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被诊断糖尿病，代表生活方式该改变了。吃血糖药跟打胰岛素，并不是最困难的事情， 「改变生活习惯」才是最难办到的！ 糖尿病患为什么不运动？ 简言之，知易行难！虽然很多人都知道运动的好处，却有更多因素阻碍病人去运动，例如：没时间，不想运动，害怕受伤，或者是，不知道该怎么运动。 根据研究，大约只有不到一半的病人真的有在运动 (定义：中等强度以上的运动，一次30分钟，一周三次)。 此外，糖尿病患(或糖尿病高风险的族群)与健康人不同，身体可能存在一些问题，受伤风险会较高。 筛选 SCREENING 安排运动之前，应该要注意以下几点： A.是否有急性或慢性併发症 ; 若有慢性併发症，目前的严重程度? 1.急性并发症：若病患现在处在高血糖高渗透压状态 (Hyperglycemic hyperosmolar state, HHS)及糖尿病酮酸中毒 (Ddiabetic ketoacidosis, DKA)的情况下，绝对不适合进行运动!同时也要评估，最近是否有心肌梗塞或脑中风等情况。 2.慢性併发症：大血管病变，小血管病变，神经病变等。 a. 大血管病变：冠状动脉疾病，周边血管疾病。 b. 小血管病变：眼底病变，在运动前要详细评估眼底是否有异常。肾病变，虽然运动后尿蛋白会升高，但并没有强烈证据指出高强度的运动会恶化糖尿病肾病变。 c. 神经病变：周边神经病变，足部失去保护的神经感觉，容易在运动过程当中受伤，提高感染风险。 自主神经病变，可能会出现心跳异常，心跳对运动的反应变差，血压异常等。这类病人，偶尔会出现静止心跳偏快，最大运动心跳偏低的情况。 B. 糖化血色素，血糖，血脂肪跟蛋白尿严重程度? C. 血压：平时血压，目前血压用药，是否有姿势性低血压的情况 D. 自我血糖监测记录 E. 体重跟身体质量指数 F. 目前药物跟服药时间 G. 过去运动的经验 H. 营养状况和计划：最近习惯的用餐时间，进食量，饮食偏好种类 I. 其他非糖尿病的疾病史：如抽烟，心脏病，肾衰竭等 运动处方笺可分成三大主轴来安排，分别是心肺训练、阻力训练跟伸展运动/矫正训练。 每项都建议要进行运动前测，所谓的运动前测，是用来了解糖尿病患目前的心肺能力、最大肌力、关节活动度、动作缺陷等。 A. 心肺训练前测： 可使用跑步机 (Treadmill ergometer)，若有週边血管病变者则可以改用脚踏车。从低强度开始往上提升，评估最大摄氧量、心跳、血压、12导程心电图等。 B. 阻力训练前测： 使用机械式器材、等速肌力测试仪等，来测定RM (Repetition Maximum 最大反覆次数：指的是在一定负荷下，能进行动作的最大次数)。 卧床或重病者可能无法进行此项测验；根据 American College of Sports Medicine (ACSM)，有严重糖尿病眼底病变者，不建议进行高强度的心肺训练跟阻力训练，以避免提高视网膜剥离或玻璃体出血的风险。 注：阻力训练跟前测的绝对禁忌症 (from ACSM) => 不稳定心绞痛，冠心症，严重心衰竭，无法控制的心律不整，严重肺高压，严重主动脉瓣狭窄，急性心肌炎、心内膜炎、心包膜炎，严重高血压 (>180/110mmHg)，主动脉瓣剥离，糖尿病眼底病变。 C. 伸展运动/矫正训练前测： 坐姿体前弯检测 (Sit-and-reach goniometry)： 此项目为 Clinical exercise physiology 所建议 (此项检测我持保留态度，因为坐姿体前弯会给腰椎太多压力)。 在运动前，如果肩关节、胸椎、髋关节、脚踝等没有足够的活动度，亦或颈椎、肩胛骨、腰椎、膝关节没有良好的稳定度，直接进行运动，就容易出现问题导致受伤。 此外，现代人因为久坐上班的关係，常常容易出现胸椎、髋关节、脚踝活动度不足的问题，可进行矫正动作检测，找出动作缺陷。 注：储备摄氧量 (VO2 reserve)，为「最大摄氧量」与「休息摄氧量」的相差值。 例如，最大摄氧量为3.3公升/分，安静状态下摄氧量为0.3公升/分，则储备摄氧量即为3.0公升/分。若运动目标是储备摄氧量的60%(60%VO2 reserve)，储备摄氧量再乘以60%，得到1.8公升/分。 反过来说，若运动状态下摄氧量为1.8公升/分，代表达到60%的储备摄氧量，即为中等强度运动。 训练规划 PROGRAM DESIGN 心肺训练 糖尿病患的血管容易出现动脉粥样硬化，藉由心肺运动可以改善这方面问题。对大多数的病人来说，心肺运动所佔的比例应该要比阻力训练或柔软度训练来得多。 模式(Mode) 目标不同，应有不同的训练计画。举例来说，糖尿病患经常合併肥胖问题，维持一个稳定的热量赤字 (energy expenditure) 是主要的目标。 由美国糖尿病预防研究 (Diabetes prevention program, DPP) 和 Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) 研究得知，以体重减少7~10% 为目标的治疗性生活型态改善，会优于药物治疗。 走路是最常选择的运动模式，稳定、低强度、安全；其他训练模式如跑步等，建议要有一定肌力基础加上正确的跑步姿势，再来进行跑步训练会比较佳。 *强度(Intensity) * 运动处方的强度设定有几种方式，可以用前测所得到的最大摄氧量或最大心跳数来设定；美国运动医学会(ACSM)则建议，最好採用储备摄氧量(VO2 reserve)。 针对血糖改善效果，运动强度会比运动量来得更佳；建议运动要达到中等强度，心肺负担跟骨骼肌肉受伤等风险，相较于高强度运动来得低，且较能持之以恒。 所谓的中等强度，即运动强度要达到40~60%的储备摄氧量 (VO2 reserve)，或者是运动自觉强度(Borg Rating of Perceived Exertion) 达到 11~13 (轻鬆～有点吃力)。 *频率(Frequency) * 每週3~7天(运动的时间长短、强度、减肥目标、个人兴趣等都会影响频率)。一但开始运动，血糖的改善大约可在1~3天内看到效果(因人而异)。 一週内挑不连续的三天运动，两次运动间隔不超过两天以上；或者，一週运动5天都是不错的选择。 每天打胰岛素的人，建议每天运动，胰岛素剂量跟热量消耗会比较规律；施打胰岛素的病人，每两叁天才运动一次，或是偶尔才运动，容易出现血糖不稳的情况 。 举例：非运动日跟运动日热量消耗不同，若施打同等剂量胰岛素，非运动日可能会出现高血糖，运动日反而低血糖风险较高。 时间量(Duration) 运动时间量，建议一周150分鐘(30分鐘，一週五天)中等强度运动，或是一週60分鐘高强度运动(20分鐘，一週叁天)。强度跟时间渐进式提升以避免受伤，目前没有研究指出最佳的提升速度，因人而异。 时间点(Time) 针对施打胰岛素的病人，考量到低血糖风险，运动时间点尽量避开胰岛素作用效果的最大时间点。 运动后低血糖会比运动中低血糖常发生，因此使用胰岛素或磺脲类药物的病人，不建议晚上运动，以免睡眠中发生低血糖。 阻力训练（也叫抗阻训练） 阻力训练具有改善心肺功能，葡萄糖耐受不良，肌少症等好处。 阻力训练建议进行5~10种大範围肌群的运动动作(例如：肩推、胸推、深蹲、硬举、爆发力上膊等)，每种动作1~3组，一组约8~15下至力竭。 阻力训练建议每週安排2~3天，在不连续日进行。运动强度採渐进式超负荷模式，频率跟时间量可逐量增加；若有安全考量，可斟酌降低强度。 伸展运动/动作矫正 改善关节活动度的训练，跟有氧运动还有阻力训练一样重要! 研究显示，合併伸展运动跟阻力训练，可以改善第2型糖尿病人的关节活动度。 关节活动度不足有很多因素，肌肉太紧绷就是原因之一，可藉由伸展或一些工具如滚筒等，来放鬆肌肉。 有了足够的关节活动度，再来追求动作的稳定度，这是 Gray Cook (物理治疗师、运动教练、FMS 创始者) 再叁强调的重点。 怪兽训练何立安博士也强调，训练课程不应该只有伸展拉拉筋或矫正动作缺陷而已，矫正的目的是为了接下来的肌力训练 (阻力训练)。 总结而言，合并肌肉柔软度、关节活动度、动作矫正的训练，再配合阻力训练，才是全方位的训练菜单。 监测 MONITORING 低血糖或高血糖，皆有可能出现在运动前、运动中、运动后。 运动前，每位病人都要验血糖，来确定是否能安全地运动，特别是使用胰岛素或(促进胰岛素分泌的)口服降血糖药的病人。 同时要规划清楚运动的时间还有强度，评估是否需要额外补充碳水化合物。运动后，也要追踪血糖值，预防出现运动后低血糖。 运动前低血糖 若病人是藉由饮食或口服药物控制血糖，低血糖风险很低(或没有)，运动时间低于60分鐘，大多不需要额外补充碳水化合物。 若血糖低于5.6mmol/L(100mg/dL)，将进行低强度短时间运动(如：骑室内脚踏车或走路<> 若血糖大于5.6mmol/L(100mg/dL)，则不需要补充。 若血糖低于5.6mmol/L(100mg/dL)，将进行中强度中等时间运动(如：慢跑30~60分鐘)，可以补充25~45克碳水化合物。 若血糖介于5.6~10mmol/L(100~180mg/dL)，则补充15~30克碳水化合物。 若血糖低于5.6mmol/L(100mg/dL)，将进行中强度长时间运动(如：骑自行车>60分鐘)，可以补充45克碳水化合物。若血糖在5.6~10mmol/L(100~180mg/dL)，则补充30~45克的碳水化合物。 (仍须因人而异) 运动前高血糖 若血糖大于16.7mmol/L（300mg/dL），建议验一下尿酮(or血酮)，若报告异常，先排除是否有糖尿病酮酸中毒等情况，再开始运动。 若血糖大于16.7mmol/L（300mg/dL）但没有酮体产生(且排除高血糖高渗透压状态)，仍可运动但要随时补充水分。 (仍须因人而异) 运动中低血糖 运动中出现低血糖，常常是因为下述塬因，例如：口服药或胰岛素过量、摄取的碳水化合物过少、误餐、过量或规划不当的运动菜单等。 大部分低血糖都会合併症状，不过有些病人可能没有症状，要特别小心!运动过程中若出现胸口不适，也要立即停止并请专业医疗人员评估。 运动后低血糖 运动后低血糖主要原因之一，是因为肌肉要补充消耗掉的肝醣，使用血液的葡萄糖来合成肝醣，通常发生在超过30分钟中等强度以上的运动。 运动后高血糖 对于胰臟已经无法分泌更多胰岛素的病人来说，运动诱发的「反调节荷尔蒙」，如：生长激素、皮质醇、儿茶酚胺类等，反而造成运动中或运动后高血糖，这种情况在第1型跟第2型糖尿病人都可能发生。 高强度运动也有可能导致高血糖，针对此种情况，强度跟时间就需要调整。 特殊考量：若病人有在使用钠-葡萄糖共同转运器2型抑制剂(SGLT2 inhibitor)，某些情况下，可能会出现正常血糖值的糖尿病酮酸中毒，单看血糖值会误判，此类病人在这种情况下也不适合运动! 总结：运动处方笺的规划，需要评估过去病史、身体状况、糖尿病併发症、饮食习惯、药物剂量、运动偏好、心肺功能、肌力/肌耐力、关节活动度跟动作缺陷等； 需要参与的人员，包括了家属、营养师、糖尿病卫教师、护理师、药师、运动教练跟医师等。 把运动当作是治疗糖尿病的必备选项，并内化成生活习惯的一部分，对抗糖尿病这条路才能走的长长久久。 |
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