《金匮要略方论》学习笔记159

腹满寒疝宿食病脉证治第十/腹满/实热证腹满/厚朴三物汤(实气滞证,气滞为重)

   下面讲第11条，厚朴三物汤证。（一类条文）

《金匮要略》“11．痛而闭者，浓朴三物汤主之。

浓朴三物汤方   浓朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）  上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。”

   这条原文在叙述上非常简略，
“痛而闭者”- 如果说从方测证的话，它的主症应该是腹满病，而且是以腹部胀满为主症，这是省文法。
   厚朴的作用是行气除满，而且量用到8两为君，从方测证，胀满重于积。

   因此第11条它所论的一定是气滞重于积滞，所以，他说是里实气滞证的证治，里实就是积滞，气滞为重。

“痛”- 现在说痛，这是指腹痛，这是由于有，有形之邪阻滞。所以，他得有大便秘结和腹痛。
   我开始给大家讲腹满病，是以胀满为主症，得见痛、闭，甚至有的出现呕吐，现在它具备了三个症了，所以是实热证腹满。

   从厚朴三物汤来说，这个方子应该和小承气汤比较，包括我们讲《方剂学》，方中药物的量的变化，即君、臣、佐、使的地位发生了变化，主治证也就跟着变化了。
​（厚朴三物汤、小承气汤药物组成都是，厚朴、大黄、枳实）

   大家看，
* 厚朴三物汤里的量，按照厚朴、枳实、大黄的顺序，8、5、4，这个5是5枚。
* 小承气汤来说就是大黄为君，然后按（大黄、枳实、厚朴）着4、3、2这样的比例，（这个3是三枚）。

* 厚朴三物汤中，厚朴的量重，因此，厚朴三物汤，是以行气除满的厚朴为君，重在行气，也同时有通下作用，用大黄的量相对来说小，是用枳实配大黄。
* 小承气汤以大黄为君，但是大黄也仅仅用4两，因此，本方有轻下热结的作用，用大黄为君。

   尤在泾他体会这个方，说
* 厚朴三物汤重在行气，所以是以厚朴为君。而
* 小承气汤  意在荡实，所以是以大黄为君。
   严格来说，叫做“小承气汤”，它就比大承气汤轻下热结。所以，叫做攻积导滞，轻下热结。
   厚朴三物汤证，重在气滞，气滞重于积滞，两者兼有的情况下，为里实气滞证。

   下面讲一下临床应用。

一、大承气汤，厚朴三物汤，两者在临床应用上，怎么考虑的。

* 两者相同点，用药中都有朴、实、黄，唯独大承气汤多出个芒硝。* 厚朴三物汤重用的是厚朴，以行气除胀满。
​* 在泻下的问题上，两者是一致的。只不过有轻重之别，这都是从基本理论上，“以通为用”，而且要泻下积滞是一样的，但是，在用药上，重用了厚朴。

* 大承气汤，多出了一个芒硝，来牵制大黄的继发性便秘的副作用，使它的泻下力更强，这是取芒硝的咸寒软坚之力，这是本义上的区别。

二、在治疗急腹症上，所创制的“复方大承气汤”的应用。

* 复方大承气汤是天津南开医院，在治疗急腹症的过程中，允许临床观察的，若用中药来进行治疗的话，这个方子很有意义。

   复方大承气汤由大承气汤的原方，加上活血药，桃仁、赤芍；重用莱菔子，莱菔子他用了30克。
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   莱菔子配合枳实、厚朴，这实际上是宽肠下气的作用，对于整个胸、腹的气滞也有帮助，特别是枳实、厚朴。
   其中，大黄就是生用，而且后下。它那个原方里面，不管是泻下药用大黄、芒硝，还是活血药桃仁和赤芍，用量都是12 - 15克。唯独重用了莱菔子30克。

   复方大承气汤可以用于不全性肠梗阻，包括机械性的肠梗阻，特别是肠道、外的肿物，不管是良性的，还是恶性的，出现的压迫机械性肠梗阻，它表现为容易呕吐、腹胀、腹痛、大便秘结，就是我讲的胀、痛、闭、呕。

   在以前，比方说对腹气不通，老百姓都说，喝点生豆油，喝点香油，那是很难喝的但是病人胀满疼痛，大便不通的那种痛苦状，他也不得不喝，有的时候能够起到缓解的作用，但是从治疗本的作用上来讲，应当是消除病灶，是根本治法，但是有的时候在，第一没有确诊之前，不明确的情况下，甚至可以用急则治标的办法，给他用润下这个办法。

   还有就是急腹症。也有术后出现的麻痹性肠梗阻，就用复方大承气汤包括厚朴三物汤都是可以用的，这几种情况，到了中医来说，通常就是术后的粘连，也属于机械性的或者麻痹性的肠梗阻。

   还有一类就是肿瘤的病人失去手术机会，为了缓解症状，解除痛苦，这个方子也要用，那就要看正虚不虚，正虚，你要再用一些扶正的药。

   还有就是用于胆囊炎，急性阑尾炎，以及某些热病过程中出现的昏迷、高热、痉厥，伴有大便秘结不通，阳明腑实证，这也有时候用灌肠的办法也不能根本解决，这个时候复方大承气汤有很好的作用。

病例1：

   我个人的体会，就是有一位老年的顽固性的便秘患者，她是中药、西药，凡是通便的药全用过了，她说在来我这儿之前用过藩泻叶子都不起作用，她一开始用藩泻叶子沏茶喝，有时候喝多了还肚子痛，或者便稀。什么蜂蜜呀、豆油呀等这些招儿她都使用过，后来还用过芦荟，将龙爪花掰叶吃，别人说好使，到了她这儿也不好用。前面医生给她开过的药，象类似于麻子仁丸那样，就是用种仁类的药物。
​   老年人都已经六十好几岁了，我问她：“麻仁滋脾丸试过没有”她说：“用过了，能解决一天，第二天就不好使了”，她从来没有过一两天排便，如果是用药不恰当，就得7 - 8天大便一次。如果3天不大便，她就开始出现嗜睡，和别人说话都闭着眼睛，就是没有精神。她自己说：“我要是3天不大便，我自就迷糊了，精神不振。大便一通马上就有精神了。”
​   见到这个病人，我马上就想到了复方大承气汤，它里面有活血的桃仁、赤芍偏凉，我没有用，我用了当归和寸云，就是说考虑到了补益，作为老年人，肠燥便秘肯定得用麻仁、郁李仁这样滋润的药物，但是，气虚，血不足，肠道的传化功能减退，因此，我用了太子参配玄参，另外，我们刚刚学过的生白术得达到多少克，就有宽肠下气的作用呢？生白术要用25 - 30克。我就一下子给她用了30克，里边还有当归、有寸云，有太子参、玄参、有生白术。
​   另外我又考虑到用杏仁，为什么呢？因为她说了，她大便通了就有精神，不通她就犯睏。我认为应该从肺的问题上给她通调一下，肺与大肠相表里，杏仁，我就加了10克。
​   用药后，她说：“你这个方真比别人开的方好使”，但是，半个月以后，她又开始出现3天没排大便的情况，她着急了来找我，我：“说这么办吧，我给你将大黄包上，你看情况后下，别拉稀，你试试”。大黄加上去以后，又好了大概十天半个月，后来又不行了，她又来找我。我说：“再给你包点玄明粉，就是芒硝。”大黄和芒硝我都是按照10克给她的，就是取的小量，叫她自己增减，从那以后，她就说：“你给我做成药吧。”我说：“不行，你这老年人，不用做成药，你就随时来，我给你增减就行”。

   这给我的启发是复方大承气汤里，我没有用赤芍那种活血的凉性，确实莱菔子我用了30克，给这位老人加生白术，我认为这劲就不小了，它这个行气作用要比枳实、厚朴来的缓和，也是一种宽肠下气的作用。但是我这个方，和别人有别的地方，就是给她补气养血了，活血之中有补气养血之功，因此，这个就考虑的比较全面。
​   用复方大承气汤，比你直接用大承气汤好像更适合临床现在的情况，就是说那种里实热结的严重情况，病人不是马上来找中医的，所以我认为，这个复方大承气汤的这种加减，用在这位老年人身上，我觉得很有启发。这个病人是今年我在专家门诊里遇见的，诊疗过程对复方大承气汤的应用、理解很有启发意义。

病例2：

   关于厚朴三物汤，我认为症状一定是气胀为主，腹胀重，这是我在当小大夫的时候，凡不全梗阻的病人，他病因并不明确，也没有经过手术，或者是查出什么肿瘤所致，就是不全梗阻，那时我是第一次看到，X线片上的鼓肠，肠上面有液平面，都是一些气泡，不全梗阻。作为西医来讲，就希望给他灌肠，灌肠只能解决下段，他这个位置偏高，怎么办？用厚朴三物汤，就这三味药，啥药都不用加，真就好事，你也不用考虑什么补气、或恐怕伤脾胃等，就这厚朴三物汤，很好的。

   六版《讲义》上的临床介绍说了很多，因为时间关系，我就不介绍了。
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