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中国妇产科网 公众号ID：china-obgyn 关注 接上文：指南速递 | 2018ACOG实践简报：妇科手术后感染的预防(上) 展新知，普前沿， 尽在指南速递！ 译者：崔世超 广东省惠州市中医医院 审校：陈继明 南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室；南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科 子宫切除术前筛查细菌性阴道病有益吗？ 子宫切除术前筛查并治疗细菌性阴道病可能是减少手术部位感染的一种有效手段。有细菌性阴道病的女性阴道中微生物浓度会增加，例如阴道加德纳菌、厌氧菌、生殖道支原体等，这些都是可能导致术后感染的病原体。以前的研究结果显示，在常规使用预防性抗生素之前，细菌性阴道病是子宫切除术后手术部位感染的明显风险因素（6，46）。一项未采用预防性抗生素的研究结果显示术前至少4天和术后采用直肠甲硝唑给药治疗细菌性阴道病能显著减少阴道异常菌群妇女的阴道残端感染，但是对于伤口感染率无影响。在抗生素预防性用药被常规使用后这个研究结果未能被重复。但是考虑到细菌性阴道病筛查和治疗的低风险性，采用术前筛查和开始治疗（采用甲硝唑或CDC推荐的其他几种治疗方案中的一种）的方案是可以考虑的（47）。如果5-7天的治疗时间干扰了手术的如期进行，术前至少治疗4天是合理的。 妇科手术中那种抗生素预防用药是合理的 阴式、腹式、腹腔镜或机器人子宫切除术 凡是进行阴式、腹式、腹腔镜或机器人子宫切除术，包括次全子宫切除术的患者，都应该接受单次剂量的抗生素预防性用药。目前目前推荐单剂量头孢唑啉作为子宫切除术的预防性抗生素选择（43）（见表1）。30个前瞻性随机临床试验和4个荟萃分析的数据结果都支持预防性抗生素的使用，因其减少了术后感染发病率以及术后住院天数（48-50）。一项Cochrane系统评价结果显示对于进行了腹式子宫切除和阴式子宫切除术的患者，使用了抗生素预防性用药的患者较使用安慰剂的患者术后总的感染、腹部伤口感染、泌尿系感染、盆腔感染、和术后发热都减少了（51）。该系统评价没有充分的依据得出结论哪种用药方案更好。密歇根手术质量协作组一项回顾性分析显示采用β内酰胺类抗生素预防性用药方案患者的感染率更低（51）。Cochrane系统评价未发现有关于腹腔镜或机器人子宫切除术抗生素预防性用药方案的研究。但是，考虑到这两种手术方法与其它子宫切除方法类似，抗生素预防性用药可能也是有益的，应该给予用药。 其它腹腔镜和开腹手术 不推荐抗生素预防性用药在诊断性或除了子宫切除术以外的其它腹腔镜手术中应用，因其进入肠管或阴道的概率低（48，52）。尽管开腹手术像腹腔镜手术一样被划分为清洁手术，可以考虑单次剂量的抗生素预防性用药，因有有限的证据显示其是有益的。妇科手术系统评价小组对没有进入阴道或肠道的腹部清洁手术中抗生素预防性用药的作用进行了荟萃分析。作者发现在腹腔镜手术中感染的发病率并未减少，但是证据级别很弱。他们发现有限的证据支持抗生素预防性用药在开腹手术中的应用（52）。对于实施腹腔镜手术，但是有很高风险中转开腹的手术，应该使用抗生素预防性用药，因考虑到其对开腹手术是有益的（52）。 子宫输卵管造影（HSG），输卵管通液，宫腔声学造影和宫腔镜 HSG和输卵管通液的感染风险是与患者的盆腔炎性疾病（PID）病史相关的。如果造影或通水的患者有PID病史或检查时发现输卵管有异常推荐使用预防性抗生素。 HSG后盆腔炎性疾病的发生是不常见（1.4.-3.4%）但是可能发生相对严重的并发症（53，54）。HSG显示输卵管扩张积水的患者有更高的几率（11%）发生术后PID（53）。在实施这个手术前要考虑到下生殖道支原体感染的可能性。在一篇回顾性研究中，研究者发现输卵管无扩张的患者未发生一例HSG的PID（0/398）（53）。无盆腔感染病史的患者，行输卵管造影时不需要抗生素预防性用药。如果HSG显示有输卵管扩张，推荐采用多西环素100mg一日两次，共五天，以降低HSG术后PID的发生率（53）。有盆腔感染病史的患者，多西环素可以在术前开始服用，在发现输卵管扩张后继续服用。尽管没有相关的专门研究，诊断性腹腔镜下行输卵管通液与HSG在很多方面有类似之处，因此采用同样的抗生素预防性用药方案是合理的。对于考虑有盆腔活动性感染的患者，HSG、输卵管通液都不应进行。
不推荐宫腔声学造影患者常规采用抗生素预防性用药（53）。尚没有证据支持宫腔声学造影的患者进行抗生素预防性用药，尽管其在技术上与HSG类似。有报道，其术后感染率都是非常低的（56）。 常规的宫腔镜手术不推荐采用预防性抗生素（52，56）。宫腔镜术后感染是不常见的，发病率估计在1-2%左右（56，57）。有一个系统评价研究了宫腔镜的抗生素预防性用药，研究中纳入了4个随机实验，结果显示用药组和安慰剂组间无显著差异（58-61）。4个研究中有3个是诊断性手术，1个研究是关于子宫内膜电切或消融的（58）。最近另外一个RCT在宫腔镜手术中使用了头孢唑啉，研究结果也与之类似（62）。
子宫内膜消融术 子宫内膜消融手术不推荐使用抗生素预防性用药。早前一个Cochrane系统评价对比了不同子宫内膜消融手术（如热球、热液、微波），发现术后子宫内膜炎发病率1.4-2%，子宫肌炎0-0.9%，PID1.1%，盆腔脓肿0-1.1%（63）。仅有一项随机试验研究了抗生素预防性用药对经宫颈宫腔镜下子宫内膜消融或电切术的影响，结果发现感染率无差异（58）。妇科手术医生协会系统评价小组建议宫腔镜子宫内膜消融不需使用抗生素预防性用药。不论是一代还是二代手术该建议都是适用的（52）。 宫内节育器放置术 IUD放置前不推荐常规抗生素预防性用药（64,65）。更多信息见第186号实践简报：长效可逆转的避孕：置入和宫内节育器装置。 子宫内膜活检 子宫内膜活检前不推荐常规抗生素预防性用药。本实践简报进行文献检索时没有发现有研究对子宫内膜活检的感染性并发症进行评估。这个发生率被认为是可以忽略不计的。 清宫 人工流产清宫的妇女应该使用抗生素预防性用药。一项荟萃分析的结果显示早孕流产时预防性抗生素的使用可减少41%的流产后感染率（15个研究，RR0.59；95%CI，0.46-0.75）。不论分析任何一个亚组，抗生素的保护作用都是显而易见的，包括有PID病史的女性（5个研究，RR0.55；95CI，0.32-0.96），没有PID病史女性（RR0.66；95CI，0.47-0.90），手术时衣原体检测阳性的女性（两个研究，RR0.14；95CI， 0.45-0.96）（66）。 早孕自然流产清宫的女性应该使用抗生素预防性用药。因为自然流产行子宫吸引术的手术方法与人工流产术相同，感染风险应该也是类似的。尽管关于早期胚胎丢失的数据非常有限，参照人工流产的数据是合理的，所以也推荐使用抗生素预防性用药（67，68）。对于中孕扩宫和清宫的女性也推荐使用抗生素预防性用药（69）。 一项Cochrane系统评价发现很多抗生素对清宫术都是有效，但仅4个研究进行了用药方案的对比，所以该评价无法得出哪种用药方案是最有效的结论（66）。计划生育学会认为多西环素具有经济实惠、口服或静脉给药疗效相等、很少引起过敏反应、并且在短时间内几乎没有副作用等优点，应作为一线用药选择（67）。计划生育学会推荐术前单次使用或短疗程的多西环素。清宫前1小时单次口服200mg的多西环素以预防术后感染是合理的（68）。一项大型回顾性病例系列研究（70）进一步支持甲硝唑作为二线用药（67）。
阴道缝合术和阴道吊带术 接受阴道前壁或后壁缝合术或经阴道吊带术都有指征使用预防性抗生素。妇科手术系统评价小组（52）发现有两个小型的随机试验评价了抗生素预防性用药在阴道手术（未行子宫切除）中的作用，研究结论是尚无充分信息指导决策。但是，抗生素预防性用药肯定是合理的，因为手术切开了阴道上皮，手术切口等级属清洁-污染伤口（见箱形图2）。 抗生素预防性用药在阴道吊带放置术（包括网片）中一直是常规使用的。一项关于尿道中段悬吊术的病例系列研究显示不管是否使用预防性抗生素，感染风险都是低的（71，72）。唯一的一项随机试验因两组感染率都很低而停止了（73）。
术后留置尿管 预防性抗生素对于术后经尿道或耻骨上留置尿管的作用尚不清楚。一项Cochrane系统评价发现对于做了各种手术并留置了至少24小时膀胱引流的男性或女性患者，抗生素预防性用药可以减少菌尿或其它感染征象，但是证据级别有限（74）。一个随机试验中，预防性呋喃妥因对于泌尿妇科手术术后经耻骨上导尿的患者可以减轻术后有症状的泌尿道感染，感染率从32.6%降至18.9%（75）。第二个随机试验显示对于进行骨盆重建手术的患者每日使用抗生素没有降低术后泌尿道感染发病率（76）。美国感染性疾病学会指南因为考虑到抗生素的耐药性，不推荐短期和长期留置导尿患者（包括术后患者）使用抗生素预防性用药（77）。因为这些术后感染大多数都是病情轻微、容易治疗的，我们尚不清楚如何去平衡药物的有效性和对耐药性的顾虑。尽管有限的证据支持在术后膀胱引流至少24小时的手术患者，从术后第二天开始使用环丙沙星250mg直到尿管拔除（78），但是按照FDA对喹诺酮类药物的警告，呋喃妥因可能是更恰当的选择（79）。 尿动力学实验 尿动力学实验检查患者不推荐常规使用抗生素预防性用药。2012年的一项Cochrane系统评价认为，尽管预防性抗生素似乎降低检查后菌尿的风险，但是其降低有症状性尿道感染的证据不足（80）。因为约有8%女性可能在检查时有自身尚未察觉的无症状菌尿（可能导致逼尿肌活动不稳定）（81），进行尿动力检测前采用尿培养进行预检筛查是推荐的。检测阳性患者应该使用抗生素治疗（82,83）。 膀胱镜检查 尿培养阴性进行膀胱镜检查的患者不推荐使用预防性抗生素。美国泌尿学会认为如果尿培养示无菌生长，膀胱尿道镜检查前预防性使用抗生素可能是不必要的，但是必须承认依据可能欠缺（84）。因为妇科患者大多数是因为尿失禁进行膀胱镜检查，患者通常会化验尿常规或尿培养，而且膀胱镜检查前进行筛查和治疗菌尿症患者是可行的。一项荟萃分析（85）得出结论在软性和硬性膀胱镜检查中使用预防性抗生素的可以减少总的感染率（5个研究，RR0.53；95%CI 0.31-0.90）和无症状菌尿（6个研究，RR0.28；95%CI 0.20-0.39）。但是作者也指出纳入的研究中存在一些很严重的偏倚，尤其是损耗和分配隐藏，而且在判断为低偏倚风险的两个研究中未发现有利影响。 宫颈组织切除手术（子宫颈环形电切术、活检、宫颈管内膜刮取） 宫颈切除手术，包括子宫颈环形电切术（LEEP）、活检、宫颈管内膜刮取等，不必要使用预防性抗生素。妇科手术协会系统评价小组（52）纳入了两个子宫颈环形电切术使用预防性抗生素的研究。这两个研究都有严重局限性，包括抗生素疗程长，使用了替代结局指标，其中一个试验使用了含抗生素的阴道栓。有一个Cochrane系统评价还纳入了另外一个研究（86）。但是所有研究都未显示用药后对减少感染有作用。 外阴切除术 外阴切除术是否需抗生素预防用药尚不确定。文献检索尚未发现这方面的前瞻性的或随机研究。一个回顾性研究报道实施了根治性和改良性外阴切除手术的外阴癌患者，伤口感染率为58%。但是并未发现预防性抗生素的使用可以预防伤口感染（87）。因为外阴皮肤上的微生物是多样的，这类手术类似清洁-污染手术，通常使用单次剂量的头孢唑啉。 抗生素预防用药适用于在辅助生殖技术，例如取卵和胚胎移植吗？ 一项回顾性研究对比了526名使用预防性抗生素的赠卵患者和625名没有使用预防性抗生素的赠卵患者。没有使用预防性抗生素的一组感染率很低（0.4%），使用了抗生素的一组患者中无感染发生。尽管作者建议应该使用抗生素，但是支持其论点非常少（88）。一个系统评价发现了与之类似的低基线风险，而且没有前瞻性研究。该文作者建议基于风险的预防性抗生素的使用，比如子宫内膜异位症、PID、破裂性阑尾炎、既往多次盆腔手术史的患者。依据是出于理论上的考虑，以及两个小型的针对既往有子宫内膜异位症病史患者的病例系列研究。按照FDA的要求，赠卵患者通常要预先筛查感染（89）。 胚胎移植不推荐使用预防性抗生素。最新一个系统评价和美国生殖医学实践委员会都没有发现抗生素的使用会预防感染和提高妊娠率的证据（90）。唯一一个随机试验显示胚胎移植当天是否使用阿莫西林和克拉维酸对350例患者妊娠率或感染率无影响（91）。美国生殖医学会不推荐胚胎移植时使用预防性抗生素（90）。 对于有甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRSA）定植或感染病史或已知感染患者选用哪种预防性抗生素方案？ 对于有MRSA定植或感染病史或已知感染患者，推荐使用医院推荐的针对MRSA的抗生素预防方案或调整抗生素预防方案为术前单次万古霉素静脉给药（43）。更新的CDC指南未对MRSA的筛查、去定植或预防做评论。一个系统评价和meta分析显示，在心脏和骨科手术中，对MRSA患者携带者进行去定植治疗和给予专门针对MRSA的预防性抗生素方案，能显著减少革兰阳性菌所致伤口部位感染（RR0.41；95%CI 0.30-0.56）（92）。另外一个系统评价包括的患者和手术类型更广，研究结果也显示使用洗必泰和莫匹罗星去定植治疗能显著减少MRSA相关的伤口部位感染，但是所纳入研究有的质量较低（93）。没有一个系统评价发现有关于妇科手术的研究。尽管我们不推荐术前对MRSA进行普查和常规去定植治疗，确定术前感染或定植史以及考虑患者因其他原因（如果已知）需要筛查MRSA的情况是合理的。美国健康系统药师学会，美国感染性疾病学会，手术感染学会和美国医疗保健流行病学会共同推荐当使用万古霉素预防用药时采用15mg/kg的剂量（43）。 青霉素过敏患者推荐哪种抗生素方案？ 患者接受需要使用预防性抗生素的手术时，如果既往对青霉素没有发生过速发型过敏反应（全身性过敏反应，荨麻疹，支气管痉挛）可以使用头孢菌素。头孢菌素有禁忌者推荐甲硝唑或克林霉素联合庆大霉素或氨曲南。青霉素的不良反应可能与其β-内酰胺环结构有关，过敏反应的严重性从轻微皮疹到全身性过敏反应不等。全身性过敏反应是发病非常急、威胁生命的抗生素过敏反应，也是非常罕见的。β-内酰胺环也存在于头孢菌素中，青霉素过敏患者对一代头孢菌素过敏的风险也增加，但对二代或三代头孢菌素无过敏风险（94）。头孢菌素产生的全身性过敏反应非常罕见，据报道为0.0001%-0.1%（94）。对于有确切青霉素过敏史的患者，只要考虑不是由IgE介导的（即不是速发型过敏反应或全身性过敏反应），预防性使用头孢菌素的是可接受的。对青霉素有确切速发型过敏反应或剥脱性皮炎（史蒂文斯-约翰逊综合征，中毒性表皮坏死溶解症）的患者，不应接受头孢菌素类抗生素，因为有很多别的药物可以替代（43）。 对于对青霉素有明确的超敏反应史的女性，一种替代的针对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的联合抗生素预防方案被推荐（表2）（43）。单独使用克林霉素或甲硝唑已被证明可以减少子宫切除术后感染，但是抗生素覆盖范围更广可以获得更低的感染率。克林霉素或甲硝唑联合庆大霉素或氨曲南是被推荐的（见表2）（43）。 一线头孢菌素可能比二线头孢菌素预防性作用更好。密歇根手术协助小组对子宫切除术患者的一项回顾性研究显示，使用替代方案的患者比使用一线头孢菌素的患者手术部位感染率更高（OR，1.7；95%CI，1.27-2.07）。这强调有必要正确评估过敏史并确保所有适当的患者得到第一线的治疗选择（53）。 安全规范在减少手术部位感染中的作用是什么？ 医院应该实施安全规范以减少手术部位感染。质量或安全规范是循证诊疗规范的总和以提高诊疗结局。它为复杂的循证诊疗实践，如本实践简报所提到的那些，提供了框架，以确保诊疗实践能被有组织的实施。一个系统评价对比了实施安全规范之前和之后的患者结局，低级别的证据显示与常规护理相比实施安全规范后负面结局更少了（95）。规范已被证明可以有效减少结直肠手术、泌尿手术、心脏手术、骨科手术以及剖宫产的伤口部位感染（96-99）。女性健康管理患者安全委员会发表了重大妇科手术后术口感染的预防共识，可以用来参照执行（10）。加强术后恢复项目计划是关于术前、术中和术后护理的另一种方法，由全面的循证诊疗规范组成，目的是减轻手术带给人的压力或帮助人们减轻压力等带来的后果（100，101）。针对重大妇科肿瘤手术（102），卵巢癌手术（103），涉及到结肠的妇科肿瘤手术（104）的其他规范已得到发展完善。 规范必须严格遵守以保证成功实施。手术部位感染率和保证规范实施的措施两者之间已被证明存在明显的负相关（105）。规范也是前沿性的，也需要与时俱进。大多数规范是综合了循证措施（经常从其他领域的研究外推而来）和基于专家意见制定的。即使是证据强烈支持的干预措施也不一定被确证。规范需要随着新方法和新证据的的不断更新而不断修订。
推荐小结 以下推荐是基于良好一致的科学证据（A级证据）： 术前进行血糖控制，不管有没有糖尿病血糖控制目标都是小于200mg/dL。 术前备皮时如果没有禁忌都使用醇基剂，洗必泰是一种合适的选择。 进行阴道、腹式、腹腔镜或机器人子宫切除术（包括次全子宫切除术）患者，应该使用单次剂量抗生素预防用药。 IUD放置术前不推荐常规抗生素预防性用药。 引产清宫患者应该使用预防性抗生素。 以下推荐是基于有限的或不一致的科学证据（B级证据）： 建议患者至少腹部术前的晚上使用肥皂（抗菌或不抗菌的）或杀菌剂淋浴或全身泡澡。 常规的宫腔镜手术不推荐预防性抗生素。 接受尿动力学检查的患者不推荐预防性抗生素。 以下证据主要是基于共识和专家意见（C级证据）： 所有远离手术部位的感染，如皮肤和泌尿道感染，在择期手术前都应该被明确和进行治疗。有远处感染的择期手术患者手术应推迟到感染清除后。 除非毛发位于伤口上或伤口附近，会干扰手术的正常进行，否则术前不应剃除毛发。一定要剃毛的话要在手术开始前再做，最好使用电推剪。剃须刀最好不用。患者应被告知不要自行剃毛，因为采用剃须刀剃毛会增加感染风险。 子宫切除术或阴道手术前应该使用4%葡萄糖酸洗必泰或聚维酮碘进行阴道清洁。 使用正确剂量的抗生素。对于大多数抗生素，包括头孢唑啉，预防用药应该在皮肤被切开前1小时内使用。如果必须使用喹诺酮类或万古霉素，时限是术前2小时内。 对于肥胖患者预防性抗生素用药量要增加。 对于时间较长的手术，推荐术中追加额外剂量的抗生素。给予时间是从术前给药的时间算起，不是从手术开始时间算起，时间间隔为药物半衰期的两倍，以维持术中充足的抗生素水平。 术中大量出血的患者，给予第二剂预防性抗生素可能是恰当的。 子宫声学造影不推荐常规使用预防性抗生素。 早孕流产清宫的患者应该使用预防性抗生素。 有MRSA定植或感染病史或已知定植、感染者，如果进行需要切开皮肤的手术，需使用医院推荐的MRSA预防性抗生素用药方案或推荐调整术前预防性抗生素用药方案，增加一个万古霉素的术前静脉给药。 患者接受需要使用预防性抗生素的手术时，如果既往对青霉素没有发生过速发型过敏反应（全身性过敏反应，荨麻疹，支气管痉挛）可以使用头孢菌素。头孢菌素有禁忌者推荐甲硝唑或克林霉素联合庆大霉素或氨曲南。 审校专家简介  陈继明 陈继明，男，南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室主任，南京医科大学附属常州第二人民医院妇科病区主任，副主任医师，医学博士。主要专业特长为妇科内分泌疾病及妇科良恶性肿瘤的微创治疗，擅长单孔腹腔镜手术（LESS）及自然通道'无疤痕'腹腔镜手术（NOTES）。熟练掌握单孔腹腔镜下妇科良恶性肿瘤手术，并将5mm mini切口单孔腹腔镜手术广泛应用于妇科疾病的诊治。单孔腹腔镜技术曾获市卫计委医学新技术引进奖一等奖，第六届中国妇产科网手术视频大赛三等奖。 现任“常州市医学会妇产科分会第五届委员会委员兼秘书”、“常州市医师协会妇产科医师分会第二届委员会委员兼秘书”、“中国医师协会妇产科分会妇科单孔腹腔镜技术全国科研协作组成员”、“中国妇幼保健协会妇幼微创分会青年委员会全国青年委员”、“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会妇科内分泌与肿瘤青年学组委员”、“中国性科学理事会专家委员会委员”、“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会青年科研学组秘书”、“中国老年医学学会妇科分会青年委员会委员”、“中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会妇产科创新技术与临床转化学组委员”、“中国中医药研究促进会中西医结合妇产与妇幼保健分会委员”、“中国整形美容协会女性生殖整复分会生殖物理整复专业学组成员”、“中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会女性盆底学组成员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会妇科内分泌学组成员”、“美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）会员”、“中国抗癌协会会员”、“杏霖妇科内分泌研究院学术部部长/学术审核组组长”、“杏霖妇科内分泌研究院媒体宣传信息员”、“杏霖妇科内分泌研究院优秀科普讲者”、'江苏省333人才工程第三层次培养对象'、“常州青年医学创新人才工程培养对象”、“院十佳青年医务工作者”、“院十佳党员创新人才”。 现为《中国计划生育与妇产科》杂志、《现代药物与临床》杂志编委、《实用妇科内分泌》杂志中青年编委、《Life Research》editor；《World Journal of Gynecology & Women’s Health》associated editor；《Traditional Medicine Research》reviewer、《重庆医学》、《中国性科学》、《中国肿瘤外科》、《安徽医药》等杂志特邀审稿专家。 参考文献： 1. Berrios-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al. Centers for disease control and prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. JAMA Surg 2017;152:784–91. (Level III) 2. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting [published erratum appears in Am J Infect Control 2008;36:655]. Am J Infect Control 2008;36:309–32.(Level III) 3. Steiner HL, Strand EA. Surgical-site infection in gynecologic surgery: pathophysiology and prevention. Am J Obstet Gynecol 2017;217:121–8. (Level III) 4. Lake AG, McPencow AM, Dick-Biascoechea MA, Martin DK, Erekson EA. Surgical site infection after hysterectomy.Am J Obstet Gynecol 2013;209:490.e1–9. (Level II-3) 5. Centers for Disease Control and Prevention. Surgical site infection (SSI) event. Procedure-associated module. Atlanta (GA): CDC; 2018. (Level III) 6. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016–21; discussion 1021–3. (Level II-2) 7. Larsson PG, Carlsson B. Does pre- and postoperative metronidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy among women with bacterial vaginosis? Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10: 133–40. (Level I) 8. McElligott KA, Havrilesky LJ, Myers ER. Preoperative screening strategies for bacterial vaginosis prior to elective hysterectomy: a cost comparison study. Am JObstet Gynecol 2011;205:500.e1–7. (Cost-benefit) 9. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018. (Level III) 10. Pellegrini JE, Toledo P, Soper DE, Bradford WC,Cruz DA, Levy BS, et al. Consensus bundle on prevention of surgical site infections after major gynecologic surgery. Obstet Gynecol 2017;129:50–61. (Level III) 11. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;91:152S–7S. (Level II-3) 12. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection,1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250–78; quiz 279–80. (Level III) 13. World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. Geneva: WHO; 2016.(Level III) 14. Tanner J, Norrie P, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD004122.(Meta-Analysis) 15. Olsen MA, Higham-Kessler J, Yokoe DS, Butler AM,Vostok J, Stevenson KB, et al. Developing a risk stratification model for surgical site infection after abdominal hysterectomy. Prevention Epicenter Program,Centers for Disease Control and Prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:1077–83. (Level II-3) 16. King JT Jr, Goulet JL, Perkal MF, Rosenthal RA.Glycemic control and infections in patients with diabetes undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 2011;253:158–65. (Level II-3) 17. Kwon S, Thompson R, Dellinger P, Yanez D, Farrohki E,Flum D. Importance of perioperative glycemic control in general surgery: a report from the Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Ann Surg 2013;257:8–14. (Level II-3) 18. Al-Niaimi AN, Ahmed M, Burish N, Chackmakchy SA, SeoS, Rose S, et al. Intensive postoperative glucose control reduces the surgical site infection rates in gynecologic oncology patients. Gynecol Oncol 2015;136:71–6. (Level II-3) 19. Chan RP, Galas FR, Hajjar LA, Bello CN, Piccioni MA,Auler JO Jr. Intensive perioperative glucose control does not improve outcomes of patients submitted to open-heart surgery: a randomized controlled trial. Clinics (Sao Paulo)2009;64:51–60. (Level I) 20. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaff HV, O’Brien PC, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146:233–43. (Level I) 21. Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(suppl2):S66–88. (Level III) 22. Lazar HL, McDonnell M, Chipkin SR, Furnary AP, Engelman RM, Sadhu AR, et al. The Society of Thoracic surgeons practice guideline series: blood glucose management during adult cardiac surgery. Society of Thoracic Surgeons Blood Glucose Guideline Task Force. Ann Thorac Surg 2009;87:663–9. (Level III) 23. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M,Maynard GA, Montori VM, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an Endocrine Society clinical practice guideline.Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:16–38. (Level III) 24. Kao LS, Meeks D, Moyer VA, Lally KP. Peri-operative glycaemic control regimens for preventing surgical site infections in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD006806. (Systematic Review) 25. National Institute for Health and Care Excellence. Surgical site infections: prevention and treatment. Clinical Guideline CG74. London (UK): NICE; 2017. (Level III) 26. Association of periOperative Registered Nurses.Guideline for preoperative patient skin antisepsis. In:Guidelines for perioperative practice. Denver (CO): AORN; 2018. p. 51–74. (Level III) 27. Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art.No.: CD004985. (Systematic Review and Meta-Analysis) 28. Chlebicki MP, Safdar N, O’Horo JC, Maki DG. Preoperative chlorhexidine shower or bath for prevention of surgical site infection: a meta-analysis. Am J Infect Control 2013;41:167–73. (Meta-analysis) 29. Wihlborg O. The effect of washing with chlorhexidine soap on wound infection rate in general surgery. A controlled clinical study. Ann Chir Gynaecol 1987;76:263–5. (Level I) 30. Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection.A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980;60:27–40. (Level II-3) 31. Savage MW, Pottinger JM, Chiang HY, Yohnke KR,Bowdler NC, Herwaldt LA. Surgical site infections and cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2013;209:108.e1–10. (Level II-2) 32. Jarral OA, McCormack DJ, Ibrahim S, Shipolini AR.Should surgeons scrub with chlorhexidine or iodine prior to surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:1017–21. (Level III) 33. Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, Otterson MF,Webb AL, Carrick MM, et al. Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010;362:18–26. (Level I) 34. Uppal S, Bazzi A, Reynolds RK, Harris J, Pearlman MD,Campbell DA, et al. Chlorhexidine-alcohol compared with povidone-iodine for preoperative topical antisepsis or abdominal hysterectomy. Obstet Gynecol 2017;130:319–27. (Level II-3) 35. Povidone iodine—topical. In: Drug facts and comparisons. St. Louis (MO): Wolters Kluwer; 2017:3599–600.(Level III) 36. Chlorhexidine gluconate—topical. In: Drug facts and comparisons. St. Louis (MO): Wolters Kluwer;2017:3598–9. (Level III) 37. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2002;51:1–45; quiz CE1–4. (Level III) 38. Crolla RM, van der Laan L, Veen EJ, Hendriks Y, vanSchendel C, Kluytmans J. Reduction of surgical site infections after implementation of a bundle of care.PLoS One 2012;7:e44599. (Level II-2) 39. Andersson AE, Bergh I, Karlsson J, Eriksson BI, Nilsson K.Traffic flowin the operating room:anexplorative and descriptive study on air quality during orthopedic trauma implant surgery. Am J Infect Control 2012;40:750–5. (Level III) 40. Chelmow D, Rodriguez EJ, Sabatini MM. Suture closure of subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2004;103:974–80. (Meta-Analysis) 41. Boesch CE, Umek W. Effects of wound closure on wound healing in gynecologic surgery: a systematic literature review.J Reprod Med 2009;54:139–44. (Systematic Review) 42. Cardosi RJ, Drake J, Holmes S, Tebes SJ, Hoffman MS,Fiorica JV, et al. Subcutaneous management of vertical incisions with 3 or more centimeters of subcutaneous fat.Am J Obstet Gynecol 2006;195:607–14; discussion614–6. (Level I) 43. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. American Society of Health-System Pharmacists, Infectious Diseases Society of America, Surgical Infection Society,Society for Healthcare Epidemiology of America. AmJ Health Syst Pharm 2013;70:195–283. (Level III) 44. Gynecologic surgery in the obese woman. Committee Opinion No. 619. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;125:274–8. (Level III) 45. Swoboda SM, Merz C, Kostuik J, Trentler B, Lipsett PA.Does intraoperative blood loss affect antibiotic serum and tissue concentrations? Arch Surg 1996;131:1165–71; discussion 1171–2. (Level III) 46. Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Forsum U, Pahlson C.Clue cells in predicting infections after abdominal hysterectomy. Obstet Gynecol 1991;77:450–2. (Level II-2) 47. Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. Centers for Disease Control and Prevention [published erratum appears in MMWR Recomm Rep 2015;64:924]. MMWR Recomm Rep 2015;64:1–137. (Level III) 48. Van Eyk N, van Schalkwyk J. Antibiotic prophylaxis in gynaecologic procedures. Infectious Diseases Committee. J Obstet Gynaecol Can 2012;34:382–91. (Level III) 49. Mittendorf R, Aronson MP, Berry RE, Williams MA,Kupelnick B, Klickstein A, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a metaanalysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1119–24. (Meta-analysis) 50. Ayeleke RO, Mourad S, Marjoribanks J, Calis KA, Jordan V. Antibiotic prophylaxis for elective hysterectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6.Art. No.: CD004637. (Meta-Analysis) 51. Uppal S, Harris J, Al-Niaimi A, Swenson CW, Pearlman MD, Reynolds RK, et al. Prophylactic antibiotic choice and risk of surgical site infection after hysterectomy.Obstet Gynecol 2016;127:321–9. (Level II-3) 52. Morrill MY, Schimpf MO, Abed H, Carberry C, Margulies RU, White AB, et al. Antibiotic prophylaxis for selected gynecologic surgeries. Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Int J Gynaecol Obstet 2013;120:10–5. (Systematic Review) 53. Pittaway DE, Winfield AC, Maxson W, Daniell J, Herbert C,Wentz AC. Prevention of acute pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography: efficacy of doxycycline prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1983;147:623–6. (Level II-2) 54. Moller BR, Allen J, Toft B, Hansen KB, Taylor-RobinsonD. Pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography associated with Chlamydia trachomatis and Mycoplasma hominis. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:1181–7. (Level III) 55. Sonohysterography. Technology Assessment No. 12.American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol 2016;128:38. (Level III) 56. Pereira N, Hutchinson AP, Lekovich JP, Hobeika E, Elias RT. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures prior to and during the utilization of assisted reproductive technologies: a systematic review. J Pathog 2016;2016: 4698314. (Systematic Review) 57. Agostini A, Cravello L, Shojai R, Ronda I, Roger V,Blanc B. Postoperative infection and surgical hysteroscopy. Fertil Steril 2002;77:766–8. (Level II-3) 58. Bhattacharya S, Parkin DE, Reid TM, Abramovich DR,Mollison J, Kitchener HC. A prospective randomised study of the effects of prophylactic antibiotics on the incidence of bacteraemia following hysteroscopic surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;63:37–40. (Level I) 59. Kasius JC, Broekmans FJ, Fauser BC, Devroey P, Fatemi HM. Antibiotic prophylaxis for hysteroscopy evaluation of the uterine cavity. Fertil Steril 2011;95:792–4. (Level II-3) 60. Gregoriou O, Bakas P, Grigoriadis C, Creatsa M, Sofoudis C, Creatsas G. Antibiotic prophylaxis in diagnostic hysteroscopy: is it necessary or not? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;163:190–2. (Level I) 61. Nappi L, Di Spiezio Sardo A, Spinelli M, Guida M, Mencaglia L, Greco P, et al. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study to assess whether antibiotic administration should be recommended during office operative hysteroscopy. Reprod Sci 2013;20:755–61. (Level I) 62. Muzii L, Di Donato V, Boni T, Gaglione R, Marana R,Mazzon I, et al. Antibiotics prophylaxis for operative hysteroscopy. Reprod Sci 2017;24:534–8. (Level I) 63. Sharp HT. Endometrial ablation: postoperative complications. Am J Obstet Gynecol 2012;207:242–7. (Level III) 64. Long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Practice Bulletin No. 186. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol2017;130:e251–69. (Level III) 65. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, Zapata LB,Horton LG, Jamieson DJ, et al. U.S. selected practice recommendations for contraceptive use, 2016.MMWR Recomm Rep 2016;65:1–66. (Level III) 66. Low N, Mueller M, Van Vliet HA, Kapp N. Perioperative antibiotics to prevent infection after first-trimester abortion.Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art.No.: CD005217. (Systematic Review and Meta-Analysis) 67. Achilles SL, Reeves MF. Prevention of infection after induced abortion. SFP guideline 20102. Society of Family Planning. Contraception 2011;83:295–309. (Level III) 68. Early pregnancy loss. Practice Bulletin No. 150. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;125:1258–67. (Level III) 69. Second-trimester abortion. Practice Bulletin No. 135. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol 2013;121:1394–406. (Level III) 70. Norman WV. Metronidazole prophylaxis before surgical abortion: retrospective review of 51 330 cases. J Obstet Gynaecol Can 2012;34:648–52. (Level II-3) 71. Harmanli O, Hong EK, Rubin R, Jones KA, Boyer RL,Metz S. Is antibiotic prophylaxis necessary for midurethral sling procedures? A series of 174 cases without preoperative antibiotics. Int Urogynecol J 2012;23:621–3. (Level III) 72. Swartz M, Ching C, Gill B, Li J, Rackley R, Vasavada S,et al. Risk of infection after midurethral synthetic sling surgery: are postoperative antibiotics necessary? Urology2010;75:1305–8. (Level II-3) 73. Harmanli O, Boyer RL, Metz S, Tunitsky E, Jones KA.Double-blinded randomized trial of preoperative antibiotics in midurethral sling procedures and review of the literature. Int Urogynecol J 2011;22:1249–53. (Level I) 74. Lusardi G, Lipp A, Shaw C. Antibiotic prophylaxis for short-term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.:CD005428. (Systematic Review and Meta-Analysis) 75. Rogers RG, Kammerer-Doak D, Olsen A, Thompson PK, Walters MD, Lukacz ES, et al. A randomized,double-blind, placebo-controlled comparison of the effect of nitrofurantoin monohydrate macrocrystals on the development of urinary tract infections after surgery for pelvic organ prolapse and/or stress urinary incontinence with suprapubic catheterization. Am J Obstet Gynecol 2004;191:182–7. (Level I) 76. Dieter AA, Amundsen CL, Edenfield AL, Kawasaki A, Levin PJ, Visco AG, et al. Oral antibiotics to prevent postoperative urinary tract infection: a randomized controlled trial [published erratum appears in Obstet Gynecol 2014;123:669]. Obstet Gynecol 2014;123:96–103. (Level I) 77. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. ClinInfect Dis 2010;50:625–63. (Level III) 78. van der Wall E, Verkooyen RP, Mintjes-de Groot J, Oostinga J, van Dijk A, Hustinx WN, et al. Prophylactic ciprofloxacin for catheter-associated urinary-tract infection. Lancet 1992;339:946–51. (Level I) 79. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects. Silver Spring (MD): FDA; 2017. (Level III) 80. Foon R, Toozs-Hobson P, Latthe P. Prophylactic antibiotics to reduce the risk of urinary tract infections after urodynamic studies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD008224. (Systematic Review and Meta-Analysis) 81. Baker KR, Drutz HP, Barnes MD. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in preventing bacteriuria after multichannel urodynamic investigations: a blind, randomized study in 124 female patients. Am J Obstet Gynecol 1991;165:679–81. (Level I) 82. Urinary incontinence in women. Practice Bulletin No.155. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;126:e66–81. (Level III) 83. Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. ACOG Practice Bulletin No. 91. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2008;111:785–94. (Level III) 84. American Urological Association. Urologic surgery antimicrobial prophylaxis. Best Practices Statement. Linthicum (MD): AUA; 2012. (Level III) 85. Garcia-Perdomo HA, Jimenez-Mejias E, Lopez-Ramos H.Efficacy of antibiotic prophylaxis in cystoscopy to prevent urinary tract infection: a systematic review and metaanalysis. Int Braz J Urol 2015;41:412–24; discussion 424.(Systematic Review) 86. Kietpeerakool C, Chumworathayi B, Thinkhamrop J,Ussahgij B, Lumbiganon P. Antibiotics for infection prevention after excision of the cervical transformation zone.Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1.Art. No.: CD009957. (Systematic Review) 87. Leminen A, Forss M, Paavonen J. Wound complications in patients with carcinoma of the vulva. Comparison between radical and modified vulvectomies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;93:193–7. (Level II-3) 88. Weinreb EB, Cholst IN, Ledger WJ, Danis RB, Rosenwaks Z. Should all oocyte donors receive prophylactic antibiotics for retrieval? Fertil Steril 2010;94:2935–7. (Level II-3) 89. U.S. Food and Drug Administration, Center for Biologics Evaluation and Research. Guidance for industry: eligibility determination for donors of human cells, tissues, and cellular and tissue-based products (HCT/Ps). Silver Spring (MD): FDA; 2007. (Level III)
90. Performing the embryo transfer: a guideline. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2017;107:882–96. (Level III) 91. Brook N, Khalaf Y, Coomarasamy A, Edgeworth J, Braude P. A randomized controlled trial of prophylactic antibiotics (co-amoxiclav) prior to embryo transfer. Hum Reprod 2006;21:2911–5. (Level I) 92. Schweizer M, Perencevich E, McDanel J, Carson J, Formanek M, Hafner J, et al. Effectiveness of a bundled intervention of decolonization and prophylaxis to decrease Gram positive surgical site infections after cardiac or orthopedic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2743. (SystematicReview and Meta-Analysis) 93. George S, Leasure AR, Horstmanshof D. Effectiveness of decolonization with chlorhexidine and mupirocin in reducing surgical site infections: a systematic review. Dimens Crit Care Nurs 2016;35:204–22. (Systematic Review) 94. Pichichero ME, Zagursky R. Penicillin and cephalosporin allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;112:404–12.(Level III) 95. Lavallée JF, Gray TA, Dumville J, Russell W, Cullum N.The effects of care bundles on patient outcomes: a systematic review and meta-analysis. Implement Sci 2017;12:142. (Systematic Review and Meta-analysis) 96. Zywot A, Lau CSM, Stephen Fletcher H, Paul S. Bundles prevent surgical site infections after colorectal surgery:meta-analysis and systematic review. J Gastrointest Surg 2017;21:1915–30. (Systematic Review and Meta-analysis) 97. Ma N, Cameron A, Tivey D, Grae N, Roberts S, Morris A. Systematic review of a patient care bundle in reducing staphylococcal infections in cardiac and orthopaedic surgery. ANZ J Surg 2017;87:239–46. (Systematic Review) 98. Vij SC, Kartha G, Krishnamurthi V, Ponziano M, Gold-man HB. Simple operating room bundle reduces superficial surgical site infections after major urologic surgery.Urology 2018;112:66–8. (Level II-3) 99. Carter EB, Temming LA, Fowler S, Eppes C, Gross G,Srinivas SK, et al. Evidence-based bundles and cesarean delivery surgical site infections: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2017;130:735–46. (Sys-tematic Review and Meta-Analysis) 100. Nelson G, Altman AD, Nick A, Meyer LA, Ramirez PT, Achtari C, et al. Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations–Part I. Gynecol Oncol 2016;140:313–22. (Level III) 101. Nelson G, Altman AD, Nick A, Meyer LA, Ramirez PT, Achtari C, et al. Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations–Part II.Gynecol Oncol 2016;140:323–32. (Level III) 102. Johnson MP, Kim SJ, Langstraat CL, Jain S, Habermann EB, Wentink JE, et al. Using bundled interventions to reduce surgical site infection after major gynecologic cancer surgery. Obstet Gynecol 2016;127:1135–44.(Level II-3) 103. Lippitt MH, Fairbairn MG, Matsuno R, Stone RL,Tanner EJ III, Wick EC, et al. Outcomes associated with a five-point surgical site infection prevention bundle in women undergoing surgery for ovarian cancer. Obstet Gynecol 2017;130:756–64. (Level II-3) 104. Schiavone MB, Moukarzel L, Leong K, Zhou QC, Afon-so AM, Iasonos A, et al. Surgical site infection reduction bundle in patients with gynecologic cancer undergoing colon surgery. Gynecol Oncol 2017;147:115–9. (LevelII-3) 105. Waits SA, Fritze D, Banerjee M, Zhang W, Kubus J,Englesbe MJ, et al. Developing an argument for bundled interventions to reduce surgical site infection in colorectal surgery. Surgery 2014;155:602–6. (Level II-3) 译者：崔世超 广东省惠州市中医医院 审校：陈继明 南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室；南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科 扫码阅读更多指南 |
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