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今天小师妹跟你分享的，是李赛美教授10年前发表于北京中医药大学学报的文章《伤寒论·寒热并用法临床应用》中的两则案例。 10年前的文章，在今天读来依然是经典，李赛美教授数十年来坚持认真做精品，供我们学习， 也祝愿有缘读到文章的你，在中医的学习之路上，学有所得功可成。
案1 戴某,男,46岁,马来西亚商人,1999年7月23日初诊。 患者诉胸热咳嗽,肢麻足冷,尿浊3年余。曾先后服用麻杏甘石汤、理中汤、金匮肾气丸等不效,且诸症逐渐加重,体弱至不能驾车和正常工作。 刻诊:双下肢麻痹发凉,膝关节酸软,腰部抽痛,胸部觉干燥疼痛,口干咳嗽,痰中带血,胃纳可,小便起泡,沉淀后有白膜,大便完谷不化,日三、四行。 查:舌淡暗苔薄体胖,脉弦,面白身瘦体弱。 虑其病久,证情复杂,辨证上热（肺胃）、下寒（脾肾）夹瘀,与麻黄升麻汤。 处方: 白术12g，茯苓15g，干姜12g 炙甘草6g，知母12g 生石膏30g（先煎），玉竹15g 黄芩12g，升麻12g，天冬12g 丹参15g，黄芪30g，当归10g 炙麻黄10g，桂枝10g 2剂后足麻痹减轻,大便转佳,小便泡沫减少,继进3剂。 7月28日诊:诉胸中已不觉热,稍干燥,咳血消失,但仍有黄稠痰。 双下肢麻痹继续减轻,有温暖感。大便正常,小便转佳,稍有腥味。 查舌淡苔白,脉沉。继守原方5剂。 8月3日,患者特驱车前往致谢送行,诸症大减,精神大振。嘱以六味地黄汤加减调理善后。  按 该病例为笔者在马来西亚讲学期间临床带教时所遇。 正值上午授完《伤寒论》厥阴病篇,下午所见与经文描述不谋而合:“… …咽喉不利,唾脓血,泄利不止,为难治,麻黄升麻汤主之。”见习同学一片惊叹! 究其病机:患者久婚未育,思虑有余,肝火内郁; 加之多耗肾精,脾肾不足; 至久则肝火上冲,木火刑金,炼蕴痰热,损伤血络,而成斯证。 前医不识寒热错杂,虚实相兼之机, 或单用清化,或独与温补, 清热伤阳,补虚碍实,故诸症不减,反见加重。 正如尤在泾所言:“阴阳上下并受其病,虚实寒热混淆不清,欲治其阴,必伤其阳,欲补其虚,必碍其实。” 处原方,清上温中,健脾益气,养阴润肺,清热化痰, 佐用黄芪、丹参意在加强益气活血; 俾肝木得疏,脾气得升,肺气清灵,肾精得滋,故能获效。 案2 林某,女,58岁,广东人移居南京。 患者2年前患胆管癌,经手术、化疗等病情稳定,但体质虚弱,不胜风寒。 2002年8月15日经朋友介绍,电话求诊。 诉:反复发热2月余,外出散步或家中来客人兴奋时均可出现发热,有时静卧不动,其热可退。 前医均辨为气虚发热,一直服用补气之品,其热时作时止,且近2周发作间期缩短,不能控制,信心大减。 伴恶寒喜暖,口淡,精神紧张,胁胀胃痛。当地医者察其舌淡,脉沉细。 虑其病在少阳、少阴,与肝、脾、肾相关。 予白天服小柴胡汤加味: 柴胡15g，黄芩10g，生姜10g 法半夏10g，大枣10g 太子参30g，炙甘草6g 青蒿15g，白薇15g，葛根15g 以和解少阳。 晚上服麻黄附子细辛汤: 炙麻黄6g，细辛3g 熟附子15g，炙甘草6g, 以温阳解表, 先服2剂试探。 8月17日第2次电告:第1次白天服中药,出现兴奋, 晚上体温上至37.8 凌晨2时许,体温下降至36.8。 次日怀疑补气之太子参量太重,随手剔除一半,煎服后未出现前日反应,体温正常。 信心大增,并说若是以往,第2天一定发热,嘱其继守5剂观察。随访1月未发作。 按 患者肿瘤术后,气血大伤,反复发热辨为气虚是其常规思路。 疗效是辨证正确与否的金标准。服之不效,说明另有原因。 患者有二点值得重视: 其一,反复发热,与情绪有关,所谓“往来寒热,休作有时”,此为少阳证特征,加之原病在肝胆,常胁胀胃痛,乃肝气犯胃之征; 其二,患者恶寒,平日着衫较常人多,舌淡苔白,脉沉,乃阳虚证确凿; 外出散步即发热,为阳虚外感,所谓太少两感证。 前医以气虚发热论无效,是病重药轻,且忽略外感、气郁之兼夹。 本证实为虚实相兼,寒热错杂,立昼夜二方二法分解调理。 解郁和胃,调理枢机,用小柴胡汤加轻清透达之青蒿、葛根、白薇, 恐此方偏清解,有伤阳之弊,故于夜间当阳气衰减之时温补, 实为麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤合方,温阳解表而不烈,无扰动少阳相火之虞。 辨证详尽,用之故效。 |
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