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在近期召开的2018中国心脏大会（CHC）暨2018国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授详细讲解了抗心律失常药物的合理应用。 杨艳敏教授作报告。 一、药物分类 抗心律失常药物的分类仍然延用Vaughan Williams分类： 图1 CAST试验研究证明I类抗心律失常药物（钠离子通道阻滞剂）的风险大于效益，临床上使用逐渐降低；II类药物（β受体阻滞剂）在心律失常的治疗过程中地位升高，成为临床使用的基线药物；III类药物（钾离子通道阻滞剂）广泛应用；Ⅳ类药物（钙离子通道阻滞剂）使用较为有限，主要应用在特发性的室性心动过速。 二、药物定位 2018年EHRA公布的抗心律失常药物的应用与临床决策专家共识中，指出： · CAST研究显示强有力的有效抗心律失常药物具有潜在风险，尤其是在结构性心脏病中； · 心律失常是基础疾病的标志物，治疗心律失常与治疗基础疾病有很大不同； · 抗心律失常药物作为ICD治疗恶性心律失常的辅助用药； · 作为症状性治疗； · 防止心动过速性心肌病心功能恶化； · 防止心律失常由可耐受性向不可耐受性转变； · 抗心律失常药物治疗窗口窄，有效浓度与治疗浓度接近； · 个体差异大； · 影响药物疗效的因素包括：种族、年龄、性别、基因、药物相互作用、触发因素、神经改变、疾病状态和严重性、疾病诱导的基质重构。 三、药物选择 1.室早/非持续性室速（NSVT）2018抗心律失常药物共识推荐 图2. 绿色，首先推荐；黄色，次要选择；红色，不推荐或者禁用。 2.特发性室速共识推荐 · 右室流出道室速、左室分支室速、二尖瓣环室速（亦称维拉帕米或腺苷感性室速）对β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂有效。 · β受体阻滞剂无效者，可应用索他洛尔、氟卡胺、美心律、普罗帕酮或胺碘酮。 · 大多数特发性室颤，消融治疗有效。 3.结构性心脏病单形性室速共识推荐 · 尽管β受体阻滞剂被认为是最主要的抗心律失常药物，但其预防持续性单形性室速的疗效较弱； · ICD术后药物治疗减少ICD放电研究（OPTIC研究）显示，β受体阻滞剂与胺碘酮联用效果优于单用β受体阻滞剂； · 致心律失常右室心肌病患者，应用索他洛尔较其它抗心律失常有效； · 室速二级预防中，胺碘酮可降低ICD放电。 图3.持续性单形性室速诊疗流程。 图4.缺血与非缺血性心脏病复发室速/室颤处理。 4.联合用药 （1）植入ICD后的抗心律失常药物 β受体阻滞剂联合胺碘酮可减少ICD放电，且明显优于单用β受体阻滞剂。 （2）室速/室颤电风暴处理 图5 四、β受体阻滞剂 1.作用机制 β受体阻滞剂阻断β-AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用。 图6.β受体阻滞剂作用机制。 2.电生理作用 图7.β受体阻滞剂电生理作用。 3.临床作用 · β受体阻滞剂可改善预后。 · 即使已经口服β受体阻滞剂，再给予静脉β受体阻滞剂仍有助于减少电风暴的发作。 · β受体阻滞剂联合胺碘酮改善心律失常。 · 当合并基础病变，潜在低血压风险存在时可考虑短效的艾司洛尔。 4.应用方式 根据心衰发生的不同原因（如心率快、缺血、舒张功能不全）权衡适应证和禁忌，合理利用。 5.应用时机 心律失常急性发作期，β受体阻滞剂很难起到即刻终止的作用；非发作期间，预防和减少心律失常复发。应注意，β受体阻滞剂预防持续性单形性室速疗效较弱。 五、胺碘酮 胺碘酮是常用的抗心律失常的药物，不同指南推荐的用药方法不同，但都强调药物的24小时累积剂量。 1.疗效与累积量 · 胺碘酮具有极高的脂溶性，分布容积大，初期需要负荷量并且累积至一定量发挥作用。 · 累积量=口服维持量前的∑(每日静脉+口服用量）。 · 无法估计每个患者所需的累积量，只能在实践中观察调整。 · 实际累积量往往是达到疗效且稳定后才能得出。 · 胺碘酮即刻转律作用较弱，应用胺碘酮后经过短期监测未能终止时，应先给予电复律，再继续用药预防复发。 2.合理剂量 · 疗效与不良反应均与剂量相关：威胁生命，追求药物的有效性；非威胁生命，关注药物的安全性。 · 不拘泥于公式化用药，剂量的调整。 · 室性心律失常较房性心律失常剂量大。 · 急性期应用较大负荷量，缩短起效时间。 · 长期维持应用较小剂量，避免不良反应。 六、新III类抗心律失常药物—尼非卡兰 1.作用机制 尼非卡兰属于单纯的钾离子通道阻滞剂，作用机制如下图所示： 图8.尼非卡兰作用机制。 2.与胺碘酮比较 图9 3.试验研究 （1）临床试验研究 在1399例'应用调查研究'中纳入145例持续性室速患者；191例'特别调查研究'中纳入53例持续性室速发作患者。纳入调查的患者直接使用尼非卡兰终止室速，结果表明： · 尼非卡兰可有效终止室速/室颤的发作，效果比胺碘酮好； · 尼非卡兰可有效预防室速/室颤的复发，效果与胺碘酮相当； · 尼非卡兰可改善心肺复苏电复律，效果与胺碘酮相当，但是尼非卡兰的转复时间明显快于胺碘酮。 （2）电生理研究 验证III类抗心律失常药物对毒蕈碱乙酰胆碱受体控制的K+电流的作用，研究表明，尼非卡兰可能通过抑制IkACh作用，有助于预防和终止心房扑动及心房颤动。 （3）细胞电生理研究 研究表明，尼非卡兰延长右心房和肺静脉肌袖组织动作电位持续时间及不应期的电药理作用与胺碘酮相近，可能是其治疗房性律失常的基础。 最后，杨教授总结称，抗心律失常药物是急性期控制心律失常的主要手段；药物的合理应用是永恒的主题；有效的新药可以提供更多的选择。 |
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