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咽异感症的中医疗法

2014-01-13  悟道修行...

转自:李凡成专家网站

咽异感症,是以咽异常感为主要表现,由精神因素为主所引起的身心疾病。咽异常感症状因人而异有多种状态,最常见的是咽异物感,如败絮、树叶、头发、线头粘着感,如痰粘着感,或如梅核、食物等异物梗阻感,蚁行感等,亦可呈肿胀感、灼热感、干燥感、疼痛感、压迫感、紧束感、缩窄感、呼吸不畅、吞咽障碍感等等,但无真正的吞咽障碍或吞咽困难。咽异感症由精神性因素引起者,以往曾称为“癔球症”、“神经官能症”或“咽部神经官能症”,但临床上往往由器质性因素与精神因素共同作用所致,是耳鼻咽喉科临床常见多发病,成人多见,尤以中年女性居多,往往严重影响人们的生活质量。

现代中医称咽异感症为梅核气,主要是指因情志不遂,肝气郁滞,痰气互结,停聚咽喉所致,以咽喉中似有梅核阻塞,咯之不出,咽之不下,咽喉部及其周围检查无异常为主要表现的郁病类咽喉病。临床上,对多种器质性疾病出现咽异物感,或咽异物感原因不明或不确定,但能排除某些严重疾病者(如早期恶性肿瘤等),也可参考中医梅核气辨证论治。

在古代文献中,《内经》最早论及本病,如《灵枢·邪气脏腑病形》说:“心脉……大甚为喉介”,“胆病者……嗌中介介然数唾”。介,乃芥蒂之芥,实为异物感。汉代张仲景最早创立治疗本病方剂,如《金匮要略·妇人杂病脉症并治》指出:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。宋代最早以梅核之状形容本病,如《太平惠民和剂局方》卷4说:“四七汤,治喜怒悲思忧恐惊之气结成痰涎,状如破絮,或如梅核,在咽喉之间,咯不出,咽不下。此七情之所为也。”最早以梅核气命名本病者,可能在明代。朱崇正于嘉靖年间(公元1552~1567)续增《仁斋直指》卷5“附遗部分”中有“梅核气”论述;徐春甫1556年辑订《古今医统大全》卷27云:“梅核气者,似饱逆而非饱逆,似痰气窒塞于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,如梅核之状,故俗谓之梅核气。江南之地比比云之,故从而附之。”古代医家对本病病机证治可分三类。一是从脏腑认识,认为由心、肝胆、脾胃等脏腑失调所致,治在调理脏腑。二是从气血津液认识,主要因“郁”所致,包括气滞、痰凝、血瘀、食积,治在开郁、顺气、化痰、行瘀、消食,酌兼温、清等法。三是从“逆气里急,冲脉为病”认识,治以养血和冲,行气降逆。

【中医病因病机】

本病病机复杂,以“气”为关键,脏腑病机与肝胆、脾胃、心关系密切,气血津液病机与气滞、痰凝、血瘀关系密切。其中以肝郁气滞、痰气互结为多见。

1、肝郁气滞:情志抑郁,木失调达,肝郁气结,哽于咽喉。《万病回春》卷五:“梅核为病,大抵因七情之气郁结而成。或因饮食之时,触犯恼怒,遂成此症。唯妇人女子患此最多。”

2、痰气互结:肝郁脾,痰浊内生,或脾虚生痰,复因七情气结,痰气交阻咽喉,发为本病。如隋·巢元方《诸病源候论》三十九指出:“咽中如有炙肉者,此是胸膈痰结,与气相搏,逆上咽喉之间结聚,状如炙肉之脔也。”

3、肝胃不和:郁怒伤肝,气机失调,胃失和降,浊气上逆,阻滞咽喉,发为本病。

4、气滞血瘀:气为血帅。情场不畅,气机失调,血瘀脉络,阻滞咽喉,发为本病。

5、阴虚肝郁:年老体衰,精血亏损,冲脉不足,肝气上逆,阻滞咽喉。

6、心脾两虚:心脾亏虚,血不养肝,肝失调达,气机不利,哽滞咽喉。

【西医病因病理】

西医认为,咽部的神经支配极为丰富,来源于迷走神经、舌咽神经、副神经颅根、颈交感神经的分支、三叉神经的分支等,故咽部极为敏感。凡咽喉局部及邻近器官、远隔器官、全身性疾病等,均有可能通过直接刺激,或神经反射、神经传导的方式,引起咽异物感。引起咽异物感的病因较多,主要有器质性因素与精神性因素二大类。(1)器质性疾病,包括:①咽部各种急性或慢性疾病,如炎症、异物、淋巴组织增生、新生物(如肿瘤、囊肿、息肉)、外伤,咽肌痉挛、咽喉神经疾病等,通过咽部检查一般可以发现。②邻近器官疾病:鼻部、耳部、颈部、口腔、喉部、食管的多种疾病均可引起咽异常感觉。较常见的如鼻后漏(由慢性鼻窦炎慢性鼻炎等所致)、颈综合征(颈及其软组织病变引起)、颈动脉炎、茎突过长、返流性食管炎、风湿性环杓关节炎、甲状腺肿以及上述邻近器官的早期恶性肿瘤等。③远离器官的疾病:较常见有胸腔疾病、膈部疾病、胃与十二指肠疾病。如左心扩大、高血压心脏病、肺部肿块、主动脉瘤膈疝、胃与十二指肠溃疡、胃酸减少或缺乏、胃癌、幽门痉挛、胆石症、肠道寄生虫病等。④全身性疾病:较常见的如更年期综合征、甲状腺功能减退、消化不良、风湿病、痛风、重症肌无力、缺铁性贫血、维生素缺乏症等。(2)精神因素与精神性疾病:较常见的如癔病、疑病症、恐癌症、神经官能症、焦虑症、精神分裂症、外伤后精神创伤等。器质性因素固然可以引起咽异物感,但精神性因素可以诱发人体心理与生理状态正负效应失衡,导致病人过度紧张、情绪改变,从而引起或加重咽异物感,使之成为一种挥之不去的强迫症状,发展成为一种心身性疾病,即咽异感症,其有关病理机制仍不很清楚。

【诊断要点】

1、咽异物感,每因情绪变化而加重,时轻时重,无饮食障碍。

2、有情志抑郁不舒,或情绪不稳定,或有恐癌情绪等精神神经症状。

3、咽部一般检查无任何异常体征。

4、吞钡透视,喉咽部及食道、食道入口等部位无异常。

【鉴别诊断要点】

1、早期食管癌、咽喉部位早期恶性肿瘤:局部症状与咽异感症、慢性咽炎类似,如果检查不到位、不全面,可能漏诊。尤其对中年以上患者,更应全面检查以排除。

2、慢性咽炎、慢性扁桃体炎:可出现咽异物感,并伴有咽喉部干燥、疼痛感,咽粘膜慢性充血改变,或扁桃体慢性炎症体征。

3、咽角化症:可有咽干、异物感,青壮年多发,多在扁桃体或咽后壁可见一个或数个白色或黄白色钉状突出物,质坚硬不易拔除。

4、颈动脉炎(亦称颈动脉周围炎、血管性颈痛):可出现咽异物感,伴有空咽痛,一侧偏重,患侧颈动脉沿线有压痛点,咽部检查无异常发现。

5、茎突过长:一侧咽异物感与刺痛感,部位多固定,吞咽时加重。患侧扁桃体窝可触及条索状物并有压痛,乳突X线照片示茎突长度超过2.5cm.

6、舌骨综合征:主要因附着于舌骨的肌键退行性变、舌骨大角处骨质增生与钙化所致。以吞咽时一侧颈部疼痛为主,疼痛或放射至耳部、面部、下颌及下颌磨牙,以及肩背部或上胸部,伴有咽喉异物感、不适感(如牵扯感、麻木感),于转颈时明显,若颈部大血管受到影响出现痉挛,可引起患侧头痛或耳鸣聋等症。

7、颈综合征:可出现咽异物感,多伴有手臂或肩背麻木感,或有耳鸣,颈椎照片可发现颈椎骨质增生等阳性体征。

8、应注意了解消化系疾病史、心脏病史,必要时可行食管吞钡、胸部照片等检查,以排除相应器质性疾病。

【优势分析】

西医对咽异感症的临床优势主要在于疾病诊断。由于引起咽异常感症状的病因复杂,既可能是精神性因素引起,而器质性因素更为常见。在器质性因素方面,咽异常感可能是某些严重疾病(如咽喉、食管、胸腔等部位早期恶性肿瘤)的早期信号。因此西医强调对咽异常感应进行仔细的鉴别诊断,并尽可能寻找到确切的致病因素,不能贸然诊断为咽异感症,以便明确其预后与治疗方法。对咽异感症的治疗,西医强调心理干预,并给予暗示疗法,同时对伴有的器质性变病给予有针对的治疗。从总体上看,西医对咽异感症尚缺乏更理想的治疗方法,往往推荐以中医药疗法作为基本治法。

中医对咽异感症具有明显优势,主要表现在以下三个方面:

1、辨证论治可以更有效地调整患者植物神经反应状态。引起咽异物感的原因与咽喉部感觉神经和内脏感觉神经接收到异常刺激有关,但是否与感觉神经的感觉阈有关尚不清楚。临床上,即使某些器质性疾病所引起的咽异感症,如茎突过长、颈椎骨质增生等,辨证论治往往也能取得一定疗效。虽然辨证论治并不能在短期内改善茎突过长状态或颈椎骨质增生状态,而咽物感的缓解或消失,则应当与患者感觉神经的感觉阈的改变有关。

2、辨证论治与辨病论治相结合可以同时调理患者多器官功能的病态反应。中医辨证论治是针对患病机体当时所处的病理生理综合状态而进行治疗,以恢复阴阳平衡,促使病变转愈的思辨方法;中医辨病论治是针对患病部位特异的病因、病理及病状进行治疗,以达到治愈疾病为目的思辨方法。咽异感症在很多情况下,是一种以器质性病变为始因,有精神因素参与,以咽部感觉异常为表现的疾病。辨证论治与辨病论治相结合,可以取到既针对整体、又针对局部,既针对精神因素,又针对原发疾病的效果,从而加速疾病的好转。

3、中医药外治疗法对本病既具有一定的暗示疗法效应,也具有疾病(咽异感症伴随的器质性病变)针对性疗效,取效迅速,亦可反复使用。

因此,对本病的中西医结合方向,主要应当是取西医对本病的诊断与鉴别诊断之长,以明确致病因素,特别是排除某些严重疾病(如咽喉、食管、胸腔早期恶性肿瘤);在治疗上取中医药辨证论治之长,辨证论治与辨病论治相结合,内治与外治相结合。

【辨证论治】

一、肝郁气滞证

主证:咽喉中如梅核梗阻,咯之不出,咽之不下,症状时轻时重,与情志变化密切相关。伴精神抑郁,善太息,胸闷胁胀,不欲饮食,妇人常伴乳房作胀或月经不调等证。舌质淡红,苔薄,脉弦。

病机分析:咽为肝之使。肝气郁结,气机不畅,哽阻于咽喉,故见咽喉中如有梅核阻塞;若肝气有所调达,则气郁得舒,症状有所缓解,反之则症状加重,故症状时轻时重,与情志变化密切相关。全身及舌脉所见为肝郁气滞之证。

治则:疏肝解郁,行气导滞。

方剂:柴胡疏肝散(《景岳全书》)。

药物组成:柴胡10g 炙甘草6g 枳壳10g 白芍药15g 川芎10g 香附子10g 陈皮6g

加减:若不思饮食,酌加神曲、麦芽之类健脾开胃;苔微黄加栀子清肝;舌中心苔稍厚加苍术燥湿。若舌质偏淡,若兼气虚,酌加黄芪、白术以益气;若兼月经不调者,酌加当归、白术、茯苓,即逍遥散加减。

二、痰气互结证

主证:咽喉异物感、痰粘着感,时轻时重,与情绪变化有关。伴精神抑郁,胸胁满闷,纳差食少,腹胀便溏。舌质淡红,边有齿痕,苔厚,脉弦滑。

病机分析:痰气互结,梗阻于咽喉,故见咽喉异物感、痰粘着感;气无形,肝主疏泄气机,而郁怒则伤肝,故病情时轻时重,与情绪变化有关。肝属木,肝气太强则侮金而克脾土,故全身或见胸胁满闷,纳差食少,腹胀便溏等证。舌脉所见为气郁痰浊内聚之征。

治则:疏肝理脾,行气化痰。

方剂:半夏厚朴汤(《金匮要略》)。

药物组成:法夏10g 厚朴10g 茯苓15g 苏叶10g 生姜3片

加减:此证若病程较长,多有久病入络之虞,酌加丹参、郁金、当归、柴胡之类行气活血化瘀;若苔白腻,或脉重按无力,乃痰气互结而兼痰湿,或有气虚痰凝,酌加党参、白术、陈皮之类健脾化痰;若兼口苦、苔黄腻,乃兼胆热痰凝,酌加黄黄芩、竹茹清胆和胃;若苔黄腻而无口苦,乃兼痰热互结,酌加薏苡仁、茵陈、木通之类清热利湿化浊。

此证若兼见形寒体倦,少气懒言,舌苔白滑,脉沉迟,乃素体阳虚,寒凝痰结所致,治宜温经散寒,可用麻黄附子细辛汤加味。药用麻黄6g,附子6g,细辛3g,干姜10g,红参10g,白芥子、巴戟天各10g。

此证若兼胸满闷痛,痛引彻背,喘息不能平卧,脉沉迟,乃属胸阳不振,痰气闭阻所致,治宜温通胸阳,行气豁痰,可用瓜蒌薤白汤加味。药用全瓜蒌20g,薤白、枳实、半夏各9g,白酒50ml(后煎)。

三、肝胃不和证

主证:咽中如有物梗,吞之不下,吐之不出,症状时轻时重,嗳气则舒。全身或见烦躁易怒,胸胁不适,腹胀隐痛,呃逆嗳气,恶心作哕,不欲饮食,吞酸嘈杂,大便不调,舌苔厚浊,脉弦。

病机分析:肝主疏泄,肝气郁结,气机不利,哽于咽喉,则为咽异物感,时轻时重;肝为刚脏,肝失调达,故见烦躁易怒,胸胁不适;胃属土主降,肝气犯胃,胃失和降,则见腹胀隐痛,喜呃逆嗳气,恶心作哕,不欲饮食,吞酸嘈杂,大便不调。舌苔厚浊者胃气壅滞,脉弦属肝。

治则:疏肝和胃,降逆化浊。

方剂:旋复代赭石汤(《伤寒论》)合四逆散(《伤寒论》)。

药物组成:旋复花10g 代赭石15g 党参15g 炙甘草6g 半夏10g 枳壳10g 柴胡10g 白芍15g 大枣5枚 生姜3片

加减:若兼苔厚见黄,或有口苦,小便黄,肝胆有热,酌加黄芩、栀子、茵陈、竹茹之类清胆和胃;若兼“烧心”、吞酸、嘈杂似饥等症,酌加黄连,少佐吴茱萸,辛开苦降,以清肝胃;若兼苔白厚或滑,脉沉弦者,肝胃有寒,酌加吴茱萸、干姜。

四、气滞血瘀证

主证:咽喉如有物梗,或颈部紧缩压迫感,或伴咽喉、胸胁胀或刺痛感,甚至连及背部,精神忧郁,病程较长。妇女伴月经不调,量少色紫暗有块。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细涩。

治则:疏肝理气,活血化瘀。

方剂:血府逐瘀汤(《医林改错》)。

药物组成:桃仁12g 红花10g 赤芍10g 川芎10g 生地黄15g 当归12g 川牛膝10g 柴胡12g 甘草6g 桔梗10g 枳壳10g

加减:酌加郁金。若伴舌苔黄腻者,酌加黄芩、竹茹、瓜蒌、海蛤壳之类清热化痰。

五、阴虚肝郁证

主证:咽中如有异物,咯之不出,咽之不下,咽喉微干少饮。伴精神忧郁,五心烦热,烦躁易怒,心悸失眠,大便或干结。舌质偏红,脉细数。

病机分析:咽为肝之使,肝阴不足,疏泄失畅,气机不利,故咽喉不利如有物,而伴精神忧郁,五心烦热,烦躁易怒;肝阴不足则心血亏虚,虚火内生则心神受扰,故心悸失眠;阴液不足,咽喉失濡,故咽喉微干少饮,或有大便干结。舌脉所见为肝阴不足,虚火内生之证。

治则:滋阴疏肝,养血安神。

方剂:一贯煎(《续名医类案》)。

药物组成:北沙参15g 麦冬20g 干地黄15g 当归10g 枸杞子10g 川楝子10g

加减:酌加白芍、甘松、陈皮。伴心悸失眠,加酸枣仁、柏子仁、五味子之类养心安神;烦躁易怒、口苦吞酸者,加栀子、黄连之类降火;咽喉干燥明显,加女贞、旱莲草之类养阴;大便秘结,酌加瓜蒌仁、火麻仁之类润肠通便。

六、心脾两虚证

主证:咽喉异物感或梗阻感,吞之不下,吐之不出,症状时轻时重,情志不舒时症状加重。伴多疑善虑,食少纳差,心悸失眠,面色不华,舌质淡,脉细弱。

病机分析:脾主运化,化生气血;心主血脉,又为五脏六腑之大主。心脾两亏则血少,肝失所养,疏泄失常,气机不畅,则咽喉不利,如物梗塞,情场不舒时症状加重,其见证属肝,而其本在心脾;全身及舌脉所见为心脾两虚之证。

治则:补益心脾,理气开郁。

方剂:归脾汤(《校注妇人良方》)合甘麦大枣汤(《金匮要略》)。

药物组成:黄芪15g 党参10g 白术10g 茯苓15g 炙甘草6g 龙眼肉10g 酸枣仁20g 木香6g 当归10g 远志10g 小麦30g 大枣5枚

加减:酌加陈皮、佛手花、合欢花、玫瑰花之类以理气解郁。大便秘结加枳壳。

【经验方】

一、消梅散核汤(《中医耳鼻咽喉科学临床妙法绝招解析》)

药物组成:半夏、厚朴、柴胡、香附、红花、白芥子各10g,甘草、桔梗、陈皮各6g,升麻4g。水煎服,每天1剂。

适应证:咽异物感,吞之不下,吐之不出,症状时轻时重,有恐情绪,证属痰气互结。

二、四七汤加味(石燕,《齐齐哈尔医学院学报》1997年第2期135)

药物组成:黄芩、厚朴、青皮、枳实、半夏、生姜、槟榔、神曲、南星、砂仁、白豆蔻、茯苓、桔红、苏梗各15g。咽痛加金银花、蒲公英各25g。每日1剂,早晚各服1次,水煎取汁80,ml,每服40ml。服药期间停用其他药物,并调情志,防感冒,忌辛辣。

适应证:咽异物感,咳不出,咽不下,咽喉或胸胁胀满,睡眠和食欲极差,多伴精神紧张、恐惧,或伴咽痛。

三、逍遥散加味(张再跃,《新中医》1997年第8期)

药物组成当归、炒白术、厚朴、柴胡、白芍、茯苓皮、木蝴蝶各15g,薄荷、炙甘草各9g。上药每日1剂,水煎2次约400ml,空腹分2次温服,6剂为1疗程。

适应证:咽部异物感。

四、广笔鼠黏汤加味方(项庆元,《中医实用医药》2007年第28期)

药物组成:生地黄10g,浙贝母10g,玄参8g,牛蒡子(鼠黏子)6g,天花粉10g,射干10g,白僵蚕6g,生甘草8g,苦竹叶6g,旋覆花10g,赭石20g,香附10g,枳壳10g,郁金20g,水煎服,每日1剂,10日为1疗程。

适应证:多种咽部异常感觉或幻觉,如球塞感、瘙痒感、紧迫感、黏着感、烧灼感、无咽下困难的吞咽梗阻感、蚁行感等,多与情绪有关。

【外治】

一、疏导疗法(局部刺血法)

方法:用探针或压舌板于咽部寻找异感点,然后以3~5颗长毫针捆扎一团,尖部以细塑料管或尼龙管套住,留出尖端3~5mm(不必齐整),针具(亦可用特制银质圆针)消毒后在咽后壁有异物感的部位(如无具体部位则在咽后壁正中间往下的部位)速刺2~3下,使之微微出血;亦可用耵聍钩(尖端长3mm,稍锐利)消毒后,在舌根扁桃体处迅速左右扫动2~3下,使微微出血,吐出血迹后吹冰硼散之类药粉于咽后壁或舌根处,或以淡盐水、清茶漱口。可立即消除或减轻异物感。必要时3~4天后重复1次。

二、咽后壁黏膜下注射

方法:先用1%地卡因溶液喷于口咽部黏膜行表面麻醉,取复方丹参注射液1.5~2ml,行咽后壁正中黏膜下注射,至皮豆状隆起。3~4日1次,连续4次为1疗程。

注意事项:注射时不宜太深, 以防误入咽后隙。

【针推按摩治疗】

一、体针

1、辨证论治

取穴:主穴取天突、列缺、照海、廉泉;配穴:肝郁气滞证配太冲、内关、足临泣;痰气互结证配脾俞、公孙、丰隆;肝胃不和证配足三里、中脘;阴虚肝郁证配行间、足临泣、神门、太溪;心脾两亏证配神门、三阴交。

治法;每次主穴2穴,泻法;刺廉泉穴,针向上刺至舌根部,令患者作吞咽动作,至异物感消失出针。每次配穴1~2穴,实证用泻法,虚证用补法。每天1次,10次为1疗程。

2、经验治法之一

取穴:主穴取廉泉,配穴取水突、天突、人迎。

治法:每次取主穴,配穴1~2穴,得气后出针,不留针。每日或间几日1次。

3、经验治法之二

取穴:主穴取阿是穴(前正中线喉结下缘凹陷中);配穴:咽异感部位偏喉结下方者配天突穴,咽异感部位偏喉结上方配廉泉穴。

治法:刺阿是穴时,患者仰卧位,头后仰,用1寸半毫针,缓慢捻转进针,待患者发出“咳”的一声时,将针退出。刺天突穴、廉泉穴时患者取坐位,泻法。每天1次,7日1疗程,疗程间隔5日。

二、穴位封闭

药物:2%利多卡因与9%氯化钠按1:1容积配制,共2~4ml。

取穴:廉泉、天突、人迎(双)。

操作:局部常规消毒,按穴位针刺法方向要求快速刺入皮下,然后缓慢进针,得气后回抽无血,即将药物缓慢推入,每穴0.3~0.5ml,最多不超过1ml。每日或隔日1次。治疗时注意观察患者面色有无不良反应。

三、灸法

取穴:膻中、中脘、脾俞。

治法:隔姜灸3~5壮。

四、穴位埋线

取天突或膻中,穴位埋线或埋针。埋针者,取1长毫针,平刺,埋2~3日。

五、耳针

取穴:咽喉、心、肝、皮质下、神门、脑点。

治法:症状重者用毫针刺法,每日1次,5~7次为1疗程;症状轻或为巩固疗效,用王不留行贴压,并每日自行按摩所选穴位10~15分钟,3天换1次,5~7次1疗程。

【其他治疗】

心理疏导:本病患者由于精神因素往往较明显,尤其是有恐癌心理,因此对此类患应注意进行心理疏导。心理疏导应注意三点:一是在接诊过程中,应注意态度和蔼,检查认真、仔细,解析明白,让患者对医生具有充分的依赖感;二是注意向患者指出本病的特点往往与情志有关,以及如何调节情志,使有利于病情好转;三是注意向患者解释此病与患者所忧虑的某种严重疾病的区别,从而有助于患者放松紧张的心情。

【临证心法】

一、咽异物感、咽异常感、咽异感症、梅核气的异同

咽异物感、咽异常感,都是症状名称,咽异物感指病人自我感觉咽部、咽喉部有异物类的东西粘着感或梗阻感;咽异常感包括了咽异物感,还指除了咽异物感以外的其他异常感觉,如压迫感、紧束感、缩窄感、呼吸不畅、吞咽障碍感、肿胀感、灼热感、干燥感、疼痛感等等。咽异感症、梅核气都是疾病名称,西医称咽异感症,中医称梅核气。然而现代中、西医文献中,均存在将症状名称与疾病名称概念混淆的情况,其中从西医学角度主要是将“咽异感症”既作为疾病名也作为症状名使用,从中医学角度主要是将梅核气等同于“咽异常感”或“咽异物感”使用,由此造成了概念上的混乱,这是应引起注意的。咽异感症或梅核气的诊断必须满足三个条件:咽异常感或咽异物感症状、较明显的精神因素、临床检查无阳性体征。如果能够满足这三个条件,但同时还伴有某些器质性病变(主要是咽喉慢性病变)阳性体征,不应单独诊断为咽异感症,还应作出所伴随的其他疾病的诊断有些器质性或全身性病变。临床上以咽异常感为主诉时,在中医诊疗方面往往也可以参考咽异感症的辨证论治,如慢性胃肠疾病、返流性食管炎、围绝经期综合征(更年期综合征)、甲状腺功能减退、缺铁性贫血、维生素缺乏等,但西医则应辨病治疗。

二、辨证论治规律

(一)辨脏腑

咽异感症或梅核气以脏腑失调为本,主要与肝、脾胃、心关系密切。

1、辨肝证:由于情志所伤或肝阴不足,导致疏泄失常,肝气郁结,气机不畅,梗于咽喉。辨肝证当以辨肝之气机疏泄与肝之阴血不足为据,前者如嗳气、胸胁不舒、烦躁惚怒,后者如眼花目暗,舌质偏红,脉弦细数。咽异感症见此类证者,当责之于肝。

2、辨脾胃证:因脾胃素虚或肝郁犯脾,脾胃运化失司,痰湿内生,阻滞气机,痰气互结,阻于咽喉。辨脾胃证当以辨脾胃运化水谷、津液的功能和脾胃气机为据。如食欲不佳、食后腹胀、大便溏薄,舌质胖嫩有齿痕,苔腻,脉见濡、滑之象。咽异感症见有此类证候,当责之于脾胃。

3、辨心证:心主神明,为五脏六腑之大主。七情太过,既耗心血,亦伤肝脾。辨心证,当以辨是否七情不解,以及心神安宁之态为据。如喋喋不休,疑虑重重,睡眠不宁,甚则心悸怔忡,脉细。咽异感症见有此类证候,当责之于心。

(二)辨病机

咽异感症以气滞(或气逆)与痰凝为主要病机,乃肝、脾失调所致,最为常见;亦有瘀血、阴虚、挟寒、挟热等病机证候。

1、辨气滞:全身证候有肝气郁结者,咽喉异物感当属气滞所致;咽喉部位有梗阻感,当属气滞。

2、辨痰凝:凡见有舌质胖、苔腻、脉滑者,咽喉异物感当属痰凝所致;咽喉部位有异物感或痰粘着感,当属痰凝。痰凝多兼气滞,这也是中医临床上对慢性咽炎、慢性扁桃体炎、返流性食管炎、胃肠道疾病、颈椎综合征之类的器质性病变出现咽异物为主要自觉症状时,亦可从“梅核气”辨证论治的重要原理。

3、辨瘀血:咽异感症,凡见有舌质暗滞,或有瘀点、瘀班,以及伴有咽部黏膜血管扩张迂曲,或月经暗红有块而量少,皆宜从血瘀证论治。

4、辨阴虚:在咽异感症的病变中,主要是肝阴不足,心血(阴)不足的全身证候,局部若伴咽喉微干燥感、灼热感,当伴有慢性咽喉病,如慢性咽炎、慢性扁桃体炎之类。

5、辨挟寒、挟热:咽异感症属于寒证、热证的情况较少见,但挟寒、挟热的情况多有存在。凡有手足不温、腹中冷痛感,小便清长、舌质淡,脉沉弱,当属寒证或兼寒证;凡烦躁易怒,口苦,小便黄,以及舌苔见黄、舌质或舌尖偏红,当属热证或兼热证。

(三)辨合病

咽异感症的合病往往是引起咽异物感的重要原因,合病不愈,症状久延,由此引起患者的情志改变,进而发展成为咽异感症。明确认识咽异感症的合病,可以更好地掌握咽异感症的发展规律与预后,以及必要的配合性治疗。凡能引起咽异物感症状的疾病(除严重疾病如恶性肿瘤早期,等除外),如果按“梅核气”辨证论治时,均可视为咽异感症的合病。

三、辨证论治随机应变规律

1、痰气阻滞为病机之要:咽喉异物梗阻感或痰粘着感,是咽异感症最常见、最主要的症候,此症消失当属病愈标志。因此,理气化痰是本病的基本治则。无论主证如何,所用主方当有(加)理气化痰之品,并贯穿于治疗全过程。

2、病程长者兼活血化瘀:久病多瘀。气为血帅,痰阻气机。故咽异感症患者病程长者,尤其是证当以理气化痰为治,仍多日未效或疗效仍差者,当考虑从活血化瘀为治,或于主方中加活血化瘀之品。

3、理兼症以树治疗信心,治合病可收事半功倍:咽异感症的主症是咽异物感,其他兼症亦多有存在者。在大多数情况下咽异物感主症并数日之治可愈,患者也因此容易失去对某位医生的信任而辗转于多个医院求治。如果在主症未愈的情况,若能尽早地将患者的兼症明显改善或消除,亦有助于建立患者对医生的信任和患者治愈的信心。由于合病可能是引起患者咽异物感的主要病因,在按咽异感症辨证论治的同时,正确地认识合病并采取必要的对症治疗之策,也是取得良好效果的重要措施。对于合病的处理,可以在辨证论治主方中,加入治疗相应疾病的合适药物,或者还可以结合运用其他治法对症处理。

四、药物应用规律

1、疏肝气、畅肝郁:因肝郁气滞者,常用柴胡,香附、川楝子之类,重者枳壳、青皮之类。肝郁气滞轻证,亦可用花类药物以畅肝郁,如梅花、佛手花、玫瑰花、木香花、合欢花、厚朴花之类。

2、降胃逆,理脾气:因胃失和降或胃气之逆,常用旋覆花、代赭石、柿楴、竹茹之类;因脾气之壅,常用厚朴、枳壳、木香、白豆蔻、砂仁之类。

3、化痰浊,散结滞:因痰浊结滞,治宜燥湿化痰,重者除痰散结,酌兼行气。常用法夏、茯苓、陈皮、白术、白芥子、瓜蒌、海蛤壳之类。

4、活血脉,化瘀阻:治疗咽异感症使用活血化瘀之治,常用桃仁、红花、郁金、丹参、三七、泽兰之类,亦有使用当归、赤芍、蒲黄、没药、五灵脂、威灵仙、路路通者之类者。

【名医经验】

一、耿鉴庭经验(中国中医研究院研究员):重疏肝理气,制三方内服

1、香苏抑气汤:

药物组成:制香附10g,紫苏6g,陈皮7g,绿萼梅花6g,金橘皮6g,茯神10g,甘草4g,陈萝卜缨12g。

适应证:抑郁欠舒,侘傺少欢,肺郁肝旺,脾胃失和,脘闷气阻,如存异物,或腹中胀痛,不能食,或头眩而痛,或神欠宇,卧不安等症。

2、六花汤:

药物组成:绿萼梅花6g,佛手花4g,玫瑰花6g,金莲花6g,木香花瓣3g,荠菜花10g,陈萝卜缨12g。

适应证:咽喉不利,由忧郁伤肝,或悲衰伤肺,或思虑伤脾,侘傺少欢而起。咽中如有异物,唾之不出,咽之不下,经检查而无器质性病变者。

3、三香汤:

药物组成:沉水得4g,白檀香3g,青皮6g,降香7g,郁金10g,射干10g,金橘叶10g。

适应证:怒则气上,气阻咽喉,升多降少,自觉如物阻塞,终日欠爽,饮食少思,苔白,脉沉而弦,延日已久,诸药不效,无阴虚及热象,而腿足欠温者。

二、干祖望教授经验(南京中医药大学耳鼻咽喉科教授)

1、养心肝方取甘麦:多见于中年妇女,每见咽中炙脔若有若无,少寐多梦,恍恍惚惚,多疑善虑。心主神明,肝主谋虑。操劳过度,心阴暗耗,则神明内乱;多虑则营血不足,乃肝急脏躁。宜用《金匮》甘麦大枣汤加百合、干地黄、酸枣仁、当归、白芍药之类。

2、调气机以利升降:多由七情气郁、痰凝气结而成。故行气开郁、降逆化痰是治疗本病的常规大法,首选半夏厚朴汤。若见嗳气频频,咽中如有灸脔,吞之不入,吐之不出,胸脘痞胀,为肝气郁结,胃失和降之象,多重用苏梗、郁金、香附、沉香等理气降逆和胃之品;伴颈侧紧迫酸胀,涉及肩背牵掣不利者,属肝气窜络,配以白芍、旋复花、绿萼梅、鸡血藤、络石藤以柔肝通络;若气郁化燥,咽干作咯者,则于方中去辛散温燥之姜、夏,佐玄参、麦冬、花粉等以疏中寓润;有咽中粘腻不爽,时欲咯痰者,是为痰气交滞,故酌加瓜蒌、川贝母、陈皮、郁金以清咽化痰开郁。

3、重化源健脾生津:咽喉干燥乃异物感的主要原因之一。而干燥之缘由,除外邪化燥及阴虚火旺外,临床每见脾失健运、津液无法上承。其表现为咽红不甚,蒂丁松弛下垂,异物感每随气候变化或讲话多而加剧,并伴有面黄形瘦,脘闷、食少、便溏等脾虚见症。其治疗每赖参苓白术散或健脾丸而取效。

4、解疑虑以饵代药:咽异感症多与情志不畅有关,因此注重精神疗法,对患者尽量作种种使人信服的解释,解除恐癌疑虑,并嘱其戒怒远烦,主张少服药或以饵代药。临床常用的偏方有:①凡气郁不舒者配黛黛花朵,泡茶代饮,并佐食朵,玫瑰花金橘饼,籍其宽胸化气。②取炒焦麦芽,煎汤时时呷之,仗其有甘凉养心安神之功。③咽干欠润者以增液汤煎汤代饮,外吹西瓜霜或话梅(代蚰蜒梅)含化。④黛芩化痰丸是门诊协定处方,由黄芩、麦门冬、全瓜蒌、海浮石、山慈菇、射干、橘红各30g,连翘、桔梗、芒硝、盐水炒香附各15g,青黛 6g,共为末,入姜汁少许,蜜丸而成。主治由于老痰胶粘成块、凝滞咽喉者,具有润燥、开郁、降火、消痰之功。⑤芋艿丸亦为消痰、软坚、散结的简便方,其治法:取香梗芋艿适量,切片晒干,研末,用陈海蛰、大地栗等量煎汤泛丸,早晚各服10g。以上数法,当随症选用,用之得当,有事半功倍之效。

三、蔡福养教授经验(河南中医学院耳鼻咽喉科教授):分四证辨治,伍膏剂含化

蔡氏认为本病属西医“神经官能症”范畴。其病机主要是情志不舒,气机不利,肝气郁结,横逆犯脾,致运化失调,聚湿生痰,痰气上逆,结于咽喉所致。以咽部如有梅核,梗阻不利,吞之不下,吐之不出,但吞咽食物顺利,常伴精神紧张,嗳气时作,夜寐不宁,甚则胸闷不舒等为主要表现。若情志舒畅,则上述症状减轻。对其辨证论治分为四证,并主张配合含服膏剂,自制含化膏。

1、肝气夹痰:肝气乘脾,运化失调,聚湿生痰,上结咽喉,自觉吞之不下,吐之不出,如梅核堵塞。肝气乘脾,气机不利,则胸闷不舒,暖气时作等。治以利气化痰,选用半夏厚朴汤(半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏)。

2、肝郁化热:肝气郁结,郁而化热,热邪上蒸,壅结咽喉,则见咽喉充血发红,口苦咽干,肝气郁结则胸胁胀满等。证属肝郁化热。治以疏肝清热。选用柴胡清肝汤加味(柴胡、黄苹、栀子、生地黄、当归、白芍芍、牛膝、连翘、郁金、青皮)。

3、血府蕴热:肝主藏血,若肝气郁结化热,循经上结咽喉,则咽喉红肿痛;热灼津液则口舌干燥,吞咽不利;肝火炽犯心包,则失眠多梦;肝火炽盛,则急躁易怒,心烦等。证属血府蕴热。治以凉血活该。选用血府逐瘀汤(当归、生地黄、桃仁、红花、牛膝、赤芍芍、柴胡、枳壳、桔梗、甘草)。

4、气血亏虚:脾为气血生化之源。若肝气乘脾,运化失调,导致气血生化无源而亏虚,津液不能上承咽喉故微红干痛;脾气不足,则四肢懒怠,肌肉消瘦等。证属气血双亏,治宜益气养血,滋阴润燥,选用四物汤加味(生地、当归、川芎、白芍药、沙参、麦冬等)。

5、含化膏:大红枣40个,斑蝥10个,红糖500g。将枣去核,斑蝥(去翅足)塞入枣内,用丝线把枣扎紧,放入豆梗火内,枣烧枯为度,研细面,糖和药调匀,放人锅内,化开数滚,成膏为度,取出做成块状,每块6g。含化咽下,每次l块,每日含3~4次。

参考文献

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干祖望.干祖望医书三种.山东科学技术出版社,2002

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