全面解析血栓弹力图

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概述

血栓弹力图(Thrombelastography,TEG)是反映血液凝固动态变化(包括纤维蛋白的形成速度、溶解状态和凝状的坚固性、弹力度)的指标，可以实时连续反映除血管内皮因素外，所有血液成分从凝血到纤溶的整个凝血过程，以此判断患者出血及血栓的风险。影响血栓弹力图的因素主要有：红细胞的聚集状态、红细胞的刚性、血凝的速度，纤维蛋白溶解系统活性的高低等。

1948年，德国人Harter发明了血栓弹力图，其原理是在模拟人体内环境下凝血—纤溶整个过程时，通过物理方法将血块弹性强度转换成图形表示，通过输出一系列参数从而能直观判断凝血情况并分析成因。血栓弹力图是手术期间监测凝血功能最重要的手段，已经成为世界上先进国家进行血制品管理的重要工具之一。在输血指南里有明确说明，使用血栓弹力图可节约20%～50%的血制品，以血栓弹力图为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40多个国家和地区使用。在我国，血栓弹力图试验已列入《医疗机构临床检验项目目录》和《全国医疗服务价格项目规范(试行2001年版)》等规范中。

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TEG的检测类型

以血栓弹力图检测为基础，更多检测项目得以拓展并应用于临床，相应的检测类型有四种：普通血栓弹力图检测、快速血栓弹力图检测、肝素酶对比检测和血小板图检测(包括AA、ADP、AA+ADP三种组合类型)。不同检测类型的作用和特点也有所不同，如下表所示：

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TEG的参数及临床意义

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检测参数

不同检测类型的检测参数如下表所示：

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临床意义

TEG图形完整的描绘了从凝血到纤溶的整个过程，它是以时间为横坐标，振幅为纵坐标的图形，如下图所示：

(1)AB为凝血启动阶段，R对应启动时间；

(2)BC为凝血放大阶段，K和α对应此阶段；

(3)CD为扩增阶段，此阶段凝血酶暴增，MA对应此阶段最大时振幅；

(4)DE为纤溶阶段，LY30对应此阶段。

TEG检测参数介绍及其临床意义如下表所示：

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TEG检测参数异常数值的临床意义

TEG结果必须结合患者病情及临床用药等进行综合分析。TEG的参考范围比较宽，没有考虑年龄、性别、疾病状态等差异。检测参数的异常改变，可能与疾病本身有关，但也可能与临床治疗的干预措施有关(如抗凝治疗、化疗、输注血液成分及血制品等)，需结合临床具体情况，分析参数改变的意义，如妊娠期间随着孕期的进展孕妇综合凝血功能发生改变、血管内皮活性增强、血小板活化增强、凝血酶原激活增强等，这是一种适应性变化，建议临床使用孕期的TEG参考范围值，且在孕程的不同时期中使用不同的参考范围值。在临床研究中，建立内部特定的参考范围可能会改善分析的有效性。

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TEG的临床应用

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监测凝血功能

传统凝血功能检测在凝血功能紊乱以及治疗效果方面的价值非常有限。如PT、APTT只能检测血浆中凝血因子活性，仅能反应血浆中凝血因子参与的初级凝血阶段，未考虑到血小板在凝血过程中的贡献，不能反映纤溶系统的功能信息。血栓弹力图检测能够全面展现血凝块发生发展的全过程，从凝血因子的激活到牢固的血小板纤维蛋白凝块形成再到纤维蛋白溶解，展示患者：凝血状况的全貌、血凝块形成的速率、血凝块的强度和血凝块的纤溶水平。

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指导成分输血

通过血栓弹力图检测能判断导致出血的具体原因，检出是凝血因子、纤维蛋白、血小板的原因还是肝素残留导致的出血，这样就能够指导输注正确的血液成分进行止血治疗。通过对术后出血原因进行鉴别，还能够减少二次手术风险。欧美的许多国家将血栓弹力图作为进行血液制品管理的重要工具，文献表明血栓弹力图指导输血有助于节约用血、降低因过度输血引起的副作用及死亡率。与传统凝血检测相比，使用血栓弹力图能较早发现凝血异常，有效预测术中失血量，使用其指导输血能节约20～50%的血制品，在大出血时，甚至能降低死亡率。 

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判断肝素的效果

肝素类药物是目前使用最广泛的抗凝药物之一，具有较好的抗血栓疗效。但肝素类药物会有血小板减少症和出血的副作用，在使用过程中必须密切监测药物疗效。

传统上，把抗Xa因子活性当作监测肝素类药物疗效的主要手段。但该方法在临床使用中也有诸多局限，例如，Hammersting等研究结果表明，超过52%的病人在停用肝素14天后仍然能检测出抗Xa因子活性，即抗Xa因子活性与肝素之间的线性关系不理想，抗Xa因子活性与临床症状的关系也缺乏有力的证明。血栓弹力图肝素酶对比试验比抗Xa因子活性更敏感，在监测三种肝素类抗凝药物(普通肝素、低分子肝素、DPD，浓度范围：0.005～0.05U/ml)疗效时，血栓弹力图肝素酶对比试验大大提高了检出限，尤其适用于在监测低浓度普通肝素时。

血栓弹力图的肝素酶对比检测常用于围手术期判断肝素抵抗情况、监测肝素化情况。若此类患者在服用肝素后需要进行其他手术，在这之前，需要对其凝血状况进行分析，判断其是否肝素残留，血栓弹力图的肝素酶对比检测可用于评价鱼精蛋白对肝素的中和效果。

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评估抗血小板药物治疗效果

血小板活化在动脉粥样硬化发展及血栓形成过程中扮演着重要角色，血小板功能亢进易引起动脉粥样硬化及血栓栓塞等风险。因此，抗血小板药物地位愈发显得重要，成为临床治疗血栓性疾病必不可少的药物，临床上也逐渐重视个体化抗血小板治疗的重要性。除肝素类药物外，阿司匹林和氯吡格雷是临床上最常用的抗血小板药物，但临床上时有发生治疗过度(出血)和治疗无效(血栓)等现象，血小板本身的多样性和复杂性是其中重要因素之一。以往临床上常用血小板功能分析仪/聚集分析仪(PFA-100,VerifyNow 等)监测血小板对药物的反应，但检测费时、重复性差等导致临床希望有更有效的手段检测抗血小板药物疗效。因此，血栓弹力图里的血小板图检测为临床提供了一种基于血小板反应性的个性化检测方法，可以评估抗血小板药物疗效，预测患者的出血和血栓风险，有助于指导个体化抗血小板治疗，从而可以减少血栓和出血性风险。

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诊断纤溶亢进

血栓弹力图不仅能够诊断纤溶亢进，还能够对纤溶亢进进行定性、定量分析。此外，血栓弹力图还能够准确判断抢救中DIC(弥散性血管内凝血)的高凝、低凝和纤溶亢进期，从而指导临床治疗。

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总结

血栓弹力图的临床应用包括：

(1)查找出血原因

(2)鉴别输注血液的不同成分

(3)指导抗血栓治疗

(4)监测抗凝、抗血小板治疗的效果

(5)提供DIC分期依据

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TEG的优势

目前临床上常用的其他凝血检测方法主要有三种：功能测定法、免疫学测定法和化学测定法。

(1)功能测定法

传统的最终以出现纤维蛋白作为判断依据的方法，如渗透血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、凝血酶时间，以及用各种缺乏因子检测某一凝血因子含量的方法等，当前各种型号的自动化凝血仪均采用此种原理。

(2)免疫学测定法

其原理是以纯化的被检物质为抗原，制备相应的抗体，然后用抗原抗体反应原理对被检物质进行定性或定量检测。常用的有ELISA、胶乳微粒凝集、火箭电泳等。许多新发现的抗凝因子、纤溶和纤溶抑制因子、纤维蛋白原裂解、凝血酶原活化等过程中代谢的肽类，基本上都采用免疫学检测方法。但是，免疫学测定不可能全部取代功能测定，免疫学仅能体现该因子的抗原性，只能表示标本内存在该因子，却不能说明其是否有生物活性。

(3)化学测定法

许多凝血、抗凝及纤溶因子本身是水解酶，可以用人工合成含有该酶的酶切位点并带有色原(指示剂)的寡肽作为底物，用常规的生化比色法加以测定。国内外已有一些合成的底物用于测定凝血酶、FIX、FXa、纤溶酶等。

TEG是一种全血粘弹性检测技术，粘弹性检测的本质是对阻力或摩擦力的记录，通过在模拟人体内环境中全血标本的血液粘弹性变化来反映血液凝固的动态变化，用物理学原理监测从凝血因子激活到形成血小板—纤维蛋白、血小板聚集、形成稳定的血凝块再到纤维蛋白溶解的过程，用此来反映血凝块形成的速率、强度及稳定性(纤溶水平)，这是对凝血与纤溶的全过程进行功能性评估。

与传统凝血功能检测相比，血栓弹力图检测有其独特的优势：

(1)是一种新型的适用于床旁检测的血液粘弹性检测系统，使用全血标本，以全血反应为基础，连续监测血液凝固和纤溶的全过程。

(2)能很好地弥补传统凝血检测的不足，更敏感更全面评估凝血的异常状态，能反映血小板、凝血因子和纤维蛋白原的功能，能区分原发性和继发性纤溶亢进，能评估血栓风险，预测患者出血与死亡的风险。

(3)有利于临床医生清晰明确的制定输血策略、指导合理用药及抗血栓等临床治疗。