|
作者：廖晓凌，王伊龙，潘岳松，王春娟，赵性泉，王拥军 组织型纤溶酶原激活物（tPA）静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中早期最有效的药物治疗方式。但对于轻型缺血性脑卒中患者，到底是否应该同中重度患者一样进行积极溶栓，一直存在争议。毕竟溶栓还是一项会使出血风险明显增加的治疗，对于轻型脑卒中患者，理论上预后应相对较好，但溶栓纯获益相对较小，溶栓带来的获益是否能弥补出血风险以及医疗费用的增加，仍需要研究进一步证实。故本研究旨在通过回顾性选取发病4.5h内的轻型急性缺血性脑卒中溶栓患者，分析轻型脑卒中患者tPA 静脉溶栓后的近期、远期有效性和安全性结局情况，并探讨与溶栓后不良临床结局相关的影响因素。现报告如下。 资料与方法 一般资料 本研究的入选患者来自中国急性缺血性脑卒中溶栓监测登记研究（TIMS-China），回顾性选取发病4.5h内且基线美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分≤5分的轻型急性缺血性脑卒中患者。2007-05—2012-04 TIMS-China研究中登记的1440例tPA静脉溶栓患者中，发病4.5h内的患者1128例，其中轻型脑卒中患者179例，去除重要信息不全及失访的患者5例，最终入选174例。
TIMS-China是一个前瞻性、多中心、急性缺血性卒中溶栓监测登记研究。该研究的入组患者均在溶栓前完成实验室化验、头颅影像（CT 或MR）检查及NIHSS评分，在发病后24~36h复查头颅影像、随访NIHSS评分，发病后（90±7）d随访改良的Rankin量表（mRS）评分。本研究的临床评估人员均经过NIHSS和mRS评分专业培训。
方法 分析入选患者溶栓后2h、24h和90d的有效性及安全性结局情况；分析不同临床结局组的各项基线情况，包括重要人口学信息、既往史、基线NIHSS评分、重要化验信息、溶栓前抗血小板药物应用情况等；分析患者最终的病因分型诊断情况，并进一步分析结局良好组（mRS 0~1分）和结局不良组（mRS 2~6分）基线NIHSS评分各亚项受累情况的差异。
安全性及有效性结局评价 主要安全性结局评价指标为溶栓后24~36h的症状性颅内出血（SICH）及溶栓后90d 患者死亡情况。SICH分别按照国际试验常用的3种定义进行评价：①欧洲卒中溶栓安全监测研究（SITS-MOST）标准，定义为溶栓后24~36h头颅影像提示2型血肿，且伴有NIHSS评分较基线NIHSS评分或基线至溶栓后24~36h期间的最低NIHSS评分增加≥4分，或出血导致患者死亡；2型颅内血肿定义为血肿体积超过梗死体积的30%且有明显占位效应；②美国国立卫生研究院卒中研究（NINDS）标准，定义为溶栓后头颅影像复查提示出血，且伴有神经功能症状或体征加重；③欧洲卒中协作研究Ⅱ（ECASSⅡ）标准，定义为溶栓后头颅影像复查提示出血，且伴有NIHSS评分较基线NIHSS评分或基线至溶栓后24~36h的最低NIHSS评分增加≥4分。主要有效性结局评价指标为溶栓后90d的mRS评分，结局良好定义为mRS 0~1分，不良预后定义为mRS 2~6分。
统计学处理 采用SAS 9.1.3统计软件进行数据分析。定量资料比较采用t检验或Mann-Whitney U检验，计数资料比较采用X2检验或趋势X2检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。 结 果 安全性及有效性结局情况患者溶栓后的安全性及有效性结局情况见表1。 结局良好组与结局不良组的基线情况比较 在结局良好组与结局不良组基线情况中，仅既往卒中史比较差异有统计学意义（P＜0.05），2组其余指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。2组基线NIHSS评分各亚项受累情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。 讨 论 在早期的缺血性脑卒中患者的静脉溶栓研究及实践中，许多轻型缺血性脑卒中患者被排除在外，但这些患者仍可能有潜在致残的风险，如孤立的失语、偏盲、步行障碍等。既往国外研究显示，在因症状轻微或迅速缓解而未溶栓治疗的患者中，有约1/3患者临床结局不良。引起这些轻度脑卒中患者预后不良的原因是多样的，包括随访时脑卒中复发、原始事件引起的神经功能恶化或存在发病时NIHSS评分未能充分评价的功能缺陷导致的残障（如认知或情感异常等）。而存在大血管闭塞的患者，症状恶化的风险会进一步增加。故是否因症状轻微或迅速缓解而排除溶栓治疗，已越来越受到质疑。本研究结果显示，轻型缺血性脑卒中溶栓患者，临床结局不良的比例仅约为1/5，明显低于国外报道的未溶栓患者的数据。
对轻型脑卒中患者进行溶栓的利处是有助于早期溶解血栓，改善预后，避免部分患者病情加重；弊处是会增加出血风险、增加医疗费用，且根据指南及产品说明书要求，在tPA静脉溶栓后24h内不能应用抗血小板或抗凝药物，故若患者在实施静脉溶栓后病情仍加重或波动者，对临床医生来说，进一步处理就会很棘手。从本研究的结果来看，出血风险还是很低的（不到1%），而出血风险和后期症状波动的影响也均未抵消溶栓的获益，总体不良结局及死亡的病例均显著低于既往报道的未溶栓患者的数据。
国外的轻型缺血性脑卒中溶栓研究也得出了类似的结果，如Romano等对美国“跟着指南走（GWTG-stroke）”登记数据库中NIHSS评分≤5分的轻型脑卒中溶栓患者进行回顾性分析，结果显示，SICH发生率为1.8%，威胁生命或严重的系统性出血的发生率为0.2%，病死率为1.3%。高龄、非洲裔、糖尿病、NIHSS评分较高的患者相对短期结局更差。Choi等对一个多中心的卒中登记数据库进行了回顾分析，选择发病4.5h内且NIHSS评分≤5分的急性缺血性脑卒中患者，根据是否接受tPA静脉溶栓分为2组，结果显示溶栓组脑卒中后3个月mRS 0~1分的比例显著高于未溶栓组，而溶栓组SICH 的发生率高于未溶栓组，但差异无统计学意义。
故目前各国脑卒中指南中都逐渐加强了对轻型脑卒中（尤其是有致残性可能的轻型患者）溶栓的推荐,最新的2018年美国心脏与卒中学会的缺血性脑卒中早期处理指南中，对于发病3h内的轻型但致残性脑卒中患者，甚至给出了（Ｉ，Ｂ）级的推荐。但其实目前针对轻型脑卒中溶栓的研究几乎均为回顾性或非随机对照研究，对轻型脑卒中是否适合溶栓，仍期待更高级别的证据来证实，目前唯一在进行中的一个大规模的随机对照研究是PRISMS研究（a study of the efficacy and safety of activase(alteplase)in patients with mild stroke，PRISMS），预计2018年8月完成全部病例入组及随访，我们拭目以待。
本研究不足之处为：①缺乏未溶栓组患者的对照，无法在同一基线条件下，进一步分析对于轻型脑卒中患者溶栓是否可显著优于常规治疗；②缺乏溶栓前的影像评价信息，无法进一步分析血管状况、早期梗死征象等信息对判断轻型脑卒中患者溶栓结局的影响。
综上所述，本研究结果显示轻型缺血性脑卒中患者tPA静脉溶栓后的近期、远期的预后均较好，出血风险很低，有既往卒中史可能与溶栓后不良临床结局相关。 来源：临床急诊杂志，2018年第19卷第6期 |
|
|
