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对于高风险TIA(ABCD2≥4)、非心源性轻型卒中(NIHSS≤3)推荐双抗：发病24h内(最晚7d内)开始启动双抗(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)，疗程21d(中国) ~ 90d(欧美)。《2019年AHA/ASA美国脑梗死和TIA二级预防指南》双抗适应症：三个原则① 早期应用，最好发病12 ~ 24h内开始，最晚不超过7d内开始使用；② 非心源性小卒中或高风险TIA (ABCD2≥4)；③ 短期应用，双抗时间21(中国CHANCE) ~90(欧美POINT)天。① 2013年CHANCE研究（中国人群）：推荐双抗方案A、第1天（发病24h内）：（负荷剂量）阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg； B、第2-21天：阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg。 ② 2018年POINT研究（欧美人群）：推荐双抗方案A、第1天（发病12h内）：（负荷剂量）阿司匹林50-325mg+氯吡格雷600mg； B、第2-90天：阿司匹林81mg+氯吡格雷75mg。 ③ 2021年CHANCE-2研究：推荐双抗方案（对于携带CYP2C19LOF基因患者）A、第1天：阿司匹林+替格瑞洛180mg； B、第2-21天：阿司匹林+替格瑞洛90mg*2/日； C、第21-90天：替格瑞洛90mg*2/日。 对于携带CYP2C19LOF基因的推荐阿司匹林+替格瑞洛，但阿司匹林与替格瑞洛单药治疗时疗效相当，且阿司匹林安全性更好，阿司匹林仍是卒中抗栓治疗优选方案。对于发病在 3.5～4.5 h，症状迅速改善的轻型非致残性卒中患者《2018 中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》：时间窗内的轻型非致残卒中，可在充分评估沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。《2021 欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南》：急性轻型非致残性卒中且大血管闭塞的患者，建议阿替普酶静脉溶栓；神经症状迅速改善（仍处于致残状态）的患者，建议阿替普酶静脉溶栓。并非所有的 TIA 患者都要双抗治疗。发病超过 24 小时或 ABCD2 评分 ＜ 4 分的患者应该选择单抗治疗。对于非心源性 TIA 患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。阿司匹林（75～150 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药均可以作为首选抗血小板药物用于治疗 TIA。对于溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24 h 后开始使用（I 级推荐，B 级证据）；如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓 24 h 内使用抗血小板药物（III 级推荐，C 级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（II 级推荐，C 级证据）。指南及相关研究并未提到溶栓后给予双抗治疗的依据。不接受静脉溶栓的非心源性轻中度卒中(NIHSS≤5)或高危TIA(ABCD2≥6),双抗怎么用？推荐双抗：可在发病24h内开始启动双抗，疗程30d。>> 相关临床研究参考：2020年THALES研究(中国+欧美)：推荐双抗方案1）第1天（发病24h内）：（负荷剂量）阿司匹林300-325mg+替格瑞洛180mg；2）第2-30天：75-100mg+替格瑞洛90mg*2/日。该双抗方案预防卒中复发风险和降低死亡事件均优于阿司匹林，但出血风险略有增加，临床使用阿司匹林+替格瑞洛时应权衡有效性与出血风险，对于有高危出血风险的应慎用（剂量与疗程）。症状性颅内动脉粥样硬化狭窄（sICAS），单抗 or 双抗？对于sICAS患者，在发病后尽早启动抗板治疗，并长期应用；建议服用单抗（阿司匹林325 mg/d）以长期预防卒中和死亡（B级）（2022AAN症状性颅内动脉粥样硬化狭窄的卒中预防实践指南）；① 对于合并sICAS的高风险TIA（ABCD2≥4）或非心源性轻型卒中（NIHSS≤3）：A、第1天（发病24 h内）：（负荷剂量）氯吡格雷300 mg+阿司匹林150～300mg； B、第2～21天：氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg； C、第22～90天：氯吡格雷75mg（B级证据，Ⅱa类推荐）。 中国CHANCE研究分组分析（2015）显示：a.合并sICAS的高风险TIA或非心源性轻型卒中，其卒中复发风险明显高于不合并颅内动脉狭窄患者；b.随机接受双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）的sICAS患者，与接受单抗治疗的患者相比，在90天时的卒中复发率较低，尽管没有明显的统计学差异。② 对于发病7 d内sICAS且经TCD监测发现有MES（微栓子），包括TIA或缺血性卒中（NIHSS≤8）：A、第1天：（负荷剂量）氯吡格雷300mg +阿司匹林75～160mg； B、第2-7天：氯吡格雷75 mg+阿司匹林75～160mg（B级证据，Ⅱa类推荐）。 ③ 对于发病30d内症状性颅内动脉重度狭窄（70%～99%）：对于严重sICAS（70%–99%）且出血转化风险较低的患者，建议双抗（阿司匹林+氯吡格雷75mg），持续90天，以进一步降低卒中风险（B级证据，Ⅰ类推荐）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。④ sICAS发病早期，推荐双抗（阿司匹林+氯吡格雷）以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间不宜超过发病后3个月；二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。目前没有明确证据提示长期口服阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的安全性和有效性。除了上述几种特殊情况下可以考虑短时间（最长不超过 90 天）双抗治疗外，非心源性栓塞性缺血性脑卒中或 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。缺血性脑卒中急性期一般指的是 14 天内，但对于轻型卒中一般是 7 天；对于症状重，梗死部位关键或梗死面积比较大的患者来说时间上会更长。临床上遇到缺血性脑卒中的病人，大多发病超过 24 小时。这部分病人既不符合静脉溶栓也不符合血管内取栓适应证，如何治疗？如果无禁忌证的的话，在患者发病后尽早给予口服阿司匹林 150～300 mg/d 治疗（I 级推荐，A 级证据）。急性期后可改为预防剂量（50～300 mg/d）（这部分包含有发病 30 d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中或 TIA 患者，应遵循的是 90 天双抗原则）。1）针对不同病因所致 CES，可采取相应的抗栓药物治疗，包括抗血小板和抗凝药物；2）口服抗血小板药物治疗（如阿司匹林、氯吡格雷）应在溶栓 24 h 后开始选择性使用，使用前应复查头颅 CT（强推荐，中等质量证据）；3）基于 CES 发生出血转化的风险，即便患者存在抗凝指征（如 AF、瓣膜病），治疗启动或重启时间应视其病情严重程度、急性期梗死灶大小、出血风险高低于发病数天甚至数周后开始，应充分考虑 NOACs 较华法林起效快、安全性高的特点。出血风险小的患者可以选择抗凝，出血风险大的患者可以考虑抗血小板治疗后再选择抗凝。1）轻度卒中（NIHSS < 8 分）患者，如果没有临床恶化或有临床改善，预计抗凝不会显著增加患者继发性出血转化的风险，可以在缺血性卒中后 ≥ 3 d 开始口服抗凝药；2）中度卒中（NIHSS 8～15 分）患者，通过再次 CT 或 MRI 检查排除继发性出血转化后，可以在缺血性卒中后 ≥ 6～8 d 开始抗凝治疗；3）重度卒中（NIHSS > 16 分）患者，（重新）启用抗凝治疗之前 24 h 内通过头颅 CT 或 MRI 除外出血转化，可以在缺血性卒中后 ≥ 12～14 d 开始抗凝治疗。参考文献 [1] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病组；中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2018，中华神经科杂志。2018,51（9）；666-682.[2]中国卒中学会神经介入分会，症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2022.中国卒中杂志 2022,17(8);863-888. [3] Eivind Berge,William Whiteley, Heinrich Audebert，et.al.European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke.European Stroke Journal 2021, Vol. 6(1) I–LXII.[4] Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, Chimowitz MI, Culebras A, Furlan AJ, Goldstein LB, Gonzalez NR, Latorre JG, Messé SR, Nguyen TN, Sangha RS, Schneck MJ, Singhal AB, Wechsler LR, Rabinstein AA, Dolan O'Brien M, Silsbee H, Fletcher JJ. Stroke Prevention in Symptomatic Large Artery Intracranial Atherosclerosis Practice Advisory: Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022 Mar 22;98(12):486-498.
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