《伤寒论》通补法理论初探

东汉张仲景所著《伤寒论》是中医第一部临床专著，奠定了中医临床诊疗规范。张仲景在《伤寒论·自序》中提到“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》……为《伤寒杂病论》，合十六卷”。犹衣服之有冠冕，木水之有本原，后汉时期，我国医学的发展为张仲景著书提供了条件。

早于仲景时代的《黄帝内经》，是中国现存最早的一部医学经典著作，它是中医学理论与防治疾病技术的渊源。养生与健康长寿，是医学研究的最基本问题与根本目的，透过《素问·生气通天论》“是以圣人陈阴阳，筋脉合同，骨髓坚固，气血皆从”以及《灵枢·天年》“使道隧以长，基墙高以方，通调营卫，三部三里起，骨高肉满，百岁乃得终”的论述，可以总结出，欲养生保健成为圣人而得百岁，或者说生命之所以健康长久，密钥在于正气的充足与通畅两个方面，两者缺一不可。

分而言之，两者若出现异常，即不足与不通，则治法有异。不足为虚，虚则补之是中医治疗虚损病证，补益正气的准绳，以《伤寒论》四逆汤、黄连阿胶汤所示温阳滋阴治法，完美诠释了何谓《素问·阴阳应象大论》之“形不足者温之以气，精不足者补之以味”。不通为塞，脏腑经络气血，通则用，塞则废，如《素问·灵兰秘典论》云:“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃。”《素问·至真要大论》云:“结者散之，留者攻之。”可视为疏通治法的源头，具体内涵可寄于《伤寒论》之当归四逆汤、小柴胡汤等方中窥其奥义。一言以蔽之，补益与疏通相合，即成通补法。

苏贻州总结通补法在《伤寒论》阳明病篇的应用，从广义上言，纠正人体气血阴阳、脏腑经络偏损偏衰，寒热虚实，甚至阴阳亡绝等，都属于“补”法之列，通即为补，通补合一。郑大正提出通补法即是疏理气机和扶正、补益气血相结合的一种治法，并总结概括此法在《金匮要略》中的10种具体应用，如调节气机、祛瘀通络等，认为此为仲景的常用治法。叶天士在《临证指南医案》中提及“通补”法达25次之多，如“当通补下焦”、“最宜理阳通补”等，赵川荣、廖志峰总结叶天士通补法乃立足于脾胃两经不同生理特性而提，此蕴“通补则宜，守补则谬”之意。

范志勇总结通补法之于老年糖尿病的治疗概况，提出其病位在脾肾，病机为本虚标实，临床上多以通补兼施为治疗大法，通补为用，以通为补，以补为通，寓补于通，特点在于补气不滞血，活血不伤正，益气活血化痰，调整人体气血平衡。林荣杰认为，外感表证的不同阶段，均有正气虚和气机不畅的状态存在，外感病的治疗不能局限于邪气病毒细菌论，指出采用通补法于外感病治疗中将有助于增强疗效，缩短病程。周丽珍等继承董建华教授运用通补法防治老年病的临床经验，将通补法应用于延缓衰老的临床研究中，临床采用由人参叶、肉苁蓉、何首乌、枳实、酒制大黄等组成通补系列方，取得可喜的治疗效果。

正气的强弱对于疾病的发生、发展及其转归起着主导作用，正气是决定发病的关键因素。正气的充足与通畅，是维持正常生命活动的根本保障，张仲景于《金匮要略》中将其高度概括为: “若五脏元真通畅，人即安和。”本文以正气为落脚点，结合补益正气与疏通气机两种治法的运用，以《伤寒论》原文以及相关内容为切入，阐述补益与疏通法的相互关系，以期探求维系健康的基本准则，具体如下。

1 通补以祛水邪

代表条文方证:(157)生姜泻心汤证，(82、316)真武汤证。

理论初探:157条生姜泻心汤证起于“伤寒汗出解之后”，因发汗太过，损伤脾胃阳气，中焦不运，湿浊内阻，出现 “心下痞硬”“胁下有水气，腹中雷鸣，下利”等证，故本方重用生姜为君，生姜气薄，性辛温，功偏宣散，能开胃气、避秽浊、散水气。干姜辛热，功兼内守;生姜走而不守，干姜守而不走，二者相伍，散中有宣，既能宣散水气，又能温补中州。生姜、半夏、黄芩、黄连合用，辛开苦降以和胃气;干姜、人参、大枣、甘草，扶中温脾以补虚。开通气机为主治，方能取得效果;补益中焦，恢复气化以保持气机之通畅为辅助，进而稳定治疗效果。

82、316条真武汤证，或因发汗太过，或因本自阳虚等，形成肾阳不足、水湿泛滥之证，表现为“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲辟地”，或者“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”。水气泛滥而致脉络肌肉壅滞、膀胱气化闭塞等不通症状为标，肾阳不足为本，治以真武汤，炮附子温补阳气为君，配合白术、云苓、生姜、芍药，或淡渗利湿，或宣散水湿，或通络、利湿并用，补以治本，通以去标。

2 通补以泻痞满

代表条文方证:(66)厚朴生姜半夏甘草人参汤，(149)半夏泻心汤。

理论初探:66条厚朴半夏甘草人参汤证，该方本为汗后脾虚，运化无权，或生痰湿，使气机壅滞之腹胀满而设。行气消满药量大于健脾益气药，对脾虚气滞之证实有标本兼治，急则治标之意。腹胀为症状，脾虚为病因。方中厚朴、半夏、生姜理气除胀以求通，人参、甘草相合，补气运脾以匡正，塞因塞用，复已伤之正气以助理气除胀之力。药仅五味，阵法严明，非久经临证者，难出如此手笔。

149条以“但满而不痛”定义痞证，始于“伤寒五六日”、“而以他药下之”，解表无益反致气机逆乱，徒伤正气。半夏泻心汤，以半夏为君，味辛、平，主… 心下坚，下气;臣以黄芩、黄连、干姜，辛开苦降而消痞，参枣草合用，补中气而固根本者，无出其右，以补药之体作泻药之用，虽不直接泻痞，却乃君药半夏生效之源。

3 通补以通气血

代表条文方证:(351)当归四逆汤，(352)当归四逆加吴茱萸生姜汤。

理论初探:351条症状为:“手足厥逆，脉细欲绝。”属于血虚寒凝致厥。“厥者，手足逆冷者是也”，气血不足，寒邪凝滞，证属虚实夹杂，非一朝一夕生之。虚者，当补之;实者，当通之。方中当归、桂枝、白芍、桂枝、细辛、通草都具有通利气血的作用，甘草、大枣补益脾胃气血，全方通补互寓，符合虚实夹杂的病机。至于寒邪凝滞更深更重者，加吴茱萸、生姜两味，辛散通阳之性更为峻猛，寒除而气血至，络得通而虚得补。

当代伤寒名家姜建国教授，曾以此方治愈关节脱位怪证一案。冯某，女，19 岁，1982年12月8日就诊。一月以前患感冒愈后，遂发关节脱位，近每因体力过重或体位不适而频频发作，尤以左侧髋，腕关节较甚，脱位时惊恐万分，疼痛不可转侧，伴冷汗淋漓，有时每日脱位竟达数十次之多，必以手法整复适可复位。中西药服近月余毫无效验。本证颇怪，未敢孟浪，经详查细诊，发现其手足常年欠温，冬季尤甚，时眩晕头重，舌淡苔白，六脉沉细，显属血虚内寒。既无对症之方，当从整体施治，遂与当归四逆加吴茱萸生姜汤:桂枝15g，赤白芍各20g，当归15g，细辛3g，生姜5片，大枣5枚，炙甘草20g，路路通15g，吴茱萸6g。上方服3剂，手足转温，关节仅脱位1次，两小腿腓肠肌有索引疼痛感，原方继服6剂。后因诊治他病，问知患者尔后关节从未脱位。

按:《伤寒论》云:“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”肢厥是内寒，脉细属血虚，久寒则言素体阳虚也。本证患者常年手足欠温，冬季尤甚，舌淡苔白，六脉沉细，劳累而发，可知气血大虚导致筋脉失于温养，不能维系关节为根本病机，手足凉、脱臼等不通症状乃因虚而发。病虽各异，理则一致，故遣以本方，竟收良效，体现了异病同治之妙。

4 通补以调寒热

代表条文方证:(173)黄连汤，(338) 乌梅丸。

理论初探: 173条“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐”属于明显的寒热错杂，以“胸中”与“胃中”代指上下，病机属上热下寒。黄连汤以黄连清上热，干姜温下寒，半夏配桂枝，辛散结气以通上下。上热下寒者，可因气虚不运引起，也可导致或加重气虚，合用参枣草，补中焦而通上下。

338条以蛔厥、久利而示寒热虚实夹杂之病机。蛔虫得酸则静、得苦则下、得辛则伏，今见蛔厥，说明属酸之肝阴不足，苦辛之下焦阳气匮乏、上焦火热有余。久利者，气阴伤而脉络损，阳气伤易寒，阴津乏易热，脉络损则失于固摄、利下杂乱。治以乌梅丸，乌梅以养阴，黄连、黄柏苦寒清热，附子、干姜、桂枝、细辛辛温补火散寒。蛔虫扰动，气血必乱，故又加当归人参以调和气血。全方辛温苦寒辅以甘温益气以通利气机，气机通则寒热不隔，寒热不隔则蛔自安。

5 通补以疏气机

代表条文方证: (76)栀子甘草豉汤，(96、97、266)小柴胡汤。

理论初探: 76条“反复颠倒，心中懊侬”的栀子豉汤证，属于误用汗吐下法而致邪热内陷胸膈，胸中宗气郁滞不通，心烦意乱。栀子、淡豆豉清宣郁热，导热下行，若少气者，加炙甘草二两，则栀子、淡豆豉力足方能开郁，且甘以缓之，以求驱邪得尽，极尽补药之所能。

96、97、266条概括小柴胡汤适应症为“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”，“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”等。少火被郁，是少阳气化之为病，是自发的，是典型的少阳病。邪结胁下，是少阳的经络之为病，多由太阳转属而来。治以小柴胡汤，柴胡、黄芩辛开苦降以通郁去邪气;人参、甘草、生姜、大枣、半夏合用，补气运脾以助邪气外消里散。

少阳乃阳气初生，其气尚微，气血不足，抗病能力较弱，潜在着正虚的病机，少阳枢机之位的发病有“血弱气尽”的虚性因素，补气以助阳生气通，暗含不虚而补的复杂性辨证论治思维。

6 通补以泻阳明

代表条文方证:(26、168)白虎加人参汤，(247)麻子仁丸。

理论初探:26、168条是在阳明热证白虎汤的基础上发展而来，火热炽盛，迫津外泄，气随津出，而现“大烦渴不解”，“热结在里，表里俱热，时时恶风”之气阴两伤、火热壅滞证。辛寒清气之白虎汤，加一味人参，益气养阴，促白虎达热出表，热清气通，气阴得布，烦渴恶风方可尽消。

247条“趺阳脉浮而涩，浮则卫气强，涩则小便数”，此属胃阳盛而脾阴虚，脾络壅滞以致津液偏渗膀胱化为小便而不注肠道，出现“大便则硬”。硬则便不通，通便之法不外承气汤，故取大黄、枳实、厚朴泄热通便，麻子仁为君，配合白芍、杏仁，滋阴润燥，通络缓急而使津液得下，燥热得解。麻仁、杏仁、白芍之养阴与大黄、枳实、厚朴之清热互为促进，津液足而便易通，便通热清可保津。

7 小结

通补法适应证之病位多处于气机枢纽，如泻心汤病位之心下中焦为气机升降之枢，小柴胡汤之少阳经连接了胆和三焦，位于三阳的半表半里之间，具有气血水火枢转和通道的功能。这一些病位，既为枢纽，疏通透达为用，病则易枢转不利而为郁滞闭塞。又因邪之所凑，其气必虚，种种因素叠加，往往容易形成虚实夹杂、寒热错杂的病机，治疗原则非寒者热之、虚则补之那样简单。通补法绝非简单的补益与疏通机械相加，而是从正气角度出发，综合衡量当前病机与整体体质特点，或以补为通，或以通为补，或通补结合，以保证正气既充足又通畅，从而发挥正气的正常功能，维系健康。

【本文来源:章雅文,张沁园.《伤寒论》通补法理论初探[J].四川中医.2015,33(12):11-13.】