【佳文回顾】严重产后出血的输血与输液管理

huangjingbing 2018-08-15

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严重产后出血的输血与输液管理

李华凤刘进

导读

严重产后出血是一种通常需要紧急输血治疗的失血状态。产后急性失血与外科失血不同之处在于:妊娠期妇女血容量增加30% ~ 50%，产妇可耐受自然产后24小时出血500 ml或剖宫产后24小时出血1000 ml，产妇出血量可能远大于其循环系统的欠缺容量，因此，当产妇出现容量不足的初期临床表现时，其凝血功能可能己近失代偿。严重产后出血患者实施输血与输液治疗目标依然是:在维持心脏射血功能的基础上，维持正常的体内循环容量、足够的血红蛋白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止血功能。

1、全血与成份血输注的选择

理论上，输注新鲜全血更有利于在补充循环容量的同时维持血液功能成份的比例，避免发生稀释性凝血障碍。但是现有的血液保存技术限制了新鲜全血的使用，全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反应的重要原因，因此全血输注己逐渐被成份输血替代。而成份血输注不恰当，大量出血与输血可能导致由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角。

2、成份血输注的指征：二十、四十、八十原则

血液系统的主要功能成份包括:运输氧气的红细胞、促进止血的凝血因子、血小板以及纤维蛋白原。急性失血时，不同血液成份对失血的代偿能力不同。对于没有其他合并症的患者，失血量超过血容量的25%需要补充红细胞，失血量超过50%需要通过输注血浆补充凝血因子，失血量超过100%时需要补充血小板，当失血量超过150%时需要通过输注冷沉淀补充纤维蛋白原和更多的凝血因子。对于严重产后出血这类难以止血的进行性出血，需要更积极的输血治疗以避免机体失代偿，特别强调凝血因子的补充，因此建议失血量超过血容量的20%即输注红细胞;超过40%即输注血浆，超过80%输注血小板，接近150%时输注冷沉淀。我们将失血量达到20% ,40% ,80%分别作为输注红细胞、血浆、血小板阈值的积极输血原则称为“二十、四十、八十原则”，以帮助记忆。

3、成份血的输入量计算公式

了解可获得的成份血制品的规格是计算输入量的前提。中国将来源于200 ml全血的血液制品定为1U:1U红细胞悬液容量为120 ml，取自200 ml全血;100 ml血浆容量取自200 ml全血;1 U血小板相当于200 ml全血中的血小板数量，1个治疗量血小板为10~12 U，相当于2000~ 2400 ml全血中的血小板;1 U冷沉淀相当于200 ml全血中的纤维蛋白原。而美国通常将来源于400 ml全血的血液制品定为1U:1U红细胞悬液容量为240 ml，取自400 ml全血;1U血浆容量为250ml，取自400 ml全血;1U血小板相当于400 ml全血中的血小板数量，1个治疗量血小板为6 U，相当于2400ml全血中的血小板;1 U冷沉淀相当于200 ml全血中的纤维蛋白原。由此可见，补充1000 ml失血，在美国需要2. 5 U (600 ml)红细胞悬液和2. 5 U (625 ml)血浆，在中国则需要输入5 U红细胞悬液和500 ml血浆。

为避免机体失代偿，超过机体代偿范围的失血，应尽量通过成份血制品输注以补足容量及功能成份。基于不同血液成份的代偿特点以及中国血液制品的规格，同时将患者的血容量标准化估计为5000 ml，可以推导急性失血时红细胞输入量为计算公式a:红细胞悬液的输入U=(失血量-20%血容量)/200 ml =(失血量-1000 ml) /200 ml，输入量包括血液回收输入的红细胞及异体红细胞悬液;冰冻血浆的输入量为公式b:冰冻血浆输入ml =(失血量-40%血容量)/2 =(失血量-2000 ml) /2。

血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充治疗时以冲击式输入更有助于止血，且可减少免疫相关不良反应，因此通常在失血量达到80%容量，或者红细胞的输入量达到80%血容量时，冲击式输入1个治疗量的血小板。据此得出血小板的输入量为公式c:输入血小板的治疗量=红细胞输入U /20，即每输入来自4000 ml全血的20 U红细胞，输入1个治疗量血小板。

冷沉淀的输入通常在失血量接近150%血容量，或者红细胞悬液的输入量接近150%血容量时，冲击式输入1个治疗量的冷沉淀。输入冷沉淀的治疗量为公式d:输入冷沉淀治疗量=红细胞输入U /30，即每输入来自6000 ml全血的30 U红细胞悬液，输入1治疗量冷沉淀，相当于10 U冷沉淀。

以上4个公式更适合用于确切知道失血量的治疗后总结计算，而在输血、输液治疗过程中，还需要更详细、安全、有效的流程方案。

4、成份血输入流程：中国紧急输血方案

产妇的封闭循环系统因为出血和治疗而变为动态开放系统，这个系统包括循环容量、出血量和输入量。虽然可以对输入量准确计量，但是难以测量体内循环容量和出血量，且出血量与循环系统欠缺量并不一致;急性失血过程中，循环系统的血容量与血红蛋白浓度随着机体代偿和输血、输液治疗而不断变化，因此血红蛋白浓度并不能准确反映循环系统内容量和功能成分的平衡状态。

循环与血液系统的主要功能是，在心脏做功泵血基础上，将正常容量和含氧量的血液输送到各器官，维持其正常的功能和内环境。基于机体对失血代偿特点以及输入量的计算，输液与输血治疗应力求按照安全有效的流程及时补充血液容量和功能成份，以尽J决恢复循环与血液系统的功能，而不应该过分依赖频繁的实验室检测结果。为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效性，国外一些医疗机构建立了大量输血方案(massivetransfusion protocol MTP)，该方案己广泛应用于创伤外科和产科等领域。MTP将各种血液成分组合成治疗包，放在4℃的冷藏箱中运送到临床用血科室，在终止治疗时可退回有效期内的血液制品，因此将验血、合血、备血、取血、输血程序简化为送血、输血，极大节约救治时间和血液制品。一些机构的MTP按照全血成分将红细胞、血浆、血小板的容量比为6:4:1，但是这种组合忽略了反复少量输注血小板可能导致肺损伤。另一些美国机构的MTP的治疗包中常规组合5 U红细胞悬液和2 U血浆，每2个治疗包补充1个治疗量的血小板，每3个治疗包补充1 U的冷沉淀，该方案的血小板与冷沉淀均是冲击式补充，更符合血液系统的代偿特点。

我们根据中国的成份血液制品规格、血液系统的代偿特点以及上述推导的输血量计算公式，建立适合急性失血救治的紧急输血治疗方案(ATPC)，见表1

ATPC可以指导临床医生与血库对所有紧急输血患者实施救治。该表的中间部分为详细的输血治疗方案流程，左边部分罗列了与失血量或失血比例相对应的治疗原则，右边部分罗列了输血治疗后的输血量总结，总结的数量与前述的成份血输入量公式计算结果一致，因此易于理解和接受。 ATPC适用于目标导向的序贯式紧急输血治疗，当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、出血速度恢复正常等终点目标，即终止该治疗方案，但治疗过程中不完全依赖检测结果。通常实际输入量与出血量可能相差甚远，因为输液治疗可能导致血液稀释，输入的血液成分浓度相对稳定，因此表1右边的总结数据主要作为不同血液成份输注比例的评价，而不作为准确判断出血量的依据。对于急诊入院需要紧急输血治疗的大量出血患者，治疗流程可以根据估计的失血量从表1相应的流程序号启动治疗以提高及时性，比如估计失血量超过4000 ml，建议直接从相应的序号4开始，立即输入5 U红细胞悬液、500 ml血浆和1个治疗量的血小板。

即使不能获得ATPC所需的所有血液制品，如果能够清楚诊断和治疗的阶梯目标:在维持心脏射血功能的基础上，维持正常的体内循环容量足够的血红蛋白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止血功能，可以尽量通过输注晶体液维持相对正常的循环容量和心脏功能。人工胶体液可能损伤PLT功能，抑制纤维蛋白聚合，增加纤维蛋白溶解活性，仅在紧急扩容时少量使用，必要时应输入白蛋白维持胶体渗透压。即使不能获得血小板和冷沉淀，可通过输注红细胞或红细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循环容量、足够的血红蛋白浓度，实现组织的良好灌注和氧供，从而维持机体内环境和体温相对正常，使体内剩余的凝血物质功能最佳化。另外，人工合成Ⅶ因子在大量失血患者的应用日益增加，强调早期使用，使用前最好是正常体温，内环境正常且凝血因子、血小板及纤维蛋白原浓度正常。