三分法中鼻甲成形术

Ming1137 2018-08-27

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既往，无论是鼻腔、还是鼻窦手术，中鼻甲作为包含其中的一个重要解剖结构，并未得到应有重视和妥善处理。

在实施鼻腔手术时：多半会通过处理鼻中隔和下鼻甲，来弥补中鼻甲对鼻腔通气所带来的不利影响。也就是说在很多情况下，鼻腔手术更多局限于鼻中隔和下鼻甲，而很少同期处理中鼻甲。

在实施鼻窦手术时：常通过处理钩突和筛窦，来弥补中鼻甲对鼻窦手术所带来的诸多不利影响。也就是说在很多情况下，是通过处理钩突和筛窦，来完成鼻窦手术，而很少同期处理中鼻甲。

在必须处理中鼻甲时：其操作也会显得既简单，又粗暴，既缺乏系统完整的诊疗理念，也缺乏合理完善的手术方案，更缺乏精致完美的操作过程。如：

1、对泡性中鼻甲——进行包括粘膜和骨质在内的整个外侧面的片状切除。

2、对反向弯曲中鼻甲——进行包括粘膜和骨质在内的全层游离缘的切除。

3、对息肉样变中鼻甲——多半会予以全部切除，而导致骨质裸露。

更重要的是：既往，所有中鼻甲成形术，从观念到方案，只是局限于手术操作，并没有关注术后填塞和术后创面修复的全程处理。

在探讨中鼻甲成形术之前，需要首先强调：不是所有的慢性鼻-鼻窦炎，都需要或都不需要处理中鼻甲，这是一个关乎正确选择中鼻甲手术适应症的问题，与重视和完善中鼻甲成形术的操作方式，不存在任何冲突。

首先，面对不同的中鼻甲病变类型，不可能只有一种中鼻甲处理方式，比如：中鼻甲骨折内移术。也就是说不同的中鼻甲病变类型，需要选用不同的手术方式。

那么，中鼻甲有多少处理方式呢？窃以为，用“事不过三”来形容最为贴切。正如道德经所言：一生二，二生三，三生万物。也就是说，用“三分法”可涵盖各种可能和各种方式。所以说，这里的三，可理解为N种可能和N种方式。

从宏观上来讲，中鼻甲成形术包含了：

1、全保留式——整个中鼻甲没有骨质和粘膜病变，只予以骨折内移。

2、全切除式——整个中鼻甲存在骨质和粘膜病变，需予以全部切除。

3、部分切除式——中鼻甲骨或/和粘膜均有病变，可行：片状切除，游离缘切除，等。

其中，中鼻甲部分切除又包括了：

1、粘膜病变——只切除中鼻甲病变粘膜（较少采用）。

2、骨质异常——粘骨膜下中鼻甲骨性切除（值得推荐的更微创方式）。

3、粘膜和骨质均有病变——骨和粘膜同时部分切除（特定病例）。

其实，上述各种中鼻甲成形术，都是基于现有文献报道的一种广义的中鼻甲成形术的概念（详见下述）。

1、中鼻甲和钩突、筛泡：共同构成了两个小的对称存在的三位一体的解剖结构——窦口鼻道复合体。其中，钩突和筛泡之间所形成的缝隙，为半月裂，其上是筛漏斗和额隐窝，与额窦相通。其后借助筛泡与筛窦相通。而整个半月裂，从前上到后下，隐藏着上颌窦自然孔，与上颌窦相通，其中，将近80%的上颌窦自然孔，位于半月裂的后下方。因此，组成窦口鼻道复合体的中鼻甲、钩突、筛泡，任何一个或两个以上解剖结构的骨性异常和软组织病变，都会不同程度的影响到额窦、筛窦、上颌窦的引流通畅。反之，中鼻甲、钩突、筛泡，任何一个或两个以上骨性结构异常和软组织病变的妥善处理，都将有助于额窦、筛窦、上颌窦引流通畅的重新建立。目前，鼻内镜手术中，鼻窦开放术的常规进路，是通过切除钩突，打开半月裂，并据此向上开放额窦，向外下开放上颌窦自然孔，向后开放筛窦。

2、中鼻甲和鼻中隔、下鼻甲：共同构成了两个大的对称存在的三位一体的解剖结构——鼻腔内可以见到的主要解剖结构。其中，鼻中隔就像一道墙，两个下鼻甲就像两个阀门，随时间推移，时大时小，调节着进入鼻腔的气流量。正常情况下，两侧下鼻甲交替出现的舒缩性改变，不易被察觉，只有在伴有炎症时，下鼻甲的这种节律性改变，因为包括下鼻甲在内的鼻腔粘膜的充血肿胀，而受到影响，鼻腔出现交替性鼻塞，才会被发现。当气流进入鼻腔后，迎面遇到的就是中鼻甲，正常情况下，中鼻甲的存在，更多的是为了增加用于加温、加湿、过滤、清洁的鼻腔粘膜的总面积，但是，当中鼻甲因为各种原因，出现了骨性异常增生和软组织病变，则会对鼻腔通气带来诸多不利影响。而这种情况，在临床并非罕见。

显然，在很多情况下，为了改善鼻腔通气和鼻窦引流，对中鼻甲进行相应处理，应该成为一种常规操作，所不同的是，根据病变的不同和治疗理念的差异，处理方式存在千差万别。

1、广义的中鼻甲成形术

回顾既往文献，不难发现，中鼻甲片状切除、游离缘切除、息肉样变中鼻甲大部切除，等等，都被归类为中鼻甲成形术。也就是说，从某种意义上来讲，包括：中鼻甲骨折内移、中鼻甲大部切除、片状切除、游离缘切除等等，都被统称为中鼻甲成形术，显然，这是一种广义的中鼻甲成形术的定义。

2、狭义的中鼻甲成形术

首先，作为鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲，这三个影响鼻腔通气的解剖结构中的重要一环，真正的中鼻甲成形术，是在中鼻甲获得正常形态的同时，没有骨质裸露，没有创面存在，从而能够很好地保留其粘膜形态和功能的完整性。以及通过更完善的术腔填塞和术后清理，减少、甚至杜绝与中鼻甲有关的术腔粘连，从而使包括鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲等在内的整个鼻腔手术，做的更加精致完美。

其次，作为钩突、筛泡、中鼻甲，这三个构成窦口鼻道复合体的解剖结构中的重要一环，真正的中鼻甲成形术，是在中鼻甲获得正常形态与功能的同时，同样能够使钩突、筛泡、筛房等在内的更多粘膜得以保留，从而尽量减少、甚至杜绝术腔内的骨质裸露。以及借助更完善的术腔填塞和术后清理，减少、甚至杜绝包括中鼻甲在内的各种术腔粘连、窦口狭窄、闭锁，等等，从而使局限性的鼻窦手术做的更加精致完美。甚至，因此还能进一步完善鼻窦开放术的操作方式和随访理念。

这既是狭义的中鼻甲成形术的由来，也是其在鼻腔和鼻窦手术中，所体现出来的临床价值，更是一种真正意义上的中鼻甲成形术。

三分法中鼻甲成形术——狭义的中鼻甲成形术，其最大特点是：

1、整个操作过程均局限于粘骨膜下，只切除中鼻甲骨，而后复位粘膜，对位铺平，没有骨质裸露，术后转归迅速，从而使粘膜的形态与功能得以更多保留。

2、将中鼻甲成形术的整个处理过程，延伸到了术后填塞和术后清理，而非仅限于手术操作，从而既保证了中鼻甲的形态正常，也尽量避免了术腔粘连。

视频一：这是一个鼻中隔成形术双侧下鼻甲成形术右侧中鼻甲成形术右侧筛泡成形术（一个新术式），剪辑整理后仅保留了：右侧中鼻甲成形术右侧筛泡成形术。

筛泡成形术：用吸引剥离器从筛泡根部，完整分离筛泡粘膜，将筛泡骨质游离后分次剔除。最后，再将保留的筛泡粘膜复位铺平，覆盖整个裸露骨面。一者，在有效扩大中鼻道，改善鼻腔通气截面积的同时，并未过度开放筛窦。二者，只剔除筛泡骨质，整个粘膜被完整保留，复位铺平后，没有骨质裸露，此举有助于术后迅速恢复。

视频二：也是一个鼻中隔成形术双侧下鼻甲成形术右侧中鼻甲成形术右侧筛泡成形术，剪辑整理后，仅保留了右侧中鼻甲成形术。

这两个视频的不同处在于：

1、前者中鼻甲游离缘骨性增生明显，根部骨质菲薄，硬度不足，剥离时左右飘移，在中鼻甲两侧填塞麻醉棉片固定后实时操作，较好地解决了这一棘手问题。

2、前者为经济型填塞：填塞材料只选用浸透抗生素软膏的明胶海绵和硅胶管。最大的优点就是价格便宜。缺点：一者，是填塞材料降解速度慢，鼻腔恢复通畅时间延长，必要时，常常需要用吸引器清理。二者，是对创面的保护和促进修复作用较弱。后者为标准型填塞：填塞材料包括泰凌止血纱，纳吸棉，浸透抗生素软膏的明胶海绵，硅胶管。优点是纳吸绵填塞总鼻道，降解速度快，术后5-7天，在生理盐水每日两次冲洗鼻腔的情况下，均能自行排出，无需清理。用泰凌止血纱包裹明胶海绵填于中鼻甲游离缘以上，在每日生理盐水的持续冲洗下，术后3-4周，自行降解排除的会更彻底，更迅速。创面修复速度更快，修复程度更佳。

经济型填塞的分层填塞术：

第一层：用浸透抗生素软膏的明胶海绵，一剪三后对折，依次填入中鼻道，中鼻甲和鼻中隔之间的嗅裂，用1/3块的单层明胶海绵将中鼻甲与鼻中隔隔离开来。第一层填塞至中鼻甲游离缘为止。

第二层：用浸透抗生素软膏的整块明胶海绵对折后，依次填入中鼻甲游离缘以下的总鼻道，视鼻腔大小，一般可放入1-3块。

第三层：两侧鼻腔总鼻道最下部，各放入一根硅胶管。其中，硅胶管位于鼻咽部一端，剪成60度斜面，并使斜面朝下（另一端与斜面呈180度处，剪一小的三角缺口作为标记）见下图：