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肝司疏泄，以条达为顺，一有怫郁，则气机郁滞为病。《素问·六元正纪大论》“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”是对肝气郁滞最早的记载。明代孙一奎在《医旨绪余·论五郁》中首先提出了“肝郁”一词：“木郁者，肝郁也。……木性上，怫逆不遂则郁，故凡胁痛，耳鸣，眩晕，暴仆，目不识人，皆木郁证也。”对肝气郁滞的病因病机、症状表现进行了较详细的沦述。同时，肝主疏泄，能条达全身气机，使津液流通顺畅，则痰浊不生。若肝气郁滞，气行不畅，不能推动血液津液的正常运行，津血运行缓慢，则留着成痰。痰浊既生，痰气交结，气行更为不畅，形成肝郁挟痰的证候。由于痰浊既可留于全身多处而为病，又可挟风邪以作乱，故肝郁挟痰的病机复杂，辨治困难。现将肝郁挟痰分为7种病机变化类型分述如下。 1痰郁肝脾 肝气不疏，气行不利，津液不得气之正常推动，运行缓慢，慢则津停，胶着成痰，痰气郁结，留滞于肝肺脾胃，形成痰郁肝脾的病机。痰浊郁滞肝脾，随肝脾之气，上扰清阳之位，蒙闭脑窍，则出现头目眩晕；肝气不疏，气机不能宣通，痰气郁于胸膈，则胸闷脘痞，咳逆吐痰；肝气犯胃，胃失和降，故暖气呃逆；肝气犯脾，脾失健运，则纳呆食少，腹胀便溏；痰浊内停，若从寒化，则苔白厚腻，舌淡红，脉弦，若从热化，则苔黄厚腻，舌红，脉象弦滑。如《杂病源流犀烛·气郁》云：“往往由气成积，由积成痰，痰甚则气不得宣而愈郁，或痞或痛，盖有必至者矣。”指出肝气郁积，转化为痰，又反而滞郁肝气，引起痞满疼痛。再如该书《肝病源流》说：“其郁与胜，必侵乎脾，脾受木邪，则胸满，呕逆，飧泄。”指出肝郁犯脾，脾失健运，水湿停留，可转化为痰，痰浊内生，阻碍脾肺气机，则引起胸满，呕逆，飧 泄诸症。治宜以疏肝理气，运脾化痰。方选《伤寒论》四逆散合《和剂局方》二陈汤化裁，药用柴胡、白芍、枳壳、半夏、茯苓、陈皮、甘草，加香附、白术、青皮。 2痰结咽喉 肝处中焦，与脾协同，为气机升降的枢纽，能调节三焦水道，使水津四布，津液流行。肝之经脉循行胸胁，上入咽喉。肝气郁滞，气不化津，水津失布，气滞生痰，痰气循经上逆，郁结于咽喉，气结液滞，痰阻不畅，妨碍气机的升降出入，而形成“梅核气”之病机变化。痰气胶结，阻遏咽喉，患者自觉咽中有痰附着，却吐之不出，咽之不下，或感到喉间有异物存在，咽喉气塞，虽不妨碍饮食和呼吸，但总感咽喉不适，心中郁闷不乐；痰气内阻，气机不畅，犯肺犯胃，故胸闷，或咳或呕；痰气胶结，尚未化热，故苔白润或白腻，脉弦。如《医宗金鉴·金匮要略注·妇人杂病脉证并治》日：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。……此男子亦有，不独妇人也。”详细地描述了凝痰结气，阻于咽喉之间的病机及表现，并强调指出，虽多见于女性，但也可见于男性。治当行气开郁，降逆化痰。方药用《金匮要略》半夏厚朴汤（半夏、厚朴、茯苓、紫苏、生姜），也可选用《万病回春》加味四七汤（茯苓、厚朴、苏梗、半夏、生姜、橘仁、青皮、枳实、砂仁、南星、神曲、白蔻、槟榔、益智仁）治疗。若痰郁日久，有化热倾向，咽中痰涎稠黏，附着难咯，则选用《温病条辨》三香汤（栀子、淡豆豉、郁金、降香、桔梗、枳壳、瓜壳）。 3痰结颈项 肝之经脉循行颈项，情志不畅，肝气郁结，气滞伤脾，脾失健运，痰浊内生，痰气上逆，胶结于颈项，阻碍局部气血运行，引起血瘀，形成痰瘀互结之势，凝滞于颈项，则为瘿瘤、瘰疬。表现为发病缓慢，颈部逐渐出现形状不一、大小不等，累累如贯珠，皮色不变的包块；痰气与瘀血相互聚积，则包块按之较硬，或痛或不痛；痰气胶结，则苔白润或白腻，脉弦。如《杂病源流犀烛·颈项病源流》说：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。何谓瘿，其皮宽，有似瘿桃，故名瘿。”又说：“瘰疬者，《内经》通谓之结核。如大豆，如银杏，连属者是也。……或恚怒气逆，忧思过度，……内搏于肝，肝主筋，肝受病则筋缩，累累如贯珠也。”正是描述了痰气阻遏，日久不化，凝结颈项，而表现为瘿瘤、瘰疬的病机变化。治则为化痰行气，消瘿散结。方选《外科正宗》海藻玉壶汤加减，药用海藻、贝母、陈皮、昆布、青皮、川芎、当归、半夏、连翘、海带、独活、甘草。或用《和剂局方》逍遥散合该书二陈汤加夏枯草、郁金、丹参、白芥子、穿山甲。 4痰结胸胁 肝主疏泄，经气循行于胸胁乳房。如遇情志内伤，肝郁气滞生痰，痰气互结于胸胁，则发为乳癖。肝气郁结，则性情急躁，胸胁胀闷；痰浊内生，痰气合病而凝结于乳房，则为乳房结节，按之如梅李，边缘清楚，无痛不痒；并未化热，则皮色如常；痰气胶结，病情发展缓慢，故不易自行消散，可数年无变化；凝痰胶着，与皮毛不相联系，则质地坚硬，表面光滑，皮核不相粘连，推之可动；痰凝气滞，则苔薄白，脉弦。乳癖的病名最早见于《中藏经·治小儿乳癖、胸腹高、喘息、吐乳方》，表现为乳中结核，可在一侧或双侧乳房出现，呈卵圆形，大小可如樱桃、梅李、鸡卵等。《疡医大全·乳痞门主论》也说：“乳癖，……多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成也。”论述了恼怒伤肝，疏泄失职，气不行津，痰浊内生，痰气胶结，停聚胸胁乳房而成乳癖的病机。治当内外结合，内治以舒肝理气，化痰散结为主。方药用《洞天奥旨》的开郁散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、香附、郁金、全蝎、白芥子、天葵草、炙甘草）加夏枯草、牡蛎。外治宜温阳活血，化痰软坚，用《外科证治全生集》阳和解凝膏贴敷。 5痰结皮下 肝主疏泄，调节全身气机的升降。肝气不疏，全身气机运行失常，气不行津，凝滞生痰。《丹溪心法·痰》日：“痰之为物，随气升降，无处不到。”故痰气互结，可全身流窜，结于皮下，形成皮下脂瘤，称为痰核，又称粉瘤。如《景岳全书·外科铃·瘤赘》日：“盖此以腠理津沫，偶有所滞，积而不散，则积以成瘤，是亦粉刺之属，但有浅深耳，深者在皮里渐大成瘤也。”痰气凝滞于皮肤之间，可发于头面、耳后、背及臀部等多处，形呈圆形，状如果实，位于皮里膜外，小如豆粒，大如柑橘；痰气互结，则质地柔软，界限明显，与皮相连，推之可动；因痰为阴邪，故生长缓慢，可常年存在，而无不适；痰郁久化火或又遇火邪侵扰，则可出现红肿热痛，并可形成脓肿；痰浊内停，则苔白，舌淡红，脉弦。治法内服宜行气化痰。方选《医宗金鉴》五香饮（乳香、藿香、丁香、沉香、木香）合《千金要方》指迷茯苓丸（半夏、茯苓、枳壳、风化硝）。外治当以手术摘除囊肿，出现脓肿则切开引流，清除皮脂脓液，再用棉球蘸少许升丹粉或稀释 后的白降丹塞入腔内，化去包裹，待囊壁蚀尽后，再用升肌药收口，愈后则不易复发。 6风痰上扰 风为木气所发，《素问·阴阳应象大论》日：“风气通于肝。故肝之为病，风易内生。肝郁气滞，气结痰凝，风与痰相互搏击，易形成风痰上扰的病机。或由肝病传脾，脾失健运，水津不化，痰浊内生，风痰交结，上扰头目，诸症乃发。肝风挟痰浊上犯清空，头窍被扰，则眩晕，头痛，头胀；风痰上扰于耳，则耳鸣；风痰内扰，阻塞胸中，故胸闷；风痰横干胃腑，降浊失职，则呕恶；痰浊内停，则苔白腻，脉弦滑。如《丹溪心法·头眩》论及白附子丸的主病时说：“治风痰上厥，眩晕头疼。”阐明了肝气郁结，风痰上扰可致眩晕头痛。《临证指南医案·肝风》华岫云说：“若因动怒郁勃，痰火风交炽，则有二陈龙荟；风木过动，必犯中官，则呕吐不食，法用泄肝安胃。”指出了怒郁伤肝，疏泄不利，痰浊内生，风痰内扰，肝木乘土，可导致脾胃功能失常。治当化痰熄风。方药用《医学心悟》半夏白术天麻汤（半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草）加白芍、钩藤、白蒺藜、珍珠母。 7风痰阻络 肝气不疏，气郁生痰，如同时肝阳化风，风气内动，则肝风与痰气可相互结合。风痰交结，流窜经络，阻塞经气，气血瘀滞，经脉失养，则出现肢体运动、感觉障碍；风痰阻络，筋骨失养，则筋骨疼痛；筋膜失养，经脉挛急，则手足拘挛，麻木不仁；风痰流注半侧肢体，则口眼歪斜，半身不遂；风痰内阻，则苔白厚腻，脉弦细。如《医学心悟·肩背臂膊痛》日：“肩臂痛，……气滞则痰凝，脏腑之病也。……或风邪痰气，互相鼓煽，痰饮随风走入经络，而肩臂肿痛。”较清晰地指明风痰阻络引起肩臂疼痛的病机变化。治法以祛风化痰、解痉止痛为原则。药用《儒门事亲》的愈风丹（芍药、川芎、白僵蚕、桔梗、细辛、羌活、麻黄、防风、白芷、天麻、全蝎、南星、生姜、朱砂、蜂蜜、甘草）。
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