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一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询间病史、体格检査和相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,以此为依据,制定适宜有效地诊疗方案,保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者,尤其是新入院患者、手术患者、危重患者。 四、责任护士在患者入院后4小时内完成初次评估并记录。 主要内容包括：1、生理状态2、心理状态3、费用支付及经济状况4、营养状况5、自理能力和活动耐受力6、患者安全7、家庭支持8、教育需求9、疼痛和症状管理10、出院后照顾者和居住情况。 五、再次评估 1、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估,评估内容记录在护理记录单上或相关评估单上,主要内容: （1）按医嘱定期测量生命体征 （2）生理状态 （3）心理状态 （4）营养况 （5）自理能力和活动耐受力 （6）患者安全 （7）家庭支持 （8）教育需求 （9）疼痛和症状管理 （10）治疗依从性。 2、在下列情况下,需对患者及时评估并记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定: （1）判断患者对药物、治疗及护理的反应。 （2）病情变化。 （3）创伤性检查。 （4）镇静、麻醉前后。 （5）在对患者进行病情评估的过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。 （6）评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,必要时取得其知情签字。 （7）护理部对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查,检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室,并限期整改。 （8）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误,造成恶劣影响者,将根据医院相关规定严肃处理。 |
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