我是如何诊治白细胞减少的

不管是单位体检，还是因各种不适去医院看病，血常规几乎是必不可少的检查项目，血常规检查中最基本的三项指标就是白细胞、红细胞（血红蛋白）和血小板。很多人的血常规结果显示白细胞减少，看到结果基本上大家都很迷茫，再加上单位医务室的医生或是医院其它科室的医生都会建议去看血液科，不少人心里很害怕，一提到血液科，马上就会想到可怕的白血病，腿都软了！其实，大可不必如此紧张。

刚才说到血常规检查中最基本的三项指标就是白细胞、红细胞（血红蛋白）和血小板，这里要跟大家解释的是，白细胞不是一种细胞，而是多种细胞细总称，主要包括中性粒细胞，约占白细胞的50-70%，淋巴细胞，约占20-40%，其它还有数量不等的单核细胞、嗜酸细胞、嗜碱细胞、浆细胞等，所以，一旦看到血常规检查白细胞减少，你首先要看一下白细胞的分类是否有异常，也就是看看各种白细胞所占的比例是否有问题。一般的血常规中显示的白细胞比例都是机器分类，而在白细胞总数减少时，为了更准确反映白细胞比例有无异常，我们要求做白细胞的人工分类，也就是人工显微镜分类，这样就不会漏掉机器不易区分的异常情况，从而为明确白细胞减少原因提供重要线索。其次，你要看一下白细胞减少的同时是否伴有红细胞（血红蛋白）和/或血小板减少。

针对白细胞减少，作为血液科医生我如何去诊治呢？

首先是单纯的白细胞减少，也就是白细胞减少的同时，红细胞（血红蛋白）和血小板正常。这种情况常见有4种原因：

1、各种病毒感染，血常规的典型表现为白细胞总数减少而淋巴细胞比例增多，且可见到异型淋巴细胞。我会询问病人是否近期有感冒表现，是否有嗓子疼、咳嗽、发热、皮疹，我会检查病人是否有淋巴结肿大，并且会给病人检查常见病毒的抗体IgG、IgM，甚至检查病毒的DNA或RNA，从而帮助我判断病人是否有病毒感染。

2、药物导致的白细胞减少，这个比较容易判，只要仔细询问病人近期是否用过容易导致白细胞减少的药物就可以了，常见能引起白细胞减少的药物包括各种抗生素、抗病毒药、止疼药、退烧药、某些胃药、治疗精神疾病的药物等等，如果病人有用这些药物，可以在病情允许情况下停药或换药，观察2-4周，白细胞恢复正常即可考虑是药物导致的。

3、风湿免疫病，这类病人的免疫功能发生紊乱，将自身的白细胞给“吃掉了”。容易发生风湿免疫病的人群包括青春期，尤其是女性，还有就是老年人和某些肿瘤病人，病人可有某些风湿免疫病的一般表现，如反复发作的口腔溃疡、关节疼、皮疹、脱发等，还可以出现肾、心、肝肺等器官的损害，化验检查可以出现免疫球蛋白异常、补体异常、ANA、ENA谱异常，同时不要忘记肿瘤筛查。

4、骨髓增生异常综合征（MDS），这是一类常发于老年人的血液病，多数病人为白细胞、红细胞和血小板同时减少（既全血细胞减少或三系减少），但有约5%的MDS病人会表现为单纯的白细胞减少。当遇到一个老年人白细胞减少，除了要考虑上述几种病因外，一定不要忘记还有MDS的可能，尤其是白细胞显微镜分类中如发现有幼稚细胞时，我们更应该予以重视，建议病人去做骨髓检查。

如果是白细胞减少，同时伴有红细胞（血红蛋白）和/或血小板减少，病因就与单纯的白细胞减少不一样了，这种情况下首先要看白细胞分类有无异常，如白细胞分类可见幼稚细胞，则应第一时间做骨髓检查，以除外血液系统疾病。如白细胞分类无幼稚细胞，需要考虑可能的病因包括：巨幼细胞性贫血、免疫性血细胞减少、骨髓增生异常综合症及其它血液系统疾病，需要抽血检查叶酸、维生素B12、风湿免疫病相关检查，同时应该做骨髓检查，骨髓检查的目的，除了除外白血病等恶性血液病外，我们还可以根据骨髓细胞形态的表现来推断导致血细胞减少的原因。

好了，以上就是有关白细胞减少的临床诊治思路，在这里我还要跟大家说一下，不要一看到白细胞减少就要求医生给你开药，在没有明确病因之前盲目用药效果肯定不好，其实大家最担心的应该是白细胞减少而招致的感染风险，我们可以关注一下血常规检查中的中性粒细胞计数，如果中性粒细胞计数不少于1×109/L，发生细菌感染的机会并没有明显增加，可予以监测血常规，同时尽力查找病因。如果中性粒细胞计数小于0.5×109/L，这时的细菌感染机会明显增加，需要予以适当的抗生素防治感染，同时给予升白细胞的药物。当然，是否需要用药，还需要医生根据每个病人的具体情况来决定，病人不要自行处置。

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