肝素类药物抗凝，为什么要监测抗Xa？

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抗Xa活性监测

近年来，新型口服抗凝药物（NOAC），直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班相继面世。由于其难以预测的药代动力学特征，临床在特定情况下也需要对其监测，以更快达到抗凝治疗的目标，满足更长的质量范围，从而降低出血风险和血栓复发的几率。对临床各科室出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估，颇具指导意义。通过抗Xa活性实性试验检测，可以真实地体现病人体内抗凝效果。

抗Xa活性测定，可针对临床上广泛用于预防和治疗血栓性疾病的抗凝药物——普通肝素和低分子肝素的药效进行监测，充分发挥药物抗凝效果，同时避免出血问题。较传统的ACT和APTT法，抗Xa活性测定方法学更为特异，检测结果稳定，剂量响应曲线平滑，对临床用药有指导意义。

2014年，德克萨斯大学医学部和北卡罗来纳大学对2009年一月至2013年十二月MedAssets卫生系统数据库中涉及全美43个州，400多家医院的20804名患者进行分析发现：使用抗Xa活性监测肝素治疗的患者和使用APTT监测肝素治疗的患者相比，由于各类临床并发症而发生临床输血的概率更低。

ACS降低17.5%（P<0.0001）

STK降低8.2%（P<0.0001）

VTE降低4.7%（P<0.0001）

使用Xa活性监测肝素治疗的患者，临床并发症更少，患者安全性更高。

抗Xa活性测定原理

标本中的肝素与抗凝酶（AT）结合形成复合物，抑制剂试剂盒中过量添加的Xa因子。测量剩余Xa因子的活性，这一剩余活性结果与标本中药物有效浓度成反比，以此计算药物实际抗凝效果，并以抗Xa单位表达。

可应用抗Xa活性监测的临床科室

抗Xa活性监测的临床意义

1、便于药物剂量调整，使患者更快地进入治疗范围，更准确的实现抗凝治疗目标；

2、防止用药不足，降低静脉血栓的发生概率；

3、防止用药过量，降低出血风险；

4、围手术期准备，降低围手术期出血及血栓并发症；

5、理论上，肝素每次给药都应该监测效能至达到治疗剂量；

6、其他抗Xa药物，在特殊人群中威胁生命的情况下，也需要监测。（如：患者体重过高或过低、肾功能不全、婴幼儿、儿童、孕妇、高龄、出血倾向、癌症、应用激素、非甾体抗炎药物等）

抗Xa活性监测肝素类药物，采样时间选择

国外文献对抗Xa活性监测肝素类药物的推荐治疗窗

抗Xa活性监测的临床应用

对于每日两次皮下注射低分子肝素作纠正治疗的患者，血浆药物抗Xa测定活性，推荐控制在0.5-1.0 IU/ml治疗范围。特殊人群用药，抗Xa测定活性超出治疗窗时，可以通过预设方案进行用药剂量调整。

不同时间段抗Xa活性检测的意义

用药前检测——检查患者是否使用、误用过Xa抑制类抗凝药物，防止用药过量；

给药后4-6h检测——检查患者用药峰值是否落在治疗窗内，确保患者个体化用药安全；

下次给药前检测——检查患者用药谷值是否落在治疗窗内，确保用药仍产生抗凝效果。

（对于正常患者，每日两次皮下注射低分子肝素，第三次用药后4-6小时达到稳态血药浓度峰值）

特殊人群应用低分子肝素，抗Xa活性监测指导用药剂量调整方案案例

建议不同医院根据实际情况设计自己的用药调整方案

国内外指南推荐

1、BJH英国《肝素使用与监测指南》推荐：

1）Anti-Xa可以进行低分子肝素和普通肝素的监测；

2）特殊人群用药必须监测（小儿、孕妇、老年人、体重较大、肾功能不全）；

3）对于急慢性动脉缺血、血管重建术等肝素应该维持在治疗剂量。

2、欧洲《ESC指南》推荐：

1）Anti-Xa水平低于0.5 IU/ml是0.5-1.2 IU/ml患者死亡率的三倍；

2）Anti-Xa水平是30天死亡率的独立预测因素；

3）>0.5 IU/ml的Anti-Xa水平发生心血管事件的概率会更小。

3、美国《ACCP第九版》推荐：

1）普通肝素治疗深静脉血栓的范围应该是0.35-0.7 IU/ml；

2）低分子肝素治疗深静脉血栓的范围为0.5-1 IU/ml(bid)、1-2 IU/ml(qd)；

3）低分子肝素小儿皮下注射范围为0.5-1 IU/ml。

4、欧洲《ELSO抗凝指南》推荐：

1）APTT与ACT不同仪器不同试剂差异巨大

2）ACT与APTT所受影响因素类似

3）Anti-Xa的影响因素非常少

4）推荐在监测Anti-Xa的同时监测AT

5、中国《依诺肝素在急诊冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识》推荐：

抗Xa活性在0.5 U/ml是低分子肝素作为辅助抗凝治疗的有效范围，缺血/血栓及出血事件的发生率较低。

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