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刘女士今年59岁，绝经15年。今年初，她偶尔在上楼时感到胸痛，后来日益加剧，就到医院做了详细检查。医生告诉她患有严重的冠心病。刘女士感觉很奇怪，好端端就患上了心脏病。据医生分析，这与更年期引起的血管舒缩有关。 更年期怎么能和心脏病扯上关系?来听一听 河南省肿瘤医院中西医结合肿瘤科一病区主任硕士研究生导师高启龙博士怎么说？ 雌激素治疗的妙用女性从35岁开始，雌激素水平逐步下降。随着绝经年龄的到来，潮热、盗汗、失眠、情绪失控等更年期综合征表现日益凸显。围绝经期女性冠心病、生殖器萎缩、骨折的几率明显增加。 由于卵巢功能的衰退、体内雌激素水平急剧下降而导致的这些更年期症状，短则持续1年，长则达3～5年之久，让她们备受煎熬。绝经对于女性的近期影响和远期危害越来越受到关注。因此，此阶段给症状明显的女性补充雌激素，成了妇女保健的一项重要预防措施。 更年期一定会有症状吗? 会!迟早会出现，只是部分人对症状不明显。有的人比较敏感，对这些症状反应比较强烈；有的人比较“大条”，对这些症状不敏感，因而以为自己没有更年期症状。 绝经后的女性由于卵巢衰老，导致雌激素低下，会出现各种全身不适的症状，退化性疾病和老年慢病风险明显上升，直接影响绝经后女性的健康和生存质量。高血压、糖尿病、冠心病、代谢综合征、骨质疏松症、骨折、老年痴呆症的患病风险都高于男性，加上女性自然寿命长于男性，女性绝经后健康受到的威胁和伤害时间会更长。绝经不仅给自身带来了长期的痛苦，而且还给家庭、社会带来巨大的压力。 有人会问，进入更年期是自然现象，如果顺其自然，会有什么后果呢? 高启龙博士指出，女性绝经后，如果顺其自然，从近期影响看，雌激素的下降会带来的一系列更年期症状，让女性不堪其苦;从远期影响看，雌激素持续下降，会导致骨代谢和血脂代谢的失衡，可能导致严重的骨质流失和骨质疏松，患心脑血管疾病的风险也会增加。 近年来，越来越多的妇科专家主张使用激素治疗。在国际上，已有相当大比例的更年期女性接受激素治疗，就是用人工的雌激素来补充。然而，在我国这个比例非常低。究其原因，除了一部分女性对激素治疗知之甚少、以为出现这些症状只能“忍一忍”之外，还有一个重要原因，就是很多女性担心激素治疗可能带来的肿瘤风险。 雌激素治疗的意义，总结起来就是四个字——“防病抗衰”。雌激素治疗不仅可以让绝经女性少生病或不生病，而且可以让她们延缓衰老，伴着姣好的、年轻的姿态走向老年。 雌激素治疗的作用： 1 改善围绝经期症状 2 减少泌尿系统感染，延缓生殖系统衰老，改善性健康 3 预防低骨量和骨质疏松 4 减少结肠癌的发生，对皮肤、椎间盘、结缔组织有好处 5 减少冠心病和中风的发生 6 减少老年痴呆的发生 7 降低2型糖尿病的风险 8 平稳血压 雌激素治疗除了能改善围绝经期和绝经后症状，提高生活质量外，可以预防和治疗多种与绝经相关的疾病，尤其对绝经后产生的中、远期疾病具有非常显著的治疗效果。雌激素治疗还能够增加性欲，降低骨折发生率，改善心血管功能及认知功能。对于因骨质疏松而引起的危险性骨折的预防，更年期激素治疗是有效且适当的。还能预防和减少泌尿感染、冠心病等疾病的发生，或使其推迟发生。通过这些作用，降低女性患病风险和快速衰老等问题。 这些观点已经得到国际和国内专家的共识，老高建议绝经10年以内，60岁之前的绝经女性，积极选择雌激素治疗。这种治疗已经得到临床研究和长期验证。近年来在北京、上海等发达城市得到良好反应，医生认知度提高，使很多绝经女性获益。 雌激素并不是“洪水猛兽”我国女性在选择雌激素治疗上有很多担心，如担心雌激素会引发肿瘤，以及使用后体重增加问题。她们缺乏对雌激素治疗的客观、科学的认识。 其实，雌激素治疗已经从历时80年的多次争议和探究中坚实地走到了今天。随着医学的发展，已经肯定了雌激素在绝经后相关问题防治上的重要价值。雌激素治疗尽管不是唯一的方法，但已经被国内外专家共识为根本解决绝经相关问题的最有效方法。如果能再配合心理调节、情绪管控、营养调节、运动促进、中医调理，生存环境调摄等，绝大多数的女性可以远离痛苦，减少疾病，从容变老。 因此，我国女性对雌激素治疗的恐惧和担心，亟需改善认知，提高预防保健意识。雌激素治疗干预了绝经相关问题的发生和发展，其作用胜过各种保健品的支持，特别是天然、同质化的雌激素是非常安全的，它的化学分子式和作用与女性自身产生的雌激素几乎完全相同。尽管如此，国内外用药指南给予了很多限制，因此只要严格遵医嘱,不必担心期间的用药安全问题。 高启龙博士告诉我们，雌激素治疗引起乳腺癌的风险是罕见的，往往是因为治疗期间合并其他致病因素而导致。所以，要想不发生癌症，绝经后控制不良的生活方式是必须的，并不是单纯拒绝雌激素治疗就可以避免的。 据循证医学统计，持续接受雌激素治疗5年以上时，患乳腺癌的风险会有1/1000的增加。只要在用雌激素用药前严格筛查用药禁忌症，严格规范使用，这种发生率是非常罕见的。 另外，在雌激素治疗是否发生子宫内膜癌方面，用药指南有明确的回答：即通过雌激素与孕激素（作用是对抗雌激素）的联合运用，患病风险和不使用雌激素的人群几乎一样，而长期单一雌激素治疗一定会增加子宫内膜癌风险的。雌激素作为一级致癌物是有条件的：有子宫的女性，只用雌激素，而不用孕激素拮抗，这时候的雌激素才是一个致癌物。 另外，关于雌激素治疗引起肥胖问题必须认清一个事实，就是60%的绝经女性因缺乏雌激素保护而发生肥胖，雌激素治疗不仅不会增加肥胖，而且能降低绝经后肥胖的发生率。 由于激素的失衡，体内代谢水平降低，脂肪组织不易消耗。雌激素治疗恰恰提高了脂肪代谢能力，通过大量的研究已经证实，接受雌激素治疗的女性与不使用雌激素治疗的女性相比，体重并未增加，反而是下降的。 雌激素尤其是雌二醇被认为与乳腺癌、卵巢癌及子宫内膜癌发生及进展有相关。雌激素剂量过大刺激子宫内膜发生增生，才有可能引起子宫内膜癌。但是，激素治疗会根据具体的个性情况，进行个体化用药，而且会在综合考虑治疗目的和危险的前提下，采用最低有效剂量。而且，在治疗中会定期使用孕激素来‘对抗’雌激素，从而保护子宫内膜。激素治疗引起的副作用与随意使用有很大关系。只有在医生的指导下合理补充雌激素，才是安全的。滥用雌激素是无法保障不发生癌症的。 女性的雌激素暴露可分为内在性及外在性来源。内在性雌激素来源较高者，乳腺癌发生风险是正常妇女的2至2.58倍。初经年龄低、停经年龄高，可能增加乳腺癌发生风险。至少有一次足月妊娠者，罹患乳腺癌的风险比从未生育妇女相对低25%。此外，妇女对于雌激素的代谢过程中，基因调节机制也是影响内在性雌激素累积及进一步导致乳腺癌发生的重要因素。 外在性的雌激素来源包括：避孕药、生育治疗、激素替代疗法、含雌激素保健品或化妆品、进行其他慢性病治疗等。患有多囊性卵巢疾病，子宫内膜异位症，异常子宫出血及骨质疏松症的妇女，罹患乳腺癌的风险也比未使用雌激素的妇女高。 长期使用外源性雌激素会对妇女增加心脑血管疾病及乳腺癌的风险。有不少妇女由于过度迷信雌激素治疗，造成滥用，导致了其他疾病的发生，这些例子让一些女性反而对雌激素有了恐惧。雌激素对更年期综合征确实有很好的缓解作用，只要遵医使用不滥用，该补充的时候就要补充。用于雌激素替代疗法的药物剂量实际上很小，比卵巢功能正常时分泌的雌激素量小很多，加上同时也补充适当的孕激素，可以减少子宫内膜癌的风险。 如何让妇女与雌激素处方和平安全相处？雌激素该不该用，何时用，怎么用，用多久？在不同的妇女身上往往有不一样的决策。每一位妇女都有一个独特的个人情况，都应该给予个体化的、精准化的处方。 雌激素治疗并非人人适合但是，雌激素治疗是把“双刃剑”，善用者获益，滥用者不利。绝经激素治疗并不是适用于所有的更年期妇女，有严格的适应证和禁忌证。属于以下情况的妇女要谨慎补充雌激素：子宫内膜癌、乳腺癌家族史、原因不明的阴道出血者、肝肾功能异常者、半年内有脑血栓病史等等。 患有高催乳素血症、乳腺良性疾病、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、高血压、糖尿病患者、哮喘、癫痫等疾病的女性，应在医生指导下谨慎使用雌激素。雌激素和孕激素的联合用药方案中，脑膜瘤患者不能补充孕激素。 综合考量，对于绝大多数处于绝经期早期并有明确指征的女性来说，激素治疗是利大于弊的。2013国际绝经协会对绝经期激素治疗的最新建议是： 对于60岁以下，绝经10年以内的健康女性，激素治疗风险很小，对心血管健康有益，特别是早绝经或卵巢早衰的女性，更应该考虑激素治疗对心血管的保护。但是，如果绝经已经超过10年，就不宜再开始激素治疗了。 “有些女性把雌激素当成延缓衰老、恢复青春的‘灵丹妙药’。这是完全错误的。”高启龙博士提到，衰老是一个自然的过程，除了雌激素水平的衰减，还包括身体各个脏器功能的衰退，而后者并不取决于雌激素水平的高低。自我盲目用药有患癌的风险。 ●对于60岁以下、绝经10年以内的健康女性，激素治疗风险小，总体利大于弊 ●雌激素剂量过大，的确可能会增加患癌风险，但激素治疗的药物剂量很小 ●务必在专科医生指导下接受治疗，并至少每年进行一次个体化危险/受益评估 激素干预的正确姿势建议符合用药条件的绝经女性，越早接受雌激素治疗，受益越大，风险越小。建议在雌激素治疗的时间窗口积极选择和使用。 2007年国际绝经学会提出雌激素治疗的“窗口期”概念，建议年龄小于60岁，绝经10年以内是雌激素治疗的最佳窗口期。也就是说，对这个年限范围外的女性进行雌激素治疗，一方面治疗作用和效果会降低，另一方面还有引发其他疾病的风险，如血栓、中风等风险。 患者一定不要自行用药，而应经过专科医生的综合评估。当医生判断收益大于风险时，就会倾向于采用激素治疗。评估的内容包括癌症发病史，是否具备子宫内膜异位症以及乳腺异常增生等乳腺癌风险因素，是否患有高血压以及糖尿病、高血脂等代谢疾病，肝肾功能是否良好等。接受激素治疗后，患者需要在头一年内每季度进行一次评估，从第二年起每半年进行一次评估，之后每年一到两次评估。 雌激素治疗筛选用药适应症是非常重要的一个环节，在没有得到专业医生指导下使用药物，是一种危险的行为。经过培训的医生会帮助选择雌激素治疗的患者权衡利弊，严格把控用药适应症，提供个体化治疗方案和良好的服务体系，并会帮助使用者用药前后的连续、安全性监管。 在治疗方案的选择上，如今患者已有更多选择。普通女性可在专科医生的指导下，采用“雌激素 孕激素”方案，子宫已切除的女性则可单一使用雌激素。有些还未绝经的女性希望维持月经，可采取雌激素和孕激素周期性用药的方案。 用药前，医生会对患者的全身健康做一个综合了解，进行乳房触诊、钼钯或B超检查、盆腔超声检查生殖系统、子宫内膜厚度，做宫颈防癌涂片，血液激素测定（E2，FSH）及骨密度测定等检查，了解以往病史、家族史、现有疾病，进行全面评估后，制订相应的治疗方案。这样可以排除不适合雌激素治疗的患者人群，科学规避风险。 雌激素治疗的方法不复杂。目前，关于雌激素治疗方法有三种可以供使用者选择，一是口服、二是透皮外用、三是阴道填塞。 建议更多选用天然成分的同质化雌激素。推荐透皮雌激素凝胶，按照医嘱涂抹在除乳房和阴道以外的皮肤上，如上臂、腹部、臀部等，和口服雌激素的效果一样，优点是不增加肝脏负担，对凝血功能无不良作用，可减少血栓的风险，尤其适用于肝功能有损害但又需要雌激素治疗的患者。尽管口服雌激素吸收快，但经肝脏代谢，一些患者初次使用时有肝脏的首过效应，而且口服用药剂量大于外用的剂量。 激素替代治疗使更年期女性子宫内膜增生和内膜癌的发生率比普通人群更低，并且降低了结肠癌的发生率。雌激素预防结肠癌，可能与其减少次级胆酸产生（高浓度的次级胆汁酸会转变为有较强致癌作用的物质）的作用有关。 外源性雌激素并非都不好，比如豆类中的大豆异黄酮，被称之为“植物雌激素” 。在人体雌激素水平不足时，它能够稍微弥补雌激素的不足；而当人体雌激素水平较高时，它又能阻止雌激素过量作用，是人体雌激素的“调节器 ” 。因此，女性应该适量吃一些豆制品，其次是大豆（可以炒着吃），再次为豆浆，最后为豆奶。 在适当的时间使用雌激素可以有效地控制其副作用，同时还能带来一定的益处。但是如果用错或乱用、滥用，就会出现弊大于利的情况。任何药物都要讲求正确的时机和正确的剂量。因此，老高提醒您，雌激素需要在医生的指导下使用，切勿盲目购买所谓的保健品。 专家简介：高启龙，主任医师，毕业于上海中医药大学，获中西医结合临床肿瘤学博士学位，从事肿瘤治疗临床工作20余年，河南省肿瘤医院中西医结合肿瘤科副主任、一病区主任，河南省肿瘤中西医结合诊疗中心副主任，河南省中西医结合学会老年病分会肿瘤学组副组长，中国医师协会中西医结合肿瘤专业委员会委员，中国老年学会中西医结合肿瘤专业委员会委员。擅长肺、胃、食管、肝、肠、乳腺、淋巴等全身各部位原发癌、转移癌、复发癌的中西医结合治疗，尤其擅长肺肝骨脑淋巴结转移癌、胸腹腔积液及心包积液的中西医结合治疗。三级医师、医疗组长、医学博士、硕士生导师，发表学术论文30余篇。 |
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