研究吻合口漏的定义参考国际直肠癌研究组（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）推荐标准［8］：在结肠-直肠或结肠⁃肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损，使得腔内外间室连通以及于吻合部位旁出现盆腔脓肿。符合以下任意条件即可诊断为吻合口漏：（１）术后出现腹痛、发热或腹膜炎表现，同时影像学检查可见吻合口漏相关征象（吻合口部位肠壁缺损，造影剂外溢）；（２）盆腔引流管、阴道、尿道或肛门流出粪性引流物，直肠指诊可触及吻合口缺损，影像学检查见吻合口漏相关征象或吻合口旁盆腔脓肿；（３）术中确诊吻合口漏（吻合口部位肠壁连续性中断、缺损）；（4）出院随访过程中迟发出现上述症状或者影像学检查证实伴有吻合口周围脓肿、慢性窦道或憩室形成。

1.3.3    吻合口漏临床愈合的判断标准    吻合口漏临床愈合均须符合以下3点判断标准：（1）碘油造影未见吻合口狭窄或造影剂外溢或憩室、窦道形成；（2）肠镜检查证实吻合口完整，无缺损；（3）CT检查证实吻合口周围无积气积液。

1.3.4    回纳后再发直肠吻合口漏的诊断标准    回纳后符合以下其中条件之一即可确诊再发吻合口漏：（1）肛门指诊或肠镜可见吻合圈不完整，吻合口开裂，窦道或瘘管形成；（2）CT或MRI等影像学检查证实吻合口部位肠壁连续性中断或吻合口周围积液、积脓伴气体影；（3）碘油造影检查证实吻合口处造影剂外溢至肠外；（4）顽固性的肛周脓肿或肛瘘；（5）影像学检查阴性但有阴道或尿道排气或排便症状。

1.4    随访    全组随访时间8~69个月，中位随访时间26个月。回纳后随访时间2~51个月，中位随访时间17个月，随访截止至2021-09-01。

1.5    统计学处理    采用SPSS 25.0进行数据分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示。计数资料以频数（百分比）表示。组间比较采用Fisher精确概率法（总样本量n<40）。P<0.05认为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    Ls-uLAR术后吻合口漏的发生率与转归    31例Ls-uLAR并发吻合口漏病人的临床资料见表1。初次行Ls-uLAR无回肠预防性造口病人64例，术后8例（12.5%）发生吻合口漏，其转归为：围手术期死亡1例，5例经禁食、抗炎、营养支持、引流及局部冲洗治疗后吻合口愈合，2例急诊行回肠双腔造口；行Ls-uLAR+回肠预防性造口者307例，术后23例（7.5%）发生吻合口漏，其转归为：围手术期死亡1例，6例吻合口分离致重度狭窄难以回纳，1例继发吻合口狭窄并在术后27个月吻合口复发而再次行经腹会阴联合切除术，15例保守治疗后经碘油造影、肠镜检查、腹盆腔CT等证实吻合口临床治愈，符合回纳标准，其中2例在回纳时发现肺转移而放弃回纳手术。

2.2    造口回纳后再发吻合口漏的危险因素分析    15例拟回纳病人的术前肠镜表现为：8例吻合口黏膜颜色红润，吻合圈光滑完整（图2a），另7例表现为吻合口周围黏膜色泽偏白、局部水肿、白苔附着等缺血征象（图2b）。15例吻合口漏病人在满足吻合口漏临床愈合标准后的3~16个月行造口回纳，8例（53.5%）病人在回纳后1~9个月再次出现直肠吻合口漏（图2c），单因素分析显示，影响回纳后再发吻合口漏的主要因素为nCRT、术中出血量及吻合口内镜下缺血征象，性别、BMI、是否保留左结肠动脉、手术时间、回纳至初次手术间隔时间，肿瘤下缘距肛缘距离及吻合口距肛门距离等因素均回纳后再发吻合口漏无关，见表2。

2.3    再发吻合口漏的临床表现及治疗    8例再发吻合口漏病人确诊的时间为回纳后的30 d至9个月，中位时间为5.5个月；临床表现为骶前脓肿并继发不完全性肠梗阻（4例），反复发作肛周脓肿和肛瘘（2例），直肠阴道瘘（2例）。所有病人在回纳后（30~90 d）均行腹盆腔CT或MRI平扫观察吻合口情况，吻合口再发漏病人影像学常表现为骶前或吻合口周围新发气体影，积液（图2e）。所有再发吻合口漏病人均予以积极抗感染及引流治疗，如骶前脓肿经会阴穿刺引流、盆腔持续冲洗，肛周脓肿切开引流等，保守治疗1~2个月均未能治愈，除1例直肠阴道瘘病人拒绝再次造口外，其余7例均行横结肠造口术。8例再发吻合口漏病人的基本资料及治疗措施见表3。

3    讨论

本研究31例（8.4%）Ls-uLAR术后并发直肠吻合口漏病人的转归，总结表现为：2例围手术期死亡，6例吻合口分离致重度狭窄难以回纳，3例因术后吻合口复发或肺转移需行进一步治疗而放弃回纳手术。而经过评估符合回肠造口回纳标准的15例病人中，又有8例（8/15，53.3%）出现回纳后再发吻合口漏，因此，31例吻合口漏病人最终仅38.7%（12/31）真正保留了肛门功能。

        回肠造口回纳后吻合口再发漏的相关研究鲜有报道，但随着近年来nCRT的普及，与再发漏有一定相似之处的迟发漏（术后30 d以上）相关的文献时有报道。Yang等［9］通过一项回顾性研究重点分析迟发吻合口漏的危险因素及转归，结果显示迟发漏与早发漏危险因素有所不同，接受nCRT是发生迟发漏的独立危险因素。Lim等［10］研究结果显示放疗为直肠癌低位前切除术后发生迟发漏的唯一独立危险因素，且迟发漏较早发漏具有更高的长期（＞1年不能回纳）造口风险，提示迟发漏更难愈合。Borstlap 等［11］研究显示，对于常规接受nCRT的吻合口漏病人中，1/3为迟发漏，其中将近半数吻合口漏最终未能愈合，提示放疗对吻合口愈合有远期影响。本研究结果显示Ls-uLAR术后造口回纳后再发吻合口漏的主要因素为nCRT、初次Ls-uLAR术中出血量及回纳前吻合口内镜下的缺血征象。结合笔者前期研究结果表明：男性、nCRT、术中未保留左结肠动脉及未行预防性回肠造口是腹腔镜ISR术后吻合口漏发生的独立危险因素［12］。可见，再发漏与初次漏的致病机制不同。笔者认为，再发漏与吻合肠管的慢性缺血所致的不愈合关系更为密切，一旦造口回纳，粪便通过吻合口的扩张效应将使吻合口漏的假性愈合经受张力和时间的考验，部分漏口因缺乏真正创面愈合而将逐渐再次开裂，形成延迟的再发漏。本研究中再发漏均在回纳手术顺利出院后出现，最短时间在术后30 d，最长在回纳后9个月出现症状，这一表现与初发漏多于住院期间发生的特征也截然不同。

        Ls-uLAR是吻合口漏病人造口回纳后再发吻合口漏的重要因素。Kitaguchi等［5］研究发现ISR术后吻合漏病人造口回纳后再发漏的发生率为25%，而传统TME手术发生率仅5%。本研究结果显示，Ls-uLAR后吻合口漏病人造口回纳后再发漏的发生率高达53.3%。这可能与较低的吻合口更易受肛门直肠环压迫影响吻合口区域血供有关［13］。另有研究表明，直肠远端的动脉分支较少［14］，而Ls-uLAR手术解剖会不可避免地损伤末端直肠的血供，导致末段直肠慢性缺血，为吻合口的顺利愈合埋下隐患；另外，肛提肌上间隙相对空间较大，周围组织较少，吻合口漏后不易局部包裹，引流不畅后与骶前间隙形成慢性盆腔脓肿、窦道；由于漏口位于肛提肌平面，回纳前的肠镜及水溶性造影剂造影不易发现细小的漏口，而一经回纳，感染或窦道会逐渐增大，并再次形成骶前积气积液、脓肿形成，或穿透至会阴部，形成迁延不愈的肛瘘或直肠阴道瘘。

        nCRT是回纳后再漏的危险因素之一［15-20］。本研究结果提示：nCRT会持续影响吻合口的愈合过程，以致在回纳后仍有较高的再发吻合口漏发生率，与Kitaguchi等［5］报道结果一致。放疗可引起病变周围肠管产生放射性肠炎，表现为肠管组织水肿、局部明显粘连，肠道小动脉亦可受放疗影响致动脉壁肿胀闭塞引起肠管缺血，最终导致吻合口愈合不良，吻合口漏发生风险升高，有文献报道该慢性过程可延续数月甚至数年［21-22］。影像学检查证实的吻合口漏临床愈合很可能为纤维组织聚集的假性愈合而非具备正常黏膜的肠壁组织，缺乏组织顺应性。

        内镜下吻合口黏膜缺血征象可能是回纳后再漏的另一危险因素。除放化疗影响吻合口血供外，初次术中出血过多、末端直肠血管分支损伤也会直接影响吻合端的血供。术前肠镜检查除关注吻合圈的完整性、有无吻合口开裂、慢性窦道、瘘管形成外，还应该关注吻合口黏膜的血供情况，当内镜发现吻合肠管黏膜发白、水肿等肠壁缺血征象时，应该慎重选择回纳时机。

        综上所述，笔者认为Ls-uLAR术后吻合口漏结局不佳；由于再发吻合口漏治疗效果较差，应对再发漏的预防引起足够重视，对于合并再发漏高危因素者（如行nCRT，初次手术术中出血量＞50 mL，内镜下吻合口肠黏膜缺血征象等），造口回纳的时机应慎重选择，建议延长回纳手术间隔时间至初次术后1年以上。若复查后仍有肠管缺血征象，建议不予回纳或切除缺血肠段及吻合口，重新吻合或改行Bacon手术。一旦发生再发吻合口漏，建议及早行横结肠造口治疗，以免慢性感染迁延不愈而影响病人术后恢复。

        本研究的不足之处在于回顾性研究特性，存在样本的选择偏倚；所有入组病人实际造口回纳比例为89.9%，部分因为复发、转移等而非吻合口愈合问题不能回纳的病人会间接影响本研究的结果；另外，由于是单中心研究，吻合口漏的样本量以及真正实施回纳的样本量较小，不可避免对统计效度产生一定影响。尽管如此，笔者团队提出Ls-uLAR术后造口回纳后存在再发吻合口漏这一较为罕见且缺乏足够重视的并发症，并对其临床特点及高危因素进一步研究分析。鉴于目前越来越多的病人在nCRT后实施极限保肛，其吻合口的恢复和吻合口漏病人的全程管理仍需要引起足够的重视和专业指导，以期真正获得肛门功能的保留。

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（2021-11-01收稿    2021-12-30修回）

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