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腹满寒疝宿食病脉证治第十腹满/虚寒证腹满/大黄附子汤（寒实内结）
下面讲第15条。（二类条文）
《金匮要略》“15．胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，宜大黄附子汤。
大黄附子汤方 大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两） 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。 ”
我们前面讲的实热证腹满“可下之”，全都是热邪与积滞互结。
我们说，审因论治的原则，不仅要看热邪，还有看它热邪和所与之结合的那个邪气，这个就是要审的。
大黄附子汤证是寒邪与积滞互结，因此叫做“寒实内结的证治”。
怎么知道是寒实内结呢？
我们来分析，
“胁下偏痛”- 疼痛的部位在胁下，两胁咱们好说了，现在这个“偏”字告诉你，可以偏于一侧的疼痛，
* 偏右侧，咱们说和解剖部位和西医学要结合，偏右侧是胆道的，或者肝胆的疾病；
* 偏于左侧，可能病在胰腺、脾。当然作为临床常见的疾患，还是在肝胆和胰腺的疾患，脾的疾患我们讲到了脾的肿大，脾大性肝硬化等脾大的问题，它不是通过药物或者手术能够解决的问题，现在讲的是，腹满病、腹痛病的范围里，怎么解决。
胁下偏痛，偏于一侧，这在描述上和临床实践上，包括大黄附子汤的应用，真就是这样，偏于一侧的胁痛。
我们《讲义》说，应该是指两胁及腹部而言，所以，具体来说，应该是偏于一侧的胁腹部。
* 特别是胆石症，当它发作的时候，偏于右侧的胀、痛，而且还可以放射到后背，这种放射有时候可以向上，面积比较大，所以这胁腹部的话，它确实是偏于一侧。
这一点我觉得张仲景真是了不起，你说他那个时候，完全靠临场观察，靠四诊合参，他怎么就用文字，能够表述的这么真切，而且是1800年前，到现在，我们还能和临床对得上号。
而且这个经方，还在扩大它的应用范围，就看咱们辩证用的活不活，这方用的怎么样。
“偏痛”- 我没有讲是个什么病机。先说了它的部位，得有疼痛，“按之痛者为实”，它得具备拒按，按之痛剧的特点，首先来说，这个疼痛是属实证腹满的范围。
“发热，其脉紧弦”- 发热的问题，这得和脉结合起来分析，其脉紧弦。
发热
* 如果是太阳表的发热，脉绝对不会紧弦，假设说是受了风寒的发热，它也是浮紧而不是紧弦。
* 如果是里实证，它脉应该是沉实有力，或者沉迟。也不是紧弦。
现在这个“发热”应该怎么理解？
特别是这个脉象，原文已经介绍了，是寒实内结的结果。
寒实内结的结果，对于在表的营卫有影响，阳气不行，阴寒之邪，寒邪本身属于阴邪，它又和积滞互结在一起，那不是一般药物能够攻开的，要没有相应的治法不行，所以，它影响阳气的运行，因此影响到在表的营卫不和了。
这种发热，还是责之于寒实内结，造成阳气不行，营卫不和。
结合临床来看，寒实内结证，
* 主症应该是大便不通，这个大便不通，一定得伴有一派的寒象。
虚寒象还是实寒象呢？
请大家看《讲义》的[释义]它说，
* 胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦，正是寒实内结之证。此外，应当
* 伴有恶寒肢冷，舌苔粘腻等症状。
这就是从方测证得到的，临床真是看到这样。
比方说，我看到的胆石症，
* 西医就认为得消炎、点滴，大剂量的西药点滴，
* 中药的消炎利胆片等，那些成药，全都是苦寒药，
所以，我临床遇到这个麻烦，胆石症痛的够呛，咱们也用清热的，解郁的药物，甚至于给他攻下的药，一下子冠心病心绞痛发作了。
为什么？
寒凉药物所致，你只是想到是胆石症发作，是因为炎症，他自己也说：“我上火了”，你就一派的苦寒药，尤其老年人，你给他开一周的药，下次他来说：“不好了，我这两天心绞痛发作了好几次，但是时间不太长”。
马上你就应该意识到，是寒凉药物所致，对于老年人来说，体质上，他就不是实热证的腹满，很可能是虚寒性的，或者说是寒实内结的，这个时候，大黄附子汤就是一个有效的方。
我也是看资料看到的，现在摸索出，胆石症由于寒凉药诱发的心绞痛，应该酌什么来纠正呢？
* 一个加吴茱萸，
* 一个是加苏梗。
就是一定得保护他的脾胃，宜疏宜通。得有温药调理，对中焦的阳气，你不用人参汤的参、姜、术、草，但是吴茱萸对肝寒可温通，它又很好的治疗意义。
苏梗，它是紫苏的梗，又不象紫苏那么辛温表散，但苏梗调理中焦的气滞，非常的好。
紫苏对于孕妇能起到安胎的作用，实际是对脾胃气滞的那种胎动不安，最有效。因此咱们不选紫苏，也不选苏叶，选苏梗。
苏梗和吴茱萸的配合正好就避免了寒凉药对冠心病的诱发，我们不是说“心胃同病”吗，它这就是胆心相关，因为胃胆的经脉循行部位，和心脉非常接近，因此，你在治疗胆病的时候，疏肝利胆的时候，不要一味的应用苦寒药，要从大黄附子汤，温下法给你的启发。
我现在建议，吴茱萸和苏梗的配伍，就能够避免这种药害，就是药性不当引起的病害。
这样解释以后，这个“发热”,实际临床不一定能够见到，他为什么要这么说呢？
就是来说寒实内结能阻遏阳气，能够影响阳气的运行，所以要影响到营卫的不和，那发热证来代表重视寒实内结的问题，阳气被郁滞，它就会影响营卫的调和。
所以，它这个方子就三味药，大黄附子细辛汤。讲到这我们会联想到《伤寒论》中讲的麻黄附子细辛汤，这就是一表一里，
* 这个方（大黄附子细辛汤）用大黄攻其里，
* 那个方（麻黄附子细辛汤）用麻黄解其表，散其表。
大黄附子汤好不好用，就看服了药，以后大便通利了没有。大便得利就算这个病有机转，就算有好的征兆，反过来说吃了药也不排便，这个一个是病重，第二，可能预后有问题。
这个方需要和麻黄附子细辛汤进行辨别，《讲义》的［按语］上也说了，一药的变化影响到了主治证。
* 我们今天讲了厚朴三物汤与小承气汤，在量的变化上使它主、辅、佐、使的作用发生了变化，因此主治证不一样。
* 现讲的是，一药的变化，当然量也有出入，证候、主治证的适应范围，更是变化，这部分同学们自己去看。
［按语］的最后一段，请大家注意！
特别是细辛和附子的配伍，用来治疗寒邪伏于阴分，所以在阴经不去，不能达外的，这种寒邪，我曾经讲过细辛的作用，现在和炮附子同用，辛热之品，就是增强它的祛寒力。
* 麻黄附子细辛汤，它的重点在于温散寒邪，从表而解，是温经解表法。
* 大黄附子细辛汤，它的功效在于温阳通便，也可以叫做温下寒积，都可以，从治法上来说，是温阳通便法，从这个方剂的功效作用，可以总结为温下寒积。
关于临床应用的部分，六版《讲义》提到了，临床可以用以缓解慢性肾炎，尿毒症，伴有高血压或脑病。
病例：
我自己的一个亲属年轻的时候，他就不注意保暖，结果得了隐匿性肾炎，他自己一点也不知道，拼命工作和学习，当他婚后也就４－５年的时候，突然发现浮肿，贫血，高血压。
当时就按高血压治疗，后来发现，不仅血压不降，而且出现了浮肿和贫血的外观，这个时候在住院观察的过程中，发现他肾功能出现了问题了，尿毒症，尿素氮特别高，肌酐也是很高很高的。
西医治疗以后缓解了，
他当时问大夫了，说：“我这么年轻得这么重的病，我还能活几年？”
那个西医大夫告诉他：“你顶多活8-9年。”
他因为，中间的过程，一旦感冒了，或者尿蛋白增加了，血压升高的时候，我们完全用中药给他调理的，调理的过程，他活到10年的时候，就躲过了医生的预言。
他认为，我不能再往里扔钱了，我活了10年，我就已经赚了，够了。那时候他才40岁出头。我一看，他的尿素氮，是正常人的八倍以上，肌酐也是增高了接近10倍，特别吓人，那就是肾功能衰竭到了一定程度了。
西医建议说：“你马上要进行透析。”但是，考虑到经济上负担太重，他不想做透析。第二，为什么拒绝治疗。是因为那个西医大夫，给他判死刑，就是8年作用，现在活过了10年，他认为他多活了两年，他就拒绝治疗。
后来，我们就请张琪教授，是我们当地著名老中医，在肾病的研究上特别有经验，他当时出的方。
我现在还能想起来，就是益肾化浊法，因为尿素氮排不出去不行，泻下用大黄，而不是后下，一定是同煎，取它的什么作用呢？
* 我今天讲大承气汤再三说，为了取大黄的攻下热结的作用要后下，而且配芒硝。
* 现在我要说大黄同煎，是取它的活血化瘀之力。
* 在芳香化湿药物上运用上是草果、藿香，或者不用藿香，用佩兰。
* 再就是白蔻、薏苡仁。但是不用杏仁。
杏仁偏于辛温，三仁汤是不是对湿温的有效方子，但是张老偏重于用，白蔻仁、草果仁、薏苡仁。
在大黄用量上，方方不离，都是10克.15克同煎的，那个时候我不是很理解。
就这样维持到13年的时候。西医大夫建议，把尿素氮和肌酐，中西医结合治疗控制在比较低的水平上，如果再降不下来就有生命危险了，这个时候，他又做了一年的透析治疗，这个钱就花的特别大。
当然我们也做了一系列的努力，因为他是搞技术工作的，而且特别有贡献，所以工厂也是全力以赴，最后决定换肾。
第二次换肾是在长春白求恩医科大学，成功了。已经56岁，仍然健在。
第一次是在我们那里的西医院做肾的移植，当时说，配的型，他没有什么明显的排斥反应，但是5天之后，严重的排斥反应出现了出血现象，一个是呕吐物里面带血，再一个是尿血非常严重，逼迫第7天的时候，应该是拆线，结果是打开以后，再取出那个异体肾，手术失败，当时，他已经是非常的悲观，他认为花了那么多钱，最后救不了他的命，他就说,给他一针，希望是安乐死。
我说不行，他的孩子当初才是初中三年级，还没有考高中，我说一定要坚持活下去，吃中药，但是西医大夫坚决反对，认为排斥的情况，没有改变的时候，你不能用任何其他药物，因为所有的药物都要从肝肾解毒，从肝肾走，我们也只好听从西医大夫的安排，继续使用抗排斥要环胞A（新山地明），那也是很贵重的药，一般的家庭很难承担的。
在几个月以后，我的妹妹她特别坚强，去找凡是换肾的家属，跟他们了解情况，问那里做的最好，打听到，长春的白求恩医科大学，那里的肾外科大夫，全都是从日本进修回来的，硕士、博士生们，负责的有一位老专家坐镇。
我为什么要费时间来讲这些呢？
就是说精良的技术，一定要有高尚的医德，在那个时期，我觉得手术要红包那简直成风，而且作为这样的重大手术，那是很贵的，可是白求恩医科大学的大夫，首先跟家属说，你这个病人我们马上给做配型，因为要找年轻的死刑犯人来取这个异体肾，一定得查淋巴毒，最后终于配型成功了。
我们是在哈尔滨等待电话，接到电话马上就去，立即就给过一切术前准备，我的妹妹自己去的时候，她自己就感觉到非常疑惑在那里呢？第一，举目无亲。第二，和各医生及他的主任接触不上，究竟用什么方式来表达，希望你能给我们做好，因为我们这是第二次的移植肾，还得花好多万的钱。
他们的主刀的医生才36岁，是从东京返回的博士生，他说：“请你放心，我们什么也不要，咱们的态度是一致的，就是为了病人的健康。”说的非常简短，因为是同时八个手术台作手术，其中有一个患者临阵脱逃，同时开刀的就这六个病人的家属和起来买的面包，买的烧鸡，他们还想买些饮料，因为是夏天很热，说买点饮料让医生们喝能解渴，结果医生说买饮料太浪费了，买点西瓜就行了，就买了几个西瓜，他们平均每家就掏出了一百几十元钱，非常受感动。
我这个亲属，在手术后第5天的时候，又同前一次一样，出现少尿，就是一昼夜，正常应是2400毫升以上的尿量，他那时候就开始减少到了1000毫升以下了，那位医生也觉得情况不好，这时候病人他觉得快到中秋节了，拿是术后大概12天的时候，应该是12天拆线，从第5天他开始尿少，到了第10天的时候，他不想等待拆线了，他说：“我要回家去过节。”他的想法是我也只能过这一个中秋节了，我要跟我儿子团聚。
他就往家里打电话，因为他儿子要考高中，我在他的家里陪他那孩子，我接到电话以后，我说你买到卧铺票了吗？因为长春到哈尔滨这样短距离，没有卧铺票，他只能是坐着回来，我说那能行吗，这么大的手术还没有拆线，座位是不可能的，我妹妹说：“不行了，我已经跟他谈不通了，你就想办法要一个救护车来，把担架带着，进到站台里来接。”我做了这个工作，第二天的时候我才知道，他到车上，他提着尿袋，一上车以后，所有的人都看见他是贫血的外观，极度衰弱，大家都主动地给他让出了一个大座位，让他半卧位，结果是长达5-6个小时，到达哈尔滨的时候，担架和救护车给他送到家以后，我们都认为一点希望都没有了。
结果当天晚上奇迹出现了，他排了2400毫升的尿，我们马上用电话向主治医生汇报的时候，他也很激动，话都说不出来了。他说：“这真是个奇迹，应该感谢你们的勇敢”，这种勇敢不知道大家能不能够理解，我现在说到这都有点激动了，因为当时我也觉得，这么的奇迹就出现了呢。后来我们也想不到。
我都觉得应该给西医外科医生一个启发是什么呢，很可能西医一定要手术后，特别是肾病，一定要静卧在床不准动，这种完全静止的做法，实际上应该汲取教训，我觉得咱们中医在骨科的接骨术上，很早就倡导“动静结合”很有道理，我妹妹说那边的大夫感到不可思议，怎么就坐位回来了之后，这尿就捅开了呢？
我觉得手术中很可能比方微小血管的创伤，是不是有瘀血在堵塞，所以，对于我们讲水气病的时候，我也希望你们理解，张仲景提的“血不利则为水”，你要治水病，要有活血化瘀药，所以我为什么要占用时间，来讲这个病例，奇迹发生，不仅是在当时尿通了，而且12天拆线，是我们医院的人去给拆的线，拆线他们当时也觉得这个病人能有希望吗？好象是这次能不能闯过这个关。
我现在告诉你们，不仅闯过了，他现在已经56周岁了，还在上班，而且继续为他们的工厂作出很重要的贡献。而且他现在状态好的什么程度呢，防止排斥的药物可以间断地使用。
这里头我觉得，中药关于益肾化浊，化瘀利尿，这个利尿的过程中有活血的药，特别大黄的使用，我觉得是非常有意义的，所以，有的时候你要去学方药，说这个配伍，这个药、那个药是怎么配伍，不能死记，你要学其主要精神。
后来，我不能每次都去麻烦张琪教授，他今年已经80周岁了，那时候是70岁左右的人了，我就让他的博士生，我们现在的现任校长，当时38岁的小校长，工作也非常繁忙，我俩在一起研究这个方的加减，现在你想这个病人已经活到56岁了，而且能够正常工作，真是个奇迹。是中西医结合的奇迹。
后来我们这个病例，白求恩医科大学的肾外科的那些年轻的医生们，他们也很注意了，是不是就是阑尾炎非得早期下床，对于这样的肾病，鼓励他适当的活动，不要完全静躺，静卧看来是有问题的，这也是意外的收获，病人本人的决心，给我们这样一个重要的启示。
我觉得，六版《讲义》讲了对慢性肾衰，尿毒症，大黄附子汤有效，我认为这要随证加减，关于中医内科学里面讲的化浊的问题，是毒素排出体外，你象关于透析的问题，轻证也不少直接用动脉换血，现在也有腹壁的透析，另外，也汲取了中医的泻法，通过灌肠的办法，使它毒素排出去，所以咱们中医的这些泻下，化瘀利水法，现在西医也开始使用了。对尿毒症的治疗，有重要的意义。
另外六版《讲义》讲了治疗牙痛，大黄附子汤的加减法，时间的关系我就不讲了，因为牙痛的情况也很复杂，用这个方，怎么进行对风火、风寒、胃火、风热、虚火牙痛的加减法，讲的都非常细，因为我没有直接的体会，所以就不讲了。自己去看。
关于腹满病，我讲了一共是七个方。其中前四个方，是一类条文，必须掌握，而且我特别强调了，
* 复方大承气汤和
* 复方大柴胡汤，包括
* 厚朴三物汤，对于不全肠梗阻，各种肠梗阻，如果允许药物观察的，有很好的治疗作用。
* 表里双解这个是二类条文，厚朴七物汤。
刚才讲的这三个方，
* 附子粳米汤和
* 赤丸，大家做一个一般了解就够了。
附子粳米汤可以算是二类，因为它是对于虚寒性的腹满病，虚寒性的寒疝，都有治疗意义。
* 大黄附子汤，因为它是温下法的代表方剂，属于二类，必须要熟悉。
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