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摘要：肿瘤发展到晚期后，富人和穷人，农村和城市，患者面临的选择是完全不对等的。 严苛的审核 对临床协调员李燕而言，癌症病人的痛苦、家属的焦急和眼泪、以及在等待审核结果中的期许，最终都只会变成打印出来的一项项冷冰冰的数据。 她不是不能感同身受，只是终年身处病患中间，对于单个病人的关怀，已经变得相当克制。 市医院医生反馈的任何身体状况以及细节，李燕都要一一核对，并且还要跟病人和家属再三确认。其后，才会上报研究医生和伦理委员会，最终确认身体指标，是否符合试药标准。 在她看来，每一个病人申请入组参与临床试验，协助医生和伦理委员会以及申办方尽快得出审核结果，才是对病人最大的安慰。 2017年10月23日傍晚，李燕带着一脸欲说又止的温愠，再次来到母亲的病房告知检查结果。 此前一天的结果显示，母亲曾有过心脏病史。而一旦结果得到确认，那这一个多星期的等待，都将付诸流水。母亲和父亲的态度坚决认为之前从来没有得过任何心脏疾病。再说，如果真有心脏病史，在安阳地区医院治疗的时候为何没有检查出来？ 李燕没办法向母亲解释，12联心电图检查要比普通的心电图检查更加细化，所以很多过去未曾检查出来的状况，都会被发现。 昨天出现这种情况后，临床试验组里主治医生给出的建议是，明天再做一次心电图检查。 看过李燕送来的检查单子后，父亲摘下老花镜怔住了，单子上的结果还是陈旧性心肌梗死待排。父亲虽然不懂医学术语，但这几个字和昨天单子上的一模一样。如果还坚持没有心脏病史，医院会怀疑为了参加试药，而刻意隐瞒病史。 “真没得过这病，被强加在身上，很憋屈啊！”母亲的声音低沉且沙哑。 作为临床协调员，李燕的职责就是协助医生工作。同时，协调病人、临床试验申办方、伦理委员会之间的一切事宜。她就像一座连通各方的桥梁。最终在和医生商量后，她通知母亲爬楼梯。而且李医生特意叮嘱：“爬多爬少不要紧，但不能搀扶她。”这么做是要看母亲心脏和身体的承受能力到底如何。 后来回到病房，母亲才偷着告诉我，“就上了几个台阶，感觉像在登泰山。” 李燕像监督员一样，全程看着爬楼过程。她理解母亲急切想要通过审核的心情，但是又十分清楚试验药物并非常规药物，这份在审验过程中的一丝不苟，也是在为病人的身体负责。 毕竟，她面前的这个病人，6天前已被医生宣判了死刑。所以在审核过程中，不能不慎重。 没钱，你愿意做小白鼠吗？ “与其多花冤枉钱，不如回家吃好喝好。”2017年10月17日，安阳地区医院肿瘤科的副主任医师，正式建议父亲，可以带母亲回家了。 半年以来，多次更换化疗方案效果仍然很差，而且最新复查显示胸腹部的肿块较前又有明显增大，骨转移亦在持续。再者，身体已完全承受不了化疗的副作用了，强行用药会把人“治死”。 到了医院向病人下逐客令的时候，主治医生还是尽量提供了三条建议。一种自然是最保守的作法，放弃任何形式的治疗，回家“休养”。父亲背着母亲偷问过，医生的回答直接且不容怀疑：“晚期化疗无效，回家最多能支撑半年。” 肿瘤从发病到病人离世，过程漫长而熬煎。可当死亡时间真的以确切数字显示出来的时候，家属反倒愿意病人一直停留在煎熬区。对于死，人们有敬畏、有悲痛，就是不会有坦然。 第二个建议是靶向药。 但她始终在强调靶向治疗的昂贵，强调价格，是刘医生尽量从患者的角度去考虑的。医院收治的肿瘤病人都是豫北乡镇地区的。 从一开始的手术，再到接下来的放化疗，一连串的治疗下来，即使有新农合报销，可对于绝大多数的农村家庭来说，医药费已经是一笔十分沉重的开销。 刘医生见过太多交不上钱欲哭无泪的表情，以及兄弟姊妹间为了医药费的分摊，在病房里争吵甚至大打出手的场景。谁都不愿意眼睁睁看着自己亲人离去，可惜这需要大把大把的钞票来续命，而且很大的可能性是续不上。 事实上，刘医生没有明说的是，在放化疗无效的情况下，有的病人使用靶向药即便出现明显好转迹象，可它也并非灵丹妙药。靶向药对肿瘤是有很强的针对性的。 对于类似母亲这种晚期食管鳞癌转移患者，临床数据显示，95%以上的病人在用药后不会产生任何效果。再者，靶向药存在普遍的耐药性，每个患者的耐药性出现时间不同，可无论几个月还是一年，这一天迟早都会来。 对于靶向治疗不管效果如何，单就平均每月上万元甚至更多的治疗费用，农村病人已经负担不起。 以治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的三种靶向药埃克替尼（凯美纳）、吉非替尼（易瑞沙，国产仿制药也叫伊瑞可）、厄洛替尼（特罗凯）为例，最便宜的埃克替尼每盒的零售价也要1400元左右，国产吉非替尼需要1600元，最贵的特罗凯，一盒4500元。 三种药每盒都只能吃一个星期，每月的费用算下来，最便宜的埃克替尼都要5600元。而且靶向药一旦有效，必须严格按照医嘱服药，不能擅自停。这还仅是靶向药一种药的每月费用，晚期癌症患者身体通常会出现多种并发症，还需借助其他辅助药物。每次吃十几种药，绝对不是夸张。如果再加上辅助药物，每月花费几万甚至十几万的情形并不少见。 最关键的是，靶向药是否报销、报销的比例，各省市之间、城乡之间并不同步。再者，城镇医保和新型农村合作医疗（新农合），报销的政策也有很大区别。尤其是新农合，它的报销比例是乡镇医院最多，县级以上医院逐次减少，跨市跨省报销比例也是由多到少。 而靶向治疗都集中于省市一级的医院，这跟新农合的报销政策截然相反。再者，虽然已有三十多种的靶向药纳入了医保范畴，可新农合和医保泾渭分明。农村人依然享受不到靶向药报销的红利。 从2016年开始，逐步推行的城乡医保并轨，到今年将全部完成。随着医保的最终统一，以后城乡之间同命不同价的现象会有所缓和。 目前，靶向治疗的费用还是得自己承担。何况报销政策是先付钱后报销，对那些已经陷入困境的患者而言，他们又该何去何从？因病致贫，不仅仅是媒体上一个无足轻重的词语，而是每天都在发生着的残酷事实。 科室里的所有患者，都还在接受常规的放化疗。没听说有病人自行购买相对便宜的印度仿制药。但周医生也清楚，在靶向药价格居高不下的情况下，大家信息获取的愈发便捷，更多癌症患者加入到购买印度仿制药的行列里，也只是时间问题。 图片来源：《我不是药神》 但眼下的安阳地区医院，病人都来自周边农村，除了没钱，对于药物信息的获取也十分有限。不管是否愿意承认，肿瘤发展到晚期后，富人和穷人，农村和城市，信息渠道逼仄和信息获得丰富，不同群体里同样的一种病，患者面临的选择是完全不对等的。更何况，穷和富，所患的癌都有所不同。欠发达地区，食管癌和肝癌居高不下；反之，结/直肠癌占主流。 所以医生更倾向于“保守疗养”。“晚期，就不该再折腾他们了。”他的想法，与越发被社会认可推行的临终关怀不谋而合。 父亲和我们兄弟三人，都介怀于“等死”。可家庭的实际情况，又难以长时间承受靶向药的治疗费用。以往家乡里的一部分老年人，罹患重病又碰上不孝子女，只能躺卧床上等待死亡的降临。 可即使临终关怀做的再细致入微，很多人还是会觉得心有亏欠。可是，随着医疗条件和生活条件的不断提升，大家都在力所能及的范围之内，尽可能的对病人不惜一切代价的“折腾”。 从2016年到2017年，这个科室里至少有四分之一的晚期患者，是在持续进行的化疗中迎来临终时刻的。而这其中，又有一半左右的病人，是在治疗过程中去世的。 “每进一次医院，比扒一层皮还要疼。”母亲就时常这样抱怨。过去她曾多次表示坚决再不输液（化疗）了。但父亲和我们都会想尽一切办法来反驳，并说服她继续接受治疗。 如今，在“不想等死”和“没钱”之间，又多出了一项选择——参加临床试验。 大夫在向父亲谈及这个建议时，着重强调它是免费的。参与临床试验，是否符合试验标准才是首位，患者和其自身的疾病，正是被试验对象。直白一点说，病人就是小白鼠。从2010年左右开始，参加临床试验的患者也是在逐年上升。 在母亲的生死关头，父亲怀着激动的心情，代替母亲接受了第三个建议。他不知道的是，实际上临床试验用药，就是还没有上市的靶向药。于是10月18日，带着胸腔里持续增多的积液，以及再次出现的疼痛感，从安阳地区医院，转院到了新乡医学院第一附属医院。 “还睁着这双眼哩，家里人就尽量给我瞧病呗。” 病历和用药清单，入组临床试验的敲门砖 即使做“小白鼠”，也得够标准。一项新药的临床试验，针对不同病情通常把病人分为多个组。完整的病历资料，再结合患者眼下的实际病情，医生才能做出符合试验标准的进组研判。而收集齐备病历和用药清单的过程，不啻是家属的梦魇。如果是做了手术的，还需要病理切片。 负责人医生，询问了一下病情，便让李燕接手了，因为还有很多前期的准备工作。而李燕也直言，不少病患都被卡在最初的环节——由于拿不到病人的完整病历资料和用药清单，医生就无法完成对患者进行全方位的预判。 临床试验，所针对的不仅仅是患者当下的疾病情况，而是病人从发病伊始到现在的整个疾病发展过程。这么做的目的，一方面是在筛选符合试验标准的患者，另一方面也是在剔除不符合者，以避免潜在的试验风险。 “时间上不着急的，但一定要收集全。”李燕再三叮嘱。“没有这些资料，是没办法入组的。” 用了两天的时间，从林州市到安阳市，才把2014年至2017年一共三十份病历收集齐备了。万幸的是，这三年来母亲每次住院治疗，每一天的用药清单都有保留。 对医院和疾病，人们其实有天然的抵触情绪。多数人病历号没记住，病历和用药清单随处丢弃。一旦以后要用，再去搜集就很困难了。 做手术时的病历切片，到医院的病理科去取，同样的，也需要患者的病历号或出院证。至于每一次的详细用药清单医院不负责保留，个人有没有保留，那就因人而异了。 收集病历的两天，父母亲在医院度日如年。在豫北甚至整个河南，这是唯一一个坐落于县级市（卫辉）里的三甲医院。 17层的肿瘤科病区，走廊两旁也皆是躺卧的病人。在一片嘈杂声中，他们脸上虚弱而麻木。病人本该享有的清静，和不断涌入的患者、紧张的床位，成为直接而不可调和的矛盾。 这或许可以解释，为何很多病人在家和到医院后判若两人。不光是母亲在内，在接触过的多个肿瘤病患中，每次到医院后，情绪和身体都如霜打了的茄子一般。纵然这次是带着希望来的，母亲的情绪也十分低落。 随机性活命 一个多小时的谈话后，父亲从晦涩难懂的医学术语中，梳理出了两个字——“抓阄”。 所有的临床试验受试者和家属，都希望在用药的时候被一视同仁——就像常规治疗那样。可实际上，很多人都把肿瘤的临床试验和常规治疗混淆了。未经国家食品药品监督管理总局批准上市的所有新药，都会开展漫长的试药过程，这是为了尽最大可能的检验药物的有效性和安全性。 在第三阶段的人体临床试验中（前两个阶段是细胞实验和动物实验），又被细分为三期。第一期主要是为了检测药物的安全性，因此试药人员都是身体健康者。如果产生的毒副作用在合理范围之内，便会开启第二期试验。第二期就要在真正的病人身上试验了，这一期主要是为了检测药物的有效性，以及在病人身上产生的副作用。 从参与试验的患者角度看，真正残酷的不是这个药在大范围内效果如何，而是所有参与者所听到的“随机、双盲、安慰剂对照”。简单来说，就是患者从入组，到药物的使用，再到医生对用药过程的监测，都是随机性的。 其中最大的随机性是，在真药中混入假药（安慰剂）。参与的患者通过审核后，采用随机抽签的方式，得到某一批次的药。假如抽到的那一批次是安慰剂，接下来服用的就都是“假药”。 不同的临床试验，研究医生设置的标准也不同。母亲申请加入的临床试验组，计划纳入144名病人，按照2：1比例随机接受盐酸安罗替尼胶囊和安慰剂。每个加入的病人，有三分之二的机会吃到真药。 这正是临床试验和常规治疗有区别的地方。临床试验的“试验性”，高于“治疗性”。而加入安慰剂，是作为实验的空白对照，排除新药可能引发的安慰剂效应。 除了安慰剂对照，还有就是药物的不良反应风险。有些不良反应在既往的临床研究中被发现。在新的试验中，可能会出现尚未发现或未能被预知的不良反应。“可能会很严重，甚至危及生命”，医生并不讳言。 有风险也有受益。首当其冲的是试验效果起了作用，便会直接产生治疗效果。另外就是费用全免。对于贫困的、常规治疗失效的晚期癌症患者而言，一方面吃不起昂贵的靶向药，另一方面也没有门路搞到便宜的印度仿制药，那么参加临床试验，给自己一个随机性的活命机会，未尝不是一种选择。 图片来源：《我不是药神》 10月21日，只上过小学一年级的母亲，在做了多项问卷调查后，被逼着在知情同意书和另外几份文件上，歪歪扭扭地填写上了自己的名字。 老天爷会为难尽力自救的人吗？谁都不会知道。 等待 接下来是详细的身体检查。父亲几乎每天都在看那份临床试验知情同意书，他也尽量给母亲解释了以后的用药情况，以及药物的真和假靠抓阄。“只当是来医院免费体检了。”母亲的调侃是事实，从血液化验再到几项CT和骨扫描检查，以及生物标志物检测，若是自费，花销都要上万了。 同病房里一个淇县来的妇女，正在自费吃国产的易瑞沙。母亲觉得她的病不重，基本没听到过她难受时的呻吟。但事实上，一旦开始吃靶向药，就意味着化疗方案的失败和癌细胞的扩散。 与此同时，每天都有无数小广告雪片似得被散发到病房里。父亲也是每张都看，而且还让我上网查药物的真假。我解释过无数遍，小广告上的药物也是正规的，但只是起到辅助治疗的作用。小广告都是在虚假宣传和夸大其词。 对于肿瘤辅助类药物，各地医院和医生达成的共识是：认可，并且病人要求吃的话可以开药，但不会主动向病人推荐。因为，有些辅助类药物可以提高病人免疫力，有些药物病人服用后，会产生安慰剂效应。这些有限的作用，都不能真正控制病情。 23日第二次做心电图，在外等候时，遇见了一位已经试吃了半年的老人。父亲如获至宝。因为医院对于每个参与临床试验的病人，都进行了保密和区分，而且每个病人开始吃药的时间都不相同，所以病人与病人之间很少能接触到。 老人说她刚起头吃药后，血压升高、手脚蜕皮，并且伴有非常严重的乏力。这些情况父亲在那本手册里看到过，只有吃到真药身体才会出现这些不良反应。眼前这个老人已吃药半年，那就说明产生效果了。 父亲很激动，起码有一个真实的病例，抵消了内心很多疑虑。虽然还是得抓阄，还是有三分之二的机会能拿到真药。若是吃了真的，就能把妻子从小鬼儿手里抢回来了。 研究医生固然卡的很严，但母亲是否患过心脏病这一点还是审核通过了。爬完楼梯后的第四天，李燕把盐酸安罗替尼胶囊送到了病房。 “病急乱求，咱不也在试药” 11月，母亲回家吃药。药物的服用周期是21天，连续吃半个月药，停药一周。由于停药间隔有时限，因此吃完就得入院复查。 父亲几乎每天都要询问母亲手上有无脱皮。医生说了，这是安罗替尼的典型副作用。另一个副作用是血压上升。医院送了血压计，规定每天要在固定时间测量血压，并且要把血压数值记录下来。同时，身体一旦出现其他不良反应都要做记录。如果反应不大，尽量不要通过服药来处理。假如要临时吃其他药，必须经过主治医生同意才可以。 母亲烦透了父亲整日里关于病情的碎碎念。不过，远离了医院的压抑环境，还是让她心情大好。加上药物带来的希望，在服药的头一个疗程中，她身体的整体状况还是相对良好的。 相较之下父亲的心情始终是忐忑不安的，是真药还是安慰剂，要到复查的时候才可能会知道。 两个多月前，邻居四十多岁的妹妹也得了癌症。病势太过凶猛，手术之后很快发生扩散转移。“现在家里，花了两万多请大师禳治，大师说家里不干净。”母亲听村里人传的。她脱然一笑：“病急乱求，咱不也在试药。” 求神问卜，也是另一种安慰剂吧。 半个月后的入院复查很顺利，医生虽没有对病情发展状况明确表态，但药能继续吃。 脱皮现象在第二个疗程里出现了。父亲欣喜若狂，他坚信吃到的是真药。可母亲并没有出现任何好转迹象，相反却在一天天变差。“肯定是药的副作用”，父亲咬准了这一点。 再次入院的检查结果显示，肺部瘤体没有缩小，胸腔里原有的积液还在增多。“即便吃的是真药，但身体太过虚弱，承受不了药物的副作用。” 父亲难以接受这个结果。在嘈杂的值班室，医生尽量向父亲做了解释。即使病情指标符合用药标准，还得看病人身体实际的耐受力。试验药物毕竟是未批准上市的新药，它的不良反应对于每个病人而言是未知和不可控的。对于身体已经极度虚弱的患者而言，在吃到真药后，他们等来的不一定都是带有曙光的有效反应，极有可能是把病人带入黑暗中的严重不良反应。 事已至此，父亲问医生还有什么治疗建议。“即便有钱，也没时间了。” 那一刻父亲知道，如果说化疗失败是宣判死刑，那靶向药的停止，就意味着要执行死刑了。 自救还是面对现状 最终，母亲的疾病未获控制，不良反应耐受力极差。临床试验戛然而止。 其余的患者，出现有效迹象的，仅仅只是万里长征迈出了第一步。接下来就是不停的吃药和复查。“理论上只要有效，便终生服用。”这是医生此前说的。 实际情况是，所有的靶向药都有耐药性，而且时间以月来计算。临床数据显示，约90%的病人在服用靶向药12个月左右就会出现耐药。换言之，即使吃到了真药，也没有治愈的可能，药物只是尽力延长了患者的生存期。 母亲是村里第一个参加临床试验的癌症病人。三月份，村里曾有人咨询“试药”事宜。他的父亲是贲门癌晚期，已经在进行化疗。 临床试验对肿瘤患者来说，并非好选项。但如果已到晚期，病人的身体难以承受放化疗的副作用，家庭又因病致贫，吃不起昂贵的靶向药，那参加临床试验，就是在尽力自救。 |
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