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 鉴益堂 2018-08-25

原文:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,圊便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。(23)

增广补正:得病发作太阳病已经八九天了,此时病有两种转机,一种是自己也差不多会好了,一种就是要发生传变了。此时要是病人出现脉微弱而恶寒、也不发热了,甚至吐利口和、尿清淡之类的症状,说明病人表(阳)里(阴)的正气都虚弱了,病有里传为太阴病的迹象,此时当用治太阴的方药温里补正(四逆汤之类),而不能再用发汗、下、吐这类治疗实证的方法来治。另一种,要是病人此时象患了疟疾一样,每天定时地发热恶寒、发热多但恶寒症状反而减轻,过后这个发烧又会自己降下来,一天发作二三次,脉也稍微不那么浮显、也不那么充实有力了(稍微有点变细、变缓弱),这表明在表部可能已经出现“血弱气尽腠理开,邪气因入(往里传)”的情形,根据定时发热恶寒、如疟状的表现,病可能会内传半表半里的少阳,但病人没有出现胸胁苦满、呕吐等少阳证,说明病没有里传少阳;根据发热多反恶寒少,病有内传阳明的可能,但病人圊便欲自可,没有出现阳明病的多汗多尿或大便干硬、不大便的症状,说明也没传阳明;那么就说明这个病没有传里,还在表,只是因为病的时间长了,人的正气有点弱,不能持续与邪气争斗,只能是间歇性地抗争(但仍属主动性的斗争,仍属阳性病),才会出现如疟状的情形,另外,从发热多恶寒少看,表病的邪气同样在减弱,要不然,恶寒必重,或必能乘正虚而往里传,所以这样一综合分析,说明这个正虽然是弱了,但邪也同样地弱,邪气既已减弱,那这个病可能就快要自己好了。此时再诊断,要是病人没什么表证的明显表现了,都在减轻,那就可以认为他的病快要自己好了;但如果病人这时候脸色通红(面色反有热色)、身无汗而发痒,说明这个病还在表,邪气还重,自己应该是好不了的,得用药辅助一下才能好。那么他这个痒是因为正邪交争于表,正邪气皆弱,邪气作不了什么大恶,所以也没至于身体疼痛的程度,但正气又不能把邪气完全赶跑,时不时就纠缠一下,使经络血脉时通时滞,就象在给体表呵痒一样,于是就使人有痒的感觉(其实也不一定只会是痒,也可能会不痒而出现时痛时不痛的感觉),所以治疗上要稍稍发发汗、解解表,那病就好了,它这里选用了桂枝麻黄各半汤发汗解表。

按:此处不能简单地说不得小汗出了、身就必痒,不能这样简单理解,身痒,只是举出一种表不解的可能出现的症状来代表表证而已,所以麻黄汤、桂枝汤证同样也会有身痒的情形,经方大家曹颖甫就用麻黄加术汤治好过几例身痒,故本条的此方证临床症状也可以是身时痛而不是身痒。所以要理解这本书,不能光从字面上望文生义,得理解其内涵。此处用桂枝麻黄各半汤,是因为他既有麻黄汤证(发热恶寒无汗身疼痛(这里是身痒、面反有热色))也有桂枝汤证(定时发热恶寒而病在表、脉浮缓),用量也相当轻,一是因为正气弱了不任猛药;二是邪气也弱,杀鸡不用牛刀,以免误中副车进一步损伤正气。此条一是教我们临床辨证得细致,要仔细深入地分析病情,你看他辨证时的排除法用得多精细,一步一步地去诊断、分析、排除、确诊,一丝不苟!二是还在演示合病合方的组方思路,不仅小方可以合方,大方同样可以合方而组成更大的方,只要病情需要这样做,就可以这样做。三是指导在药的用量上,要据病而用,病重病急、该用大量的就要用大量,病轻病缓、该用小量的就要用小量,这样才是合法的用药,要是该大不大、该小不小,对病对人都不会有好效果。四是通过本条的述证和方药分析,可以看出,体表发生的疼痛或痒(疹、癣之类),大多是由水、血的瘀滞郁结引起的,治这类病,一是解表利水、一是袪瘀血以开郁散结,从而疏通经络、血脉、肌理,即能收到治痛、治痒的效果。除上述曹颖甫前辈的经验外,赵明锐前辈就有用桃仁承气汤(常加当归、川芎)治疗肩痛、顽疹、牛皮癣的成功经验,可参考。

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