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三、脾土门
(一)补牌汤验案 1.厥证案 本县程志庄乡杨庄村马某,，男，12岁。1994年2月4日初诊。两天前因“感冒”发烧,经某医用消炎、抗病毒、退热及大量激素治疗，热退而四肢厥冷，无力不能行走，精神萎廉不振，常闭目欲眠，查其舌淡无苔，呼之可答而声音低微，四肢凉甚，脉细而微，断为少阴证， 予以小补脾汤加减:人参15克、干姜10克、炙甘草10克炮附子15克， 用水1500毫升煎取500毫升，分三次温服，四小时服一次，尽剂而愈。 按：此证为外感风寒之邪，因大量激素和解热西药，至使汗多亡阳，证之欲眠，脉之细微，正符合《伤寒论》少阴证之提纲，乃寒邪逆入少阴而寒化之证，故用小补脾汤去白术之，加炮附子之回阳救逆，温通祛寒，力专效捷， 此方在《辅行诀》中见于五脏辦证之补泻方中，治外感之病亦不妨用之，有是证即用是药，不必拘于外感杂病之成见。谓《伤寒论》与《金匮要略》乃《伤寒杂病论》分成者,良有以也。 2.腹胀案 本县城西街丁某，男，50岁。1988年9月10日初诊患者因早期肝硬化、慢性胆、胃炎在某院住院治疗周，出院后仍腹胀，院腹痛疼，某医用大柴胡汤三剂，未除而又增腹，目4~5次，食欲不振，消化欠佳，时有干呕，口欲饮。查其体质瘦弱，面色菱黄，腹部影隆，即之如鼓，胸腹有青筋出，脘腹痛而喜按，大便溏有完谷，舌质淡而乏津，舌下脉络曲张，苔薄白，脉微而弦，证属牌虚胀泄， 予大补牌汤加减治之:：党参30克、炙甘草15克、干姜15克、白术10克、麦门冬15克、五味子10克、旋覆花10克以水2000毫升，煎取800毫升，温分四服，昼三夜一服，日一剂。 9月13日复诊:胀减，泻泄，腹痛止，效不更方，继服5付，后改为丸剂常服，半年后已正常参加劳动。 按:藏经洞本《辅行诀》脾病补泻方前，所载虚实辨证条文句颠倒，误将“必腹满肠鸣，溏泻，食不化”作虚证，“身重，苦饥，肉痛，足痿不收，行善瘛，脚下痛”作实证，先师张大昌先生曾从文献学角度指出过此问题。 此例症状及所用方药的疗效，证明藏经洞本《辅行诀》此条文确为传抄之误。此例所用药物，系大补牌汤原方，遵原书小补汤下加减例腹痛者倍人参。小补牌方与《伤寒论》理中汤(丸)及《金匮)人参汤同，陶氏小补牌方下之加减例，仲景理中汤(丸)加减例亦基本相同，均是七项加减，但《伤寒论》“腹满者去术加附子”，《辅行诀》中为“气少者加甘草一两半”，其他不同均是句式和各项先后次序的差别,，文义相同。 (二)泻脾汤验案 1.脐周冷痛案 本县胡庄胡某，男，66岁。2010年5月3日初诊。 青年时饮食不忌寒凉，常有脐周阵发绞痛，西医谓系肠痉挛，近数年病发频繁，痛引左少腹，每日晨起腹痛即便，便不溏，消化尚可，便下痛止，时有肠鸣，喜热食而肢畏寒，舌质色淡，苔薄白，脉微弱， 予大泻脾汤去黄芩加白芍 、附子15克生姜15克、甘草15克、大黄10克、枳实10克、白芍15克、用水1500毫升煮取600毫升，温分三服，日一剂共用6天，诸证痊愈。 按:此人体格壮实,，虽多年即有此病，而不在意。现已老年，阳气渐衰而寒疾加重。脾主大腹，而脐部皮肌菲薄而内通于腹，外寒邪易从此入，饮食入胃达肠，寒食互结至此不下而痛。壮实之人自有排疾之机，肠鸣者即肠加强排出寒食之结 ，便下则腑气畅通而痛止。 大泻脾之方,姜附以温阳去寒，大黄、枳实以推荡结聚，因证寒无热，故去芩之苦寒加芍以行血止痛。 2.寒积腹泻案 本县孙家寨张某，女，30岁。1983年7月5日初诊。体素健，饮食不畏寒凉，半年前始腹痛即泻，泻下止，粪便时有黏液，日5~7次，每晨起必泻，渐面黄食少稍进食，痛泻立作，体质已见消瘦，虽经中西药多方治疗， 病情时发时作。查其舌体大色淡苔白厚,脉沉弦有力， 予大泻脾汤加减:附子15克、干姜15克、大黄20克、积实15克、甘草15克、炒二丑15克、炒槟榔15克用水1000毫升煮取400毫升，温分二服，日一剂， 7月8日复诊：上方一剂后，大便泻下胶冻样便甚多,，共3次，次日服药后大便2次，仍有胶冻状物，昨大便二次，已基本无黏液，腹疼亦甚轻微，食欲有加,，改用小补脾汤：党参15克、炙甘草15克、干姜10克、焦白术10克用水1500毫升，煮取600毫升，温分三服，日一剂。 按：持体健而不节寒食，寒积于中，脾之精微阴液附之不能温化，日久积重难去。有形之积滞阻其肠中,肠欲传导使下而不能，故腹部作痛，便下则积滯暂减而痛止；精微阴液不能运化敷布则清浊不分，杂然而下；如是日久营而不养，体渐消瘦。其治则非温不能去其寒，非下不能荡其积。小泻脾汤中附、姜能去其寒，大黄、枳实可去其积，甘草甘缓和中复津液，助脾用。虑苓之苦寒有雪上加霜之虞而舍之，以合此例之用。但舌苔白厚，脉沉而有力，重积日久，故又加入炒二丑以助大黄、枳实之推荡，炒槟榔以其消食磨积。 当代名医岳美中先生曾有舌苔厚者应用槟榔之论，余遵而用之确验，见舌苔厚之证每喜用之。复诊时寒积已除，故改用补脾小方助牌健运之用以善其后。 3.脘胀满案 本县后葛赛张某，女，35岁，2007年10月28日初诊。患胃炎数年，近半月来脘腹胀满加重，便溏，日2~4次，晨起必便，脐部凉感而痛，肠鸣、背沉、胸闷、多太息，舌淡苔薄白，脉沉有力， 予大泻胂汤炮附子15克、生姜(切片)15克、甘草15克、大黄10克、积实10克、半夏15克，用水1000毫升煮取400毫升，分两次温服，日一剂。 11月2日复诊：服上方一剂时腹中雷鸣大作，胸背症状即除，次日服药后，肠鸣减少，刻下脘部胀满亦减，大便日2次，腹部稍畏凉，继用上方连服5天。诸证皆意。 按：《轴行诀》云“邪在牌，则肌肉痛，阳气不足则寒中，肠鸣腹痛；阴气不足则善饥，皆调其三里”，根据虚是正气虚，实是邪气实的理念，笔者认为此条之“邪在脾”即所指为实证；“则肌肉痛”是脾实证都可见肌肉痛之证；但牌实证有寒实和热实之分，即“阳气不足则寒中，肠鸣腹痛；阴气不足则善饥”，阳气不足则塞邪来犯，肠排邪下出故肠鸣，寒邪不去而腹痛，如此例之用姜、附之证；阴气不足则热邪犯之，中热则消谷善饥，如胃病善饥之用黄芩者。此例为寒实证，有姜附以治其寒，大黄、枳实以助排寒下出，甘草和中缓急，扶牌止痛，因系寒证而非热实，故于大泻脾方中去芩而不用。又因胸背不适，故加主“胸胀”之半夏(本经》此例第一天服药后即肠中雷鸣，乃胃肠排寒邪下出之力得积实、大黄而加强的现象，顺势利导，乃临证要领，不可视为病情加重的现象。 又《金匮》大黄附子汤，《千金》温脾汤均与此方义相通，孙真人又有“陶氏之后身”之称(见《陶弘景传》，可见经方一脉相承的踪迹。 4,咽痛案 本县头百户村李某，男，57岁、2007年10月7日 初诊咽部痛五年，数月来发作频繁，剧痛如刀刺20天。午微恶寒，多吐诞沫，咽部下半夜痛疼难忍，常烦不宁，有时打器物，恶风(常戴口置以防风凉)，肢冷，并有食少，咽干口渴等证。昨下午自大汗出，水样大便连下8次而止，之后，咽痛稍缓。刻下患者仍虚烦不安，精神菱靡，肢凉不温，舌质淡，若薄白，脉微细， 予小泻脾汤加味:炮附子15克、生姜(切片)15克、甘草15克、半夏15克、桔梗10克、防风15克、天虫10克用水1500毫升，煮取600毫升，频频咽津，日服一剂10月12日复诊：咽痛明显减轻，四肢转温，指端微凉，下半夜仍咽痛，口干燥欲饮，时微有恶寒。 继用上方加川贝母6克，并加用猪肤汤频服：取猪皮500克，用水1000毫升煮至500毫升，加入纯蜂蜜250克，烧沸，酌情频频咽津 10月20日三诊:诸证基本痊愈,，已可食用慢头，仍时感口干舌燥，汤方改为:麦门冬15克、五味子10克、桔梗10克、甘草10克、炮附子10克、半夏10克、川贝5克用水1000毫升煮取300毫升，分四次温服，日一剂又服二周,完全康复。 按:此例颇类《伤寒论》少阴证，但本例已有五年病史，非是“卒病”，却亦为卒发，其属阴寒之证则同，故其治亦当相通。此证中所见自利、大汗、肢厥、烦躁、脉细微等，少阴伤寒皆有明文，而此例所用主方小泻脾汤，与《伤寒论》通脉四逆汤多用姜一两，少葱九茎，且姜、草均用生者。本例虽未用葱之通阳走表，却用防风、生姜、天虫走表去风。防风、生姜并可解附子毒，桔梗、半夏、麦冬、五味子、猪肤、蜂蜜、均为少阴证加减所用之药。复诊时所加川贝，意非为去痰而在止痛，笔者治金伤痛疼，常用半夏、川贝等分为面敷之而收一笑之功，乃取其二者同用止痛之速。笔者少年时曾见一外地铁匠盛夏串乡打铁，虽劳作烘炉之旁，热汗大出而不渴，云所饮乃煮猪皮之水，猪皮水止渴，系其祖传家方，并谓加用海带、白鸡冠花可治消渴，有用之果效者。 《伤寒论》猪肤汤止渴，莫非出自民间? 5.咽塞案 本县城内50岁女干部王某，1991年3月20日初诊。素患胃炎，畏寒食，因情志不畅，咽部堵塞渐加重月余，时有咽下困难，胸骨后灼热，经某院检查疑为食道炎,，建议外地进一步检查以排除恶性病变，故转用中药治疗。 查患者神情惶惶，时有呃逆，干呕、嗳气，常以手着胸，胸膈不适之状显而易见，舌质红而苔白厚，脉象弦而有力， 予大泻脾汤加减:附子15克、干姜15克、甘草10克、黄芩10克、大黄10克、黄连10克、栝蒌30克、半夏15克用水2400毫开，煎取800毫升，分四次温服，昼三夜一服。3月23日复诊：病已愈十之七八，继用三剂而诸症皆除。 按：此例素体虚寒，与情志之火结于上焦、致使胸膈不利，气机壅塞，而咽下不畅。胃气上逆而呃逆、气、干,寒热结而不散而火化，则胸部灼热，当为结胸证。方中附子、干姜温散其寒，大黄、黄芩清下其热，甘草调和寒热之药使之不至格拒。 恐大黄、黄苓清热之力不足,故又加黄连以助之，加栝蒌开胸利气，半夏降胃除逆，则呃逆、噯气、呕吐等易除。原方中芍药酸敛之性，与寒热结胸不利,，故舍而不用 |
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