《金匮要略方论》学习笔记148

胸痹心痛短气病脉证治第九/与现代医学沟通

   下面我来讲一下，与现代医学沟通的问题，包括如何消化我们本篇所讲的内容，最重要的是围绕着第九篇，关于胸痹、心痛的理论和它的治法方药，谈治疗问题。

第一、有关临床表现的问题，《金匮》提出典型证候，主症、主脉、主方，其中辩证的关键，强调胸背痛、短气的问题。

   作为现代医学所指的冠心病，它就是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，咱们都知道冠心病。具体来说，就是由于供应心脏营养物质的血管，冠状动脉发生了粥样硬化，它是一种斑块样的病变，如果斑块堆积在冠状动脉的内膜上，久而久之，越积越多，就使得冠状动脉管腔严重的狭窄，甚至于堵塞了，就导致心肌的血流量减少，供氧不足。
   因此临床本病所见到的一些症状，都认为是心肌缺血性的表现，比方症见，胸闷、憋气、心绞痛、心肌梗塞，甚至猝死。这一系列的症状都是由轻转重，由局部再扩展到周围，是一系列的缺血性表现，因此冠心病在西医学里又称为缺血性的心脏病。

   如何识别心绞痛？
   和我们学的原文联系，我给大家说一下。心绞痛它是一组症状，是冠心病造成短暂性心肌缺血的一种表现，所以冠心病最常见的临床表现，可以按照我们《胸痹心痛》篇所讲的辩证施治的内容，进行辩证施治，也就是说不同的人在发病的时候，疼痛的形式不完全一样，但是对于同一个患者，在一段时间里，他发作的症状变化不是很大，你在接触病人的时候，问诊的重要性不可忽视。

   问诊问他什么呢？
   首先应该问他的疼痛部位，大部分的心绞痛患者的疼痛部位都是在前胸，或者偏左。也可以表现为颈前部偏上的部位，颈前部的疼痛，范围小的可以到一个拳头大小左右。
   因为心脏本身就是相当于自身的一个拳头大，它放散性的疼痛，有的小于一个拳头大，这位置我说了，在前胸，可以稍微偏左，还可以稍微偏上，颈前部位，脖子下，也可以大成一片，遍及全胸，这是不同情况，因人而异，当然也是和他的病情的程度相关的。

第二、要问他疼痛的性质。
   心绞痛是一种钝痛，或者伴有压迫感，或者是一种憋闷感，或者阻塞感，就是我说的压榨感、禁箍感，那就是病情比较重了，一般都是憋闷的感觉。这是有关疼痛的性质。
   还有人感觉是紧缩的同时有一种热灼感。所以有的人主张，小陷胸汤（莲、夏、蒌）也可以用，那得看舌质、舌苔面包括体质。

   重复发作的话，他可以伴有大汗出，甚至有的人就觉得有一种频临死亡的感觉，这就是程度比较重，你不要忽视，一定要问，用心电图或者心功能的检测跟踪。

第三、救生疼痛持续的时间的问题。
   心绞痛发作由轻到重，之后逐渐缓解，有的就持续3-5分钟。如果发作超过15分钟，就应该注意防止心梗的发生，就的引起足够的重视。

第四、诱发因素，
* 有的是因为过劳，体力活动是最常见的诱因了，
* 也有的是因为寒冷刺激，天冷，有的时候他自己觉得他穿的不少，但是还冷，非常敏感，因为内里是阴寒之邪乘踞于阳位，所以内外一相应，等于加剧了寒邪痹阻胸阳的情况。
* 还有一个诱因是饱餐，它问什么会对心脏有影响呢？因为血液都集中到胃部去了，尤其是咱们吃完饭以后，为什么不要马上剧烈运动呢，就是要把这一个短暂的供血机会给胃，减轻心脏的负担。
* 酗酒，这也是一个诱发因素。
* 吸烟，当然有所说少量的吸烟，或者说他就有吸烟的习惯，但是这个有时候往往也会成为一种诱发因素，过度不行，什么都是太过，不可。
* 还有就是不良的精神因素刺激，过于激动、生气、烦恼、忧愁，这都是诱发因素。

   你要看所有的病人，你若问他，都是事出有因的，他都能够讲这次发作的原因是什么，所以在你的问诊的内容里面，这样可以帮助你掌握发病规律，对于治疗和预防提供依据。

   再一个、就是细心总结发作前的预兆，到底是个什么症状，可以帮助患者分析，让他在护理、生活起居等等各方面注意，对于防止发作很有好处。

   另外在缓解方式上，要问。

   首先问一下病人，犯病后是停止活动以后症状就能够缓解，还是需要做起来，需要用救心丸或者什么速效的药物，这就表示了疾病程度的轻、重，可以通过所用药物来提示你。

   比方说，舌下含硝酸甘油1、2片，1片就是3毫克，2片就是6毫克，如果在1到3分钟内疚可以使症状缓解，那么这也证明他的病情还是属于允许中药观察的，你一定坚持通过中药的辩证施治以后，使他含服硝酸甘油片逐渐撤掉，只有当他紧急情况下随身携带再使用。这样对于他缩短病程，缓解症状，中、西医合治很有好处。

   我还想说一个应当注意的问题，就是过劳引起的心绞痛，也可以叫做劳累型心绞痛，轻的话，他自己就知道，马上休息，不要着急，躺下，最好是半卧位，或者是座位的形式比较合理，这样的就是比较轻的证了。再重的话，就是自己配合中药，象中药的速效救心丸，西药的硝酸甘油，那就要警示他，从此开始注意休息，配合中、西医治疗，可能很快地就能够使病情得到改善，缓解症状。

   还有一类属于不稳定型的心绞痛，它这个多在安静的时候发作，夜间睡觉好好的，或者是安静的时候，谁也没有惹着他，他突然的就觉得心前区不舒服，或者是憋闷或者怎么的，也有的患者，就是服用了硝酸甘油，效果不显著，这就叫做“不稳定型心绞痛”，原因就是缺血、缺氧，这个必须得通过中、西药两法来治疗，不能忽视。

   我认为就是心绞痛发作，比方说，症见，神疲、乏力、胸闷、疼痛，就是我要讲的人参汤证，这是本虚，就是缓解期也好，或者疼痛，经过休息好象能缓解，这样就“缓则治其本”，一定要用人参汤这样的治法。

   如果是牵引性疼痛，而且舌质、舌边，都出现了瘀点、瘀斑，舌质紫了，这个时候仅用“宣痹通阳”法，“栝蒌薤白三方”的加减力量已经不够了，应再增加活血化瘀法。
   这种情况我从临床上体会，标本兼治的话，一定得在补气的基础上，再化痰，就是宣痹通阳法，就是标本兼治了。
   如果有气滞，因为我已经说了，粥样硬化的变化是一种斑块的形式，而我们的化痰药，恰恰对它这个斑块用一种溶解的作用，可以去除这种斑块，因此能够改善血管内膜粥样硬化的病变。
   如果气滞达到血瘀的程度，当然我们说气虚也影响血行，因此在补气的基础上，加上活血化瘀的药。这个活血化瘀法，近年来，对于王清任的血府逐瘀汤的应用，可以说若是增减合理，疗效非常显著。
   实践也证明了，只化痰不祛瘀，或者是一味的活血化瘀，都会造成更伤气，气的更虚，因此最好是标本兼顾，当然缓解期或者是标实不重的情况下，就是标本兼治，或者是痰瘀共治。

   那么初期严重的话，比方我说的心前区疼痛，心绞痛比较明显的情况下，急则治其标，不要着急去补，只补的话不利于宣痹通阳。

   下面我来说一下“活血化瘀”法的代表方，血府逐瘀汤的应用。

血府逐瘀汤方（当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、枳壳 、柴胡、甘草3克 桔梗、 牛膝） 
  桃红四物汤（当归、川芎、白芍、熟地、桃仁、红花），
      四物汤（当归、川芎、芍药、生地）里面生地改用熟地，赤芍用的是白芍，再加上桃仁、红花。
   另外，
* 行气的药，用了枳壳，桔梗，载药上行，还有柴胡，因为是胸膺部，涉及到两胁，所以血府逐瘀汤对于心绞痛（适合），另外，
* 特别用了牛膝，这个药能够引血下行，引药下行。

   血府逐瘀汤，从方剂组成上看很合理，是“通治一切气滞血瘀的要方”。
   治疗冠心病的话，因为我们已经分析了张仲景对发病因素的考虑，
* 一定是胸阳不振为主，“上焦阳虚”是胸阳的不足，胸阳的不振，
* 作为“阴寒内盛”，是寒凝气滞，当然要导致瘀血。

   所以，尽管他在本篇里头，没有提示活血化瘀的法则以及代表方，但是十一篇里有关“肝着”的命名，以及旋复花汤的作用，实际上也可以说是补出的活血化瘀法，也可以用于胸痹篇的治法，不是说近代医学或者说中西医结合才考虑到应该用活血化瘀法，张仲景的活血化瘀法，包括胸胁的病变，包括在“肝着”里面，所论述的证候，到第十一篇我们再讲。

   现在我来说血府逐瘀汤的应用，在应用到冠心病的心绞痛治疗上，

* 应该去掉赤芍，或者白芍，即不用芍药，
* 去掉生地、甘草。
   这就是要减去其滋腻之性，因为阴寒之邪导致的气滞血瘀，只能用“温通法”，你不管是宣痹通阳法，还是人参汤的扶正固本法，还是后来的温通止痛法，包括芳香温通止痛法，一定要避免使用滋腻阴柔之药，去掉这些药。

* 加栝蒌、薤白、桂枝等药，因为原方里面有桔梗、枳壳。所以说栝蒌、薤白、桂枝不可缺少。

* 如果说为了加强止痛的作用，活血药可以加失笑散（蒲黄、五灵脂生用活血化瘀），因为原方里面以经有桃、红了。

* 为了取其芳香温通作用，临床上我愿意用檀香，檀香这味药，你可以在方剂里面写上檀香10克，后下，在汤剂里面檀香一定是后下，保证它的芳香气味不要完全挥发掉，它的止痛作用非常好，可惜就是檀香的假药太多了，如果是真的檀香，就应该象咱们使用的檀香木扇，一扇，非常香，颜色稍微有一点分红色，那才是檀香木，才能有芳香温通止痛力。

* 还有愿意用，就用“活血而不留瘀”的三七粉，你可以用1钱到2钱，末，冲服，汤剂冲服三七粉。

   我觉得是对血府逐瘀汤，包括我们今天所学的这些法则的一种活学活用。

   我上次讲“男子五八肾气衰”，年过四十，“阴气自半也”，所以他胸阳本身就显得不振、不足，或者阳虚，“阳虚阴寒血必凝”就是这种瘀血产生的原因。
   说这两句话的意思就是一般气滞则血瘀，若形成血瘀的状态，作为阳虚。阴虚而热也同样可以导致血凝、血滞的问题，因此活血化瘀法，一定要配合应用，至于到底用那些活血化瘀药，用多大量、用多少味，这就根据实际情况。

   咱们这个是据张仲景的理论提到的是宗气，胸中的阳气。从中焦而治，来解决胸中大气的运转。

   上海有的专家根据“男子五八肾气衰”的情况，认为应从补肾入手，或者从补益心肾，再加上宣痹通阳法的祛痰，再加上活血化瘀法的祛瘀，这也是从理论上，在仲景学说的基础上进一步的发挥。

   象宣痹通阳法，以栝蒌薤白白酒汤治疗，认为尽管栝蒌是偏寒、凉之性，甘而微寒，但是有白酒、薤白，包括桂枝、半夏这一类的温通药物，它同样可以令心气内洞，所以使胸痹病、心痛病，特别是胸痹病，治疗心绞痛的一些临床主症有特效。

   下面我再谈一个关于胸痹、心痛病人的舌脉问题。

我在《新医药学》杂志（1978.4）和《新中医》杂志（1974.4）上看到的，这些年来我就一直按照他们所说的舌、脉注意观察，现在提供给大家共临床参考。

第一、关于舌苔的问题，
   胸痹、心痛，属于“阳微阴弦”这样的病机所主的，舌苔应是白苔作底儿，因为它是阴寒之邪的标志，一定是白苔，说明是浊阴上干于清阳之区，白苔作底儿。
   上罩一层薄黄苔，但是这种薄黄苔一般多滋润，这种滋润的薄黄苔，是欲阳化的假象，不是实热证的标志。
   所以那天我讲关于我看到的阳虚发热、气虚发热的病例，她也是舌质淡、苔白，但上面有薄黄苔，甚至有一层的“腻苔”的那种感觉，那是假象。

第二、就是关于呈现黄苔的问题，
   呈现黄苔怎么理解？
   认为是阴邪乘于阳位所致，就是寒湿之邪乘踞阳位，是一种表面阳化的征象，也可以说是阴浊逼胸中阳气上腾，因此叫做“表面阳化”，是一种浮阳外越的现象。
   这种情况也说明，作为他本身的阳气虚弱，或者说衰弱，无力驱除阴邪，所以就得依赖温阳、助阳、通阳的这样一系列的药物来廓清阳位，来把他上焦阳气不足或者说阳气虚衰，阳虚的情况得到纠正。
   如果你错误的把这种黄苔，误认为是实热所致，用苦寒药、清凉药，那就差之毫厘，谬之千里了。
   我们现在整个复习张仲景的第九篇，特别乌头赤石脂丸，你看用药都用到什么程度了，联合用药大辛大热之品，所以这一点不可不知。学完第九篇，舌质、舌苔这方面，特别是这种薄黄苔的假象，一定要会识别，千万不要见黄苔就清热，就用清凉苦寒之剂。

第三、是舌质给你提供的信息非常重要，
   现在我觉得比较资深的一些西医同志，心血管疾病的专家们，他也跟咱们中医一样，注意学习看舌质、看指甲，就是微循环的研究，他们已经注意到了，甲皱微循环也是这样，他看微血管的变化，因此这个动脉硬化，不要只看到冠状动脉的硬化，大、中、小血管的硬化状态它都要影响到血液的循环，但是我们为了讲胸痹心痛病的典型症候，特指心绞痛和它的相互关系。

   舌质紫暗，舌边有瘀斑或者瘀点，这当然不仅仅是在心绞痛、冠心病的病人，妇科病人更是好多非常典型，她对自己大概症状描述的不很清楚，但是你一看舌质，提示有瘀血，你就可以应用活血化瘀药。
   有时候我们还看到患者舌面上见瘀点，舌面，不是说非得舌质紫、口唇紫，有的是在舌边上，一块成为瘀斑，挺大的一块，在两侧或者是一侧，有的就在舌尖，很小，还有的在舌面上出现瘀点，这都是诊断的标志，用药的指征，这个请大家注意。
   因为舌象不仅是帮助你诊断，同时也等于帮助你判断临床疗效，你比方，用了一周或者两周的中药，你看他舌的紫色，是否变为淡紫、发暗，颜色轻浅不轻浅，或者那个紫斑或瘀点的大小，减少的程度，来指导你临床用药，这是咱们中医的一个临床思维方式，或者说是辩证施治的手段，这是我们特有的，一定要继承下来。

   关于脉法的问题。

   我觉得张仲景用“阳微阴弦”来概括，非常切合实际，它提示的是病机，是用脉象来论述病机的，但是这个脉象，它很也能说明问题的。

   比方说，常见的滑脉，这个
* 滑脉，实际上是平均动脉压增高的表现。

* 作为微脉，正好是一个反向的情况，它实际上也是标志着心脏这个泵的功能低下，没有力量，脉道鼓动无力，所以“微微瘪瘪乎”摸不清，虚弱。

* 弦脉，反复强调，我说弦脉是阴脉，实际你要一摸那脉，弦脉好象弦一样，它又能拉起，好象是有力量，为什么还说它是阴脉呢？
​   这如果从临床的心电图上，相对应来看，这类的病人一般都心功能低下，所以这个弦脉，它尽管标志着动脉血管内的压力和阻力增高，但是从病情和心电图所显示的情况来说，是心脏功能低下的表现，这个我们应该注意。
   关于沉迟的脉和心律加快，昨天结合原文分析我们已经说过了。
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