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炎症性肠病的口服营养支持治疗 炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease, IBD）是一组慢性非特异性肠道炎症性病变，主要包括溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）和克罗恩病（Crohn’s Disease, CD）。IBD有各种临床表现，营养不良是其重要的一个并发症。国外文献报道，IBD营养不良发生率为16%~85%，儿童CD患者5%~100%有营养不良史，疾病活动期营养不良较缓解期普遍。2017年我国一项IBD多中心营养状况调查结果显示：中国IBD患者合并营养不良发生率为55%,国内因CD并发症住院手术的患者合并营养不良者高达86.7%。营养不良增加IBD患者住院率，延长住院时间，增加手术并发症和病死率，影响生活和治疗，也是造成IBD儿童患者生长发育迟缓和停滞的主要原因。 IBD患者营养支持治疗的主要目的是：诱导疾病缓解，促进肠粘膜的愈合，纠正营养不良, 预防和治疗宏量和微量营养素缺乏，提高生活自理能力和生活质量。对于儿童和青少年患者还要促进其生长发育。对于外科IBD患者，营养支持治疗通过纠正营养不良提高患者的抗感染能力，促进伤口和肠吻合口愈合，降低患者的急诊手术率，达到缩短术后住院日、降低造口率以及术后并发症的发生率和死亡率，提高患者对治疗满意度。IBD患者的营养不良受到了广大医生和患者的日益重视，IBD营养支持治疗理念逐步被大家接受。2013年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组颁布了炎症性肠病营养支持治疗专家共识意见，进一步规范了IBD营养支持治疗。 营养支持治疗的手段包括肠内营养（enteral nutrition, EN）和肠外营养（parenteral nutrition, PN）。肠内营养包括单一肠内营养（完全禁止饮食，只通过EN摄取每日所需能量和营养，称为EEN）和部分肠内营养（在进食的同时补充EN，称为PEN）。EN通过口服营养补充（oral nutritional supplements, ONS）和管饲（tube feeding，TF）的方式给与。 营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择ONS, EEN, 部分肠外营养（partial parenteral nutrition, PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）, 参照ESPEN指南建议当下一阶梯不能满足60%目标能量3~5天需求时，应该选择上一阶梯。 IBD患者往往表现为疾病活动期和缓解期交替的特点，活动期患者需要通过药物或者手术来诱导缓解，而营养支持治疗也是一种诱导和维持缓解的手段，在我国应用越来越普遍。不同的目的我们考虑采用不同的营养支持治疗方式。以术前优化或诱导活动期CD缓解为目的时，目前临床多推荐采用EEN方式。CD患者进入缓解期后需要维持缓解，来自日本的研究表明，EN能够帮助维持CD缓解。虽然上述研究有待更多的临床研究验证，但对于肠功能不全的CD病人来说，EN不但能够补充营养、维持营养状况，而且有可能维持CD缓解，这一思路值得借鉴。使用EN维持CD缓解时，可以采用EEN或PEN，但由于患者对长期EEN依从性差，临床上采用PEN维持CD缓解更为多见。PEN的常用方式包括在正常进食基础上额外补充EN，易于患者开展的方式是通过ONS来实施。进入缓解期的IBD患者也存在不同程度的营养不良，我国的调查研究表明：缓解期IBD患者营养不良发生率为28%，因此临床上对这部分患者也应该考虑进行营养不良的纠正。单纯以纠正IBD患者营养不良为目的时，应根据患者营养不良程度和对EN的耐受程度选择，当肠内营养需要量小于900kcal/d时，ONS多可满意地达到目标量，在临床上通过ONS方式来补充营养更易于患者长期接受，治疗终点为营养状况恢复正常。 ONS简便、易行、符合生理，能够加强食物中蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素的含量，有效改善患者的营养状况和生活质量。在IBD患者的营养支持治疗中，通过营养教育和正常饮食基础外的ONS是医者和患者希望达到的最理想的营养支持治疗方式，通过这种方式可以纠正IBD患者的营养不良，加强药物疗效，帮助维持长期的疾病缓解，具有很强的现实意义，值得在临床推广应用。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 曹倩 教授
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