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GLOBAL LEADERS试验旨在探索对经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后不同类型冠心病患者，短期双联抗血小板治疗（DAPT）继以长期替格瑞洛单药治疗对心脏事件的影响，是一项优化PCI患者口服抗血小板治疗的全新、突破性的探索试验。 来源｜医学界心血管频道 抗血小板治疗是抗栓治疗的重要组成部分，DAPT中抗血小板药物种类的选择和治疗时程的决策长期存在争议。针对现有DAPT策略的争议主要集中在以下几个方面： 1、世界范围内的权威指南对于PCI患者DAPT时程的推荐并不统一，指南推荐行PCI的ACS患者DAPT至少12个月，稳定型冠心病（SCAD）患者DAPT至少6个月。 由于入选患者的缺血风险程度不一致、延长DAPT的出血风险程度不一致等原因，一些研究显示，DAPT超过6~12个月的风险大于获益。而另一部分研究显示，当DAPT超过12个月延长到30个月时，支架血栓和主要心血管事件的发生风险下降，但出血风险与非心血管死亡事件增加。种种不统一造成了令临床决策者困惑的局面。 2、传统抗血小板药物氯吡格雷不仅起效慢，且受基因多态性的影响，在DAPT中存在较大的局限性。 而新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛与氯吡格雷相比，不经肝脏代谢直接起效、起效更快，抗血小板作用强，个体差异小，并可与血小板可逆性结合。 3、阿司匹林本身会损伤胃肠粘膜，研究显示，替格瑞洛基础上加用阿司匹林对血小板进一步的抑制作用有限。此外，替格瑞洛可同时抑制COX-1通路，这为替格瑞洛单药治疗提供可能的同时，有利于改善如自发/消化道出血等安全性事件的发生。 机制决定了替格瑞洛有希望突破现有DAPT矛盾、开创PCI患者在短期DAPT治疗后抗血小板单药治疗的新局面。在本次ESC 2018上，入选Hot Line（热点研究）环节的GLOBAL LEADERS试验就交出了这样一份令人满意的答卷。 GLOBAL LEADERS开创性研究设计 GLOBAL LEADERS试验旨在探索更广泛的接受生物可吸收支架的PCI患者，经短期DAPT后，使用替格瑞洛单药治疗对心血管不良事件的长期预防作用。 这项纳入15991例年龄≥18岁、伴有任何行PCI临床适应证的患者的前瞻性、随机、多中心、多国、开放标签试验在欧洲、亚洲、巴西、澳大利亚及加拿大的130个心脏介入中心进行。研究者以1:1的比例将受试者随机分为2组，分别接受2种不同的抗血小板治疗方案，随访2年以上： 治疗组：1个月阿司匹林联合替格瑞洛，继以23个月替格瑞洛单药治疗； 对照组：在ACS患者中应用替格瑞洛、SCAD患者中应用氯吡格雷，联合阿司匹林治疗12个月，再长期单用阿司匹林12个月。 图1：研究设计 研究的主要疗效终点包括24个月内的全因死亡或非致死性、新发Q波心肌梗死的复合事件，关键安全性终点为研究者报告的3级或5级出血（根据BARC定义）。 图2：BARC 3级和5级出血标准 研究得出结论，24个月时，治疗组中发生304（3.81%）例主要终点事件，而对照组发生349例（4.37%）[RR 0.87(95% CI 0.75-1.01);P=0.073]，没有证据表明在预定的ACS和SCAD组中主要疗效结果存在差异（P=0.93）。关键安全性终点（根据BARC定义的3级或5级出血）在治疗组中发生163例，实验组中发生169例[2.04% vs. 2.12%;RR 0.97(95% CI 0.78-1.20);P=0.77] 图3：主要终点结果 图4：主要终点结果 研究结果证实，24个月时，主要疗效终点治疗组与对照组间主要终点不存在统计学差异，两组间的出血风险也没有显著差异，24月时研究替格瑞洛单药组能够减少支架内事件，且具有较低的全因死亡率。 图5：会议现场 此外，研究12个月时，替格瑞洛单药组的事件率显著低于对照组（P=0.028），此结果具有统计学意义，为单药临床实践提供了一定的参考价值。GLOBAL LEADERS试验是探索优化PCI患者口服抗血小板单药治疗的大样本突破性探索，其价值毋庸置疑。作为目前择期PCI使用替格瑞洛的首个大型研究，同时为替格瑞洛在SCAD患者中的抗栓治疗的疗效和安全性提供证据，并可能为更广泛的CAD患者中行替格瑞洛单药治疗奠定基础。 在今后的实践中，旨在探究替格瑞洛联合阿司匹林对于替格瑞洛单药用于高危PCI术后患者的安全和疗效性研究：TWILIGHT研究能否为抗血小板单药治疗提供更进一步的循证证据、GLOBAL LEADERS试验的亚组分析结果能否验证该策略的具体获益人群？替格瑞洛时代传统的双抗方案是否能被颠覆让我们拭目以待！ 图6：讲者进行总结
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