伤寒论论痞证

   《伤寒论》五泻心汤及其类方方证探析

    伤寒论五泻心汤及其类方（如黄连汤，黄芩汤等），临床上用之较多，疗效亦较为显著。各方应用的范围及其适应证，既有共同性，又有特殊性。为了很好地掌握运用，应该有深刻的认识。现就五泻心汤及其类方方证以及鉴别整理如下，供同行参阅。

　　1  五泻心汤方证

　　1.1  半夏泻心汤

　　1.1.1  方证伤寒论太阳下篇157条说：“伤寒，五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，若柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

　　1.1.2  证解本条系述小柴胡汤证，大陷胸汤证，和半夏泻心汤证的鉴别法。但半夏泻心汤证，很不完备。考金匮要略呕吐哕下利病篇，亦载本方证，“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”那么本方证为呕而肠鸣心下痞了。

　　本方即小柴胡汤以黄连易柴胡，干姜易生姜，与理中汤去术的合方，亦即干姜黄连黄芩人参汤加半夏甘草大枣，故治干姜黄连黄芩人参汤证，呕而肠鸣心下痞硬者。

　　1.1.3  处方半夏泻心汤：半夏、黄连、黄芩、人参、甘草、 生姜、大枣。

　　1.1.4  功效消炎镇呕，温中逐水。

　　1.1.5  定义治少阳太阴合病之具有干姜黄芩黄连人参汤证，呕而肠鸣，心下痞硬者。

　　1.2  生姜泻心汤

　　1.2.1  方证伤寒论太阳下篇165条说：“伤寒，汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”

　　1.2.2  证解徐灵胎氏伤寒约编说：汗出解后，是太阳寒水之邪，侵于形躯之表者已能，胃中不和，水邪入于形躯之里者未散，必其人平日心火不足，故心下痞硬，胃中虚冷，故干呕食臭，胁下即腹中，土不制水，寒水得以内侵，而有水气；虚阳郁而不舒，寒热交争于心下，故腹中雷鸣而下利也，宜生姜泻心汤分理之。

　　1.2.3  处方生姜泻心汤：生姜、半夏、甘草、人参、干姜、黄芩、黄连、大枣。

　　1.2.4  功效有消炎健胃温中逐水的功效。

　　1.2.5  定义本方即半夏泻心汤加生姜，亦即黄连汤去桂枝加黄芩生姜，理中汤去术的合方。外证已解，故不用桂枝，胃部有炎证，故用芩连，肠管虚寒，故用理中，以无小便不利证，故不用术，此本方所以治少阳太阴合病之具有半夏泻心汤证而干噫食臭下利者。

　　1.3  甘草泻心汤

　　1.3.1  方证伤寒论太阳下篇166条说：“伤寒，中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其硬益甚。此非熟结，但以胃中虚，客气上逆，故使痞也，甘草泻心汤主之。”

　　1.3.2  证解心下痞硬而满，系因客气上逆，即水热二毒随肠管蠕动剧烈上逆，干呕，心烦不得安，为胃部发炎，神经受病毒刺激之征，此即所谓少阳证，故用小柴胡汤之去加方，因无寒热往来证，故不用柴胡，胃部有炎证，故加黄连。下利完谷不化，为太阴虚寒之证，故用理中汤，因无小便不利证，故不用术。视此，可知本方系小柴胡汤以黄连易柴胡，干姜易生姜，与理中汤去术之合方。

　　1.3.3  处方甘草泻心汤：甘草、人参、黄芩、黄连、干姜、半夏、大枣。

　　1.3.4  功效以消炎镇静温中强壮为主。

　　1.3.5  定义治少阳太阴合病之具有半夏泻心证而下利甚心烦不得安者。

　　1.4  附子泻心汤

　　1.4.1  方证太阳下篇幅163条说：心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。

　　1.4.2  证解本方证系寒热混淆，阴阳交错的病。恶寒汗出，系阴性的虚证，而非阳性的虚证，盖阳性病的恶寒，必伴以发热，此则不发热也。已无太阴的吐利等证，又无厥阴的手足逆冷等证，则此恶寒汗出，必属于少阴病是毫无疑问的。

　　阴性病是禁忌泻下的，但是本方证不是纯粹的阴性病，而系阳明少阴合病，固以大黄黄连泻心汤的加味方，治阳明里热的实证，以附子治少阴虚寒证。名曰附子汤，就是这个意思。 

　　本方既金匮泻心汤加附子，对心气不定，吐血，衄血，及诸出血而恶寒汗出者，亦可选用本方。

　　1.4.3  处方附子泻心汤 ：大黄、黄连、黄芩、附子。

　　1.4.4  功效促进消化，调整肠胃，振奋全身机能。

　　1.4.5  定义治阳明少阴合病之具有大黄黄连泻心汤证，而恶寒汗出者。

　　1.5  大黄黄连泻心汤

　　1.5.1  方证太阳下篇162条说：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”

　　1.5.2  证解按之濡的“濡”字，前辈多有疑之者。但没有根本解决问题。笔者以为本方证的重点，不在"濡"，而在“痞”，兹陈述如下：

　　本方证的痞，与三泻心汤等异，系因消化不良，大便秘结，食物停滞发酵而生气体，胃部容积增大,而有自觉他觉的痞满证状，按之膨满软弱而无痛感，故用具有促进消化和缓下作用的本方治之。此本方证所以属阳性病而里有实候者。

半夏泻心汤的痞，系水毒与热毒结于心下，刺激胃神经致胃发生痉挛而作呕。生姜泻心汤的痞，系因消化不良，食物停滞发酵，食毒水毒与热毒集结于胃部，压迫横隔膜发生痉挛噫气，下迫肠管使之蠕动亢进，雷鸣下利。甘草泻心汤的痞，系因一再误下，肠管蠕动上逆甚剧，与热毒水毒结于心下部形成假性肿物，是为痞 。代赭旋覆汤的痞，与生姜泻心汤相同，但水毒与热毒，不如生姜泻心汤之甚，是二者的区别。

　　此外尚有十枣汤的痞，为水毒属实者，五芩散的痞，为水毒属虚者，以其不在本文讨论范围之内，故只在此顺便提及。

　　1.5.3  处方大黄黄连泻心汤：大黄，黄连。

　　1.5.4  功效促进消化，调整胃肠机能。

　　1.5.5  定义治阳明病，心烦，心下痞，按之濡，关脉浮，便秘者。

　　2  五泻心汤类方方证

　　2.1  黄连汤

　　2.1.1  方证伤寒论太阳下篇181条说：“伤寒，胸中有熟，胃中有邪气，腹中痛。欲呕吐者，黄连汤主之。”

　　2.1.2  证解本条系述太阳少阳太阴合病的证治。

　　2.1.3  处方黄连汤：黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣。

　　2.1.4  功效解外和里，镇呕止痛。本方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝，故亦治心烦，心下悸，心下痞硬，腹痛，呕吐下利等证。然以有桂枝，故有安外和里之功，半夏泻心汤，但有和里之效，而无安外之力，这是二者的区别。

　　2.1.5  定义治太阳少阳太阴合病，心烦，心下悸，心下痞硬，腹痛，呕吐，上冲，外证未解，或下利者。

　　2.2  黄芩汤

　　2.2.1  方证伤寒论太阳下篇180条说：“太阳与少阳合病自不利者，与黄芩汤。”

　　2.2.2  证解六经都有下利证，但是下利之属阳性者为阳明病，属阴性者为太阴病。阳性病下利之具有表证者，为太阳阳明合病，具有半表半里证者，为少阳阳明合病，非纯粹的太阳病少阳病。阴性病下利之具有少阴证者，为少阴太阴合病，具有厥阴证者，为厥阴太阴合病，非纯粹的少阴病厥阴病。这是有严格的区别，绝不容许有丝毫含混的。本方证的下利，系属阳性病，故可肯定为阳明的下利。

　　2.2.3  处方黄芩汤：黄芩、甘草、芍药、大枣。

　　2.2.4  功效消炎止利，缓解挛急。

　　2.2.5  定义治少阳阳明合病，下利，腹拘急，心下痞者。

　　2.3  旋覆花代赭石汤

　　2.3.1  方证伤寒论太阳下篇169条说："伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。"

　　2.3.2  证解本条之意，盖谓伤寒服发汗剂或吐剂下剂后，表证已解，新病已治，而心下痞硬噫气等旧病，仍然存在的，则以本方治之。

　　2.3.3  处方旋覆花代赭石汤：旋覆花、人参、生姜、代赭石、大枣、甘草、半夏。

　　2.3.4  功效健胃降逆（适应于慢性胃炎）

　　2.3.5  定义治少阳病心下痞硬，噫气，属虚证者。

　　2.4  黄芩加半夏生姜汤

　　2.4.1  方证伤寒论太阳下篇180条说："太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者黄芩加半夏生姜汤主之。"

　　2.4.2  证解见前面黄芩汤条。但有呕证故加半夏生姜以止呕。

　　2.4.3  处方黄芩加半夏生姜汤：黄芩、芍药、甘草、大枣、半夏、生姜。

　　2.4.4  功效消炎镇呕止利，缓解孪急。本方即小柴胡汤去柴胡人参加芍药，故解熟作用及治胸胁苦满，心下痞的程度，逊于小柴胡汤。然有芍药，故治疗腹筋的孪急，较为明显，治腹痛的作用亦过之。但不似小柴胡汤之有抗痞作用，这是二者的区别。

　　2.4.5  定义皇汉医学说：“治黄芩汤证而呕者。”此说是也，可为本方的定义。

　　2.5  干姜黄连黄芩人参汤

　　2.5.1  方证伤寒论厥阴篇363条说：“伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。”

　　2.5.2  证解本条大意是说，本有大阴下利的患者，今病伤寒，心不痞硬，医以为寒实结胸，以药吐之，吐后病不解，医见心下痞硬，复以药下之，本系寒热阻格的病，今更误吐误下，于治为逆。假若食物入口即吐，则当以本方治之。

　　2.5.3  处方干姜黄连黄芩人参汤：干姜、黄连、黄芩、人参。

　　2.5.4  功效本方即半夏泻心汤去半夏甘草大枣 ，故其主治亦相类似，有消炎止吐温中强壮作用。

　　2.5.5  定义治少阳太阴合病，心烦，心下痞硬，食入即吐者。

　　2.6  厚朴生姜半夏甘草人参汤

　　2.6.1  方证伤寒论太阳中篇6条说：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”

　　2.6.2  证解本方证的腹胀满，不是汗后的继发病而系原发病。但是不论系原发性或继发性的急性胃炎或胃扩张，但具有腹胀满，呕吐，多涎唾，心下痞硬等证者，皆得以本方治之。

　　2.6.3  处方厚朴生姜半夏甘草人参汤：厚朴、生姜、半夏、甘草、人参。

　　2.6.4  功效消食毒除水毒去胀满止呕吐。

　　2.6.5  定义治阳明病腹胀满或呕者。

　　3  鉴别

　　呕而肠鸣，心下痞硬，为半夏泻心汤所主治，心下痞硬，干噫食臭，呕而肠鸣，下利，为生姜泻心汤所主治；下利日数十行， 谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，为甘草泻心汤所主治。那么，呕而肠鸣，心下痞硬，为三泻心汤公有证，亦即半夏泻心汤主治的证。因为有干噫食臭证，故加生姜，是为生姜泻心汤证；因为下利日数十行，谷不化，心烦不得安，故增量甘草，是为甘草泻心汤证。由此可以看出，半夏泻心汤证的重点，是"呕"；生姜泻心汤证的重点是"干噫食臭"；甘草泻心汤证的重点，"为心烦不得安"；这是三泻心汤证的特殊点。旋覆代赭汤证心下痞硬，与三泻心汤相同，噫气与生姜泻心汤相同，但无呕而肠鸣，下利等证；三泻心汤治少阳太阴合病，故有治阴虚证的干姜；本方证则属阳虚，系少阳病，故用干姜；三泻心汤证为急性胃肠炎，本方证为慢性胃炎，这是本方证与三泻心汤的共同点。

　　大黄黄连泻心汤，治阳明病心烦，心下痞，按之濡，关脉浮，便秘者。

　　附子泻心汤，治阳明少阴合病，心烦，心下痞，按之濡，关脉浮，便秘，恶寒，汗出者。

　　干姜黄连黄芩人参汤，治少阳太阴合病，心烦，心下痞硬，食入即吐者。本方为三泻心汤的基本方，三泻心汤即本方的加味方是也。

半夏泻心汤，治少阳太阴合病之具有干姜黄连黄芩人参汤证，呕而肠鸣，心下痞硬者。

　　生姜泻心汤，治半夏泻心汤证，而干噫食臭下利者。

　　甘草泻心汤，治半夏泻心汤证，而下利甚，心烦不得安者。

　　旋覆代赭汤，治少阳病，心下痞硬，噫气，属虚证者。

　　黄连汤，治少太阳太阴合病，心烦，心下悸，痞硬，腹痛，呕吐、上冲，外证未解，或下利者。

　　黄芩汤治少阳阳明合病，下利，腹拘急，心下者。

　　黄芩加半夏生姜汤，治黄芩汤证而呕逆者。

　　厚朴生姜半夏甘草人参汤，治阳明病腹胀满，或呕者。