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引言 在DRGs应用中，疾病主要诊断和编码的选择至关重要。然而住院病人情况复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等待。鉴于临床情况复杂多样，当前医师书写诊断有时又未达到规范化要求，为了便于编码统计人员选准主要诊断并正确编码，本文从病案编码工作的角度出发，结合具体实例，讲解ICD-10编码中疾病主要诊断的选择方法。 疾病编码主诊断的选择 （一） 总则 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。 （二） 疾病诊断填写顺序 1、 治疗情况优先； 2、 病因优先； 3、 急性疾病优先； 4、 本科疾病优先； 5、 特异性情况优先。 （三） 主要诊断的选择规则举例 1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。 例1： 高血压性心脏病 心律不齐 主要诊断：高血压性心脏病
2、如果出现的临床表现不是病因的常规表现，而是疾病的（某个阶段）某种严重后果，那么要选择此严重的临床表现为主要诊断，但是不选择疾病的终末情况（如呼吸循环衰竭）作主要情况。 例2： 冠心病 急性膈面正后壁心肌梗死 主要诊断： 急性膈面正后壁心肌梗死 例3： 呼吸、循环衰竭 感染性休克 肺部感染 脑出血 主要诊断：脑出血
3、急性疾病优先 例4： 老年性慢性支气管炎并急性感染 支气管哮喘 肺源性心脏病 主要诊断：老年性慢性支气管炎并急性感染
4、严重疾病优先 例5: 老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 主要诊断：肺源性心脏病 5、治疗情况优先 例6： 急性鼻窦炎（已治） 白内障（未治） 高血压 主要诊断：急性鼻窦炎
6、本科疾病优先 例7： （入住耳鼻喉科） 癫痫 耳真菌病 主要诊断：耳真菌病 例8： （入住神经科） 白内障 葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病 主要诊断：葡萄球菌性脑膜炎
7、 当症状、体征有相关的明确诊断时，症状、体征不能作主要诊断。 例9： 血尿 膀胱移行性乳头状瘤 下肢静脉曲张 主要诊断：膀胱移行性乳头状瘤 例10: 腹痛 急性阑尾炎 主要诊断：急性阑尾炎
8、特异性情况优先 当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。 例11： 脑血管意外 糖尿病 高血压 脑出血 主要诊断：脑出血 例12： 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 主要诊断：二尖瓣狭窄
9、选择疾病情况 例13： 扁桃体切除术后 慢性扁桃体炎 （本次住院行扁桃体摘除术） 主要诊断： 慢性扁桃体炎 （四） 各专科主要诊断选择特点 1、传染病 （1）与非传染病共存时，传染病为主要诊断。 （2）与恶性肿瘤同存时，以肿瘤为主（HIV）除外。 2、恶性肿瘤 （1）原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。 （2）未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。 （3）肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码。化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。 3、妊娠、分娩、产褥期主要诊断的选择 本章主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。 （1）人工流产 以流产为结局的妊娠，流产就是主要诊断； 因流产的并发症再次就诊者，该并发症可被选择为主要诊断。 （2）编码O80-O84是分娩方式的结局，当没有可分类于本章其他节的并发症或情况时，本节编码才能作为主要编码。即顺产、剖宫产、产钳分娩等分娩方式只有在没有产科其它并发症的情况时，才能作为主要诊断。 例如： ①孕40周，臀位，自然分娩，单胎活产。 主要诊断：臀位顺产。 ②足月分娩，左枕前，单胎活产，第一期产程延长。 主要诊断：第一期产程延长 次要诊断：头位顺产 4、损伤与中毒 （1）多部位烧伤：以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 （2）多部位损伤：以最严重损伤的诊断为主要诊断。 （3）中毒：以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。 （4）内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。 例如： 胸部穿刺伤伴有血气胸 主要诊断：创伤性血气胸 （5）颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。 例如： 颅底骨折伴大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤 （6）骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。 例如： 尺骨干骨折伴有开放性损伤 主要诊断：尺骨干开放性骨折 （五） 主要手术操作的选择 1、手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操作之分，即也要有主要诊断和次要诊断。 2、主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病相关。 3、选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。 4、当主要手术操作与主要疾病不相关时，在医疗付款中可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。 5、在手术与操作之间，主要诊断一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要诊断；在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要诊断。 （六） 医生的诊断书写习惯与ICD要求 国际疾病分类（ICD）是分类的国际标准，不是疾病命名的标准。医生书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病诊断，但不能要求完全按照ICD-10书写诊断，因为ICD-10不是标准疾病命名 |
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