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一 尽管给予了最佳的内科治疗，慢性颈内动脉闭塞(COICA)的患者每年缺血性卒中的发生率仍有5%–7%。既往颈动脉内膜剥脱术及颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术对COICA卒中高危人群的治疗并没有显现出显著的获益。近年来，许多中心已经开始使用血管内介入成形术来治疗COICA，然而COICA血管内治疗的围手术期并发症，如远端栓塞等，却常让人担心其安全性。最近来自美国爱荷华州立大学附属医院神经外科的David Hasan教授等提出一种新的COICA放射影像学分类方法，并通过含31个病例的临床试验性研究来评价其对COICA患者接受血管内再通治疗的可行性及安全性的预测作用。同时，由于COICA患者脑组织的低灌注，系统的代偿反应常导致患者的基线血压升高，该研究也评价了COICA患者接受介入手术治疗后的收缩压变化。该研究的成果发表在2018年4月的《Journal of Neurosurgery》上。 颈内动脉闭塞定义为经CTA或MRA证实的颈内动脉管腔100%横贯性闭塞，且最后经DSA造影确认。研究者首先分析了100位确诊COICA患者的连续放射影像学资料，然后根据闭塞颈内动脉的形态学、闭塞部位以及闭塞颈内动脉远端是否有侧枝血流重建等因素综合评价，把COICA共分为4型（见图1）：A型：闭塞的颈内动脉起始部有逐渐变细的锥形残端，颈内动脉的海绵窦段和（或）岩骨段有来自颈外动脉的侧枝血流或经床突上段的逆行血流；B型：闭塞的颈内动脉起始部有非锥形类树桩样的残端，颈内动脉远端有侧枝的代偿血流；C型：颈内动脉自起始部闭塞，无明显残端，远端有侧枝逆行血流代偿；D型：颈内动脉自起始部闭塞，近端无明显残端，远端也没有经侧枝的血流重建。在这100例患者中，A型占29% ，B型占28%，C型占33%， D型占10%。 图1. 慢性颈内动脉闭塞放射影像学分类示意图。A: A型COICA，ICA近端有锥形残端，远端有来自ECA、ACA以及Pcom的代偿血流充盈；B：B型COICA，ICA近端为非锥形残端，远端有侧枝血流充盈； C: C型COICA, ICA近端无明显残端，远端有侧枝血流充盈；D: D型COICA, ICA近端无明显残端，远端也没有侧枝血流充盈。 二 为了验证以上分类对颈内动脉再通治疗的预测作用，研究者选取四个临床中心的共31名症状性COICA患者（其中一名患者为双侧病变）作为研究对象，共进行了32例颈内动脉血管内再通成形术。所选研究对象均为症状性COICA，且对内科保守治疗无效的患者。闭塞的颈内动脉血流重建术使用8F长鞘、6F中间导管以及远端成角的5F Berenstein导管，微导丝穿过闭塞段后远端置血栓保护装置，闭塞的远段使用冠脉支架成型，近段使用颈动脉支架，部分支架到位困难时配合使用球囊成型。31名参与研究的患者基线特点为：女性占16.12%，平均年龄65.77岁，平均随访时间为13.70±3.77月。 三 研究结果发现，颈内动脉介入再通治疗总的成功率为68.75% (22/32)。在A型COICA患者中，血管重建成功的比例为8/8(100%)，B型患者成功的比例为8/8 (100%)，而C、D型患者血流重建成功的比例分别为50%(4/8)及25%(2/8)。围手术期并发症的发生率为18.75% (6/32), 其中4例为一过性症状，2例表现为轻微或非症状性的出血转化，且均为C/D型患者。手术患者中无一例出现持续性功能残疾或死亡，A型患者无一例发生围手术期并发症。在术后2-6月的随访中，20例 (64.52%)患者的神经功能明显改善，3例患者(9.68%，2例C型，1例D型)在术后30天之内发生梗死或TIA。4例(12.90%，3例为D型, 1例为C型)在术后30天之后发生TIA或梗死事件，且这4例均为介入手术失败患者。所有血管重建成功的患者在随访中无一例发生缺血事件。另外，研究者也发现，在总共21例成功血流重建的患者中，17例(80.95%)在术后随访中的收缩压较基线水平明显下降(基线141±9 mmHg vs 术后随访123±8 mmHg, 95% CI 25.57-10.42 mmHg, p=0.0001)，而手术失败患者的收缩压较术前无明显改变。 与之前的研究一致，该研究进一步证实了内科保守治疗无效的症状性COICA患者接受介入治疗的可行性和安全性。且新的分类方法对手术结局具有较好的预测作用。从研究结果中我们可以发现A和B型COICA具有更好的介入手术成功率（100%）和更低的围手术期并发症，而C、D型COICA再通手术成功率低（37.5%），特别是D型（成功率25%）。另外，成功血管再通对患者基线高血压具有较好的控制作用，从而显示出手术的额外获益。当然，本研究作为临床试验性研究而非随机对照研究因其样本量较小、随访时间较短等因素而具有一定的局限性，但作为临床可行性探索仍然具有其重要意义。 （复旦大学附属华东医院张颖影组稿、中南大学湘雅二医院蒋正编译，上海长海医院张永巍副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
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