第五节蛋白尿

sjw0923cn 2018-08-31

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第五节 蛋白尿

正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20〜80mg，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。青少年可略高，但不超过300mg/24h。微量白蛋白尿是指尿蛋白总量在正常范围，但用敏感的放射免疫法或酶联免疫吸附法、免疫比浊法可检出白蛋白排泄量增加(>15mg/L)，尿白蛋白排泄率(UAE)达20〜200μg/min或30〜300mg/24h称为微量白蛋白尿。

一、症状特点

(一）根据蛋白尿性质分类

1. 生理性蛋白尿

肾实质无器质性损害，在发热、高温、寒冷、充血性心力衰竭或剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，诱因去除后，蛋白尿即可消失。24小时尿蛋白定量一般在0.5g以下，甚少大于1g。

2. 病理性蛋白尿

指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病等器质性肾脏病变所致的蛋白尿，一般多为持续性蛋白尿，或伴有血尿、水肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。

3. 直立性（体位性）蛋白尿

指尿蛋白在直立时出现，平卧时消失，一般<>g/24h。可作夜间8小时卧位和白天16小时非卧位的尿蛋白定量，如24小时尿蛋白定量>150mg，而8小时卧位的尿蛋白定量<>mg即可认为是直立性蛋白尿。多见于瘦长体型的儿童及青少年。直立性蛋白尿的病因构成多样，曾有学者对该类患者行肾活检病理检查，47%的患者完全正常，45%存在轻微病变，8%具有明确的肾小球疾病的病理改变。也有研究发现它与左肾静脉受压有关，又称为胡桃夹现象，系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。

(二）根据蛋白尿的发生机制分类

1. 肾小球性蛋白尿

是由于肾小球滤过膜的结构或(和）电荷屏障受损而产生的蛋白尿。是临床最常见的类型，多见于各种原发或继发性肾小球肾炎。肾小球性蛋白尿轻重不一，尿蛋白可自每日数百毫克到30g以上不等，多数大于2g/24h。其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。若肾小球通透性增加是因为滤过膜上阴离子消失，滤出的主要成分为白蛋白，称为选择性蛋白尿，常见于微小病变和早期糖尿病肾病；因肾小球滤过膜结构破坏而产生的蛋白尿主要为非选择性蛋白尿，蛋白尿中还存在一些大分子蛋白如免疫球蛋白。

2. 肾小管性蛋白尿

是由于肾小管病变，肾小管重吸收蛋白的能力下降，使从肾小球滤过的小分子蛋白不能有效地被肾小管重吸收而产生的蛋白尿。见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般小于2g/d，尿蛋白成分以低分子量蛋白为主，如溶菌酶、β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、轻链蛋白、视黄醇结合蛋白等为主。

3. 混合性蛋白尿

肾小球和肾小管同时受损所致的蛋白尿，如肾小球肾炎或肾盂肾炎后期，以及可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病，如糖尿病、系统性红斑狼疮等。

4. 溢出性蛋白尿

是由于血循环中某些较低分子量的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力从而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期肾小球滤过屏障及肾小管均无损害。见于多发性骨髓瘤患者的轻链蛋白尿、横纹肌溶解时的肌红蛋白尿、血管内溶血时的血红蛋白尿。

5. 组织性蛋白尿

为肾组织破坏及分泌所产生的蛋闩尿，如远端小管分泌的Tamn-Horsfall蛋白，尿路上皮分泌的IgA蛋白，一般尿蛋白小于0.5g/天，很少大于1g/天。见于肾盂肾炎、尿路肿瘤等疾病。

二、诊断思路

蛋白尿患者由于病因不同，因而所伴随的症状、体征和实验室检查结果也不尽相同，需要判断蛋白尿的来源，并进一步查找具体病因。

(一）病史

病史常能提供蛋白尿病因的诊断思路和依据，在问诊过程中应重点注意以下几方面。

1. 年龄

(1) 儿童和青少年蛋白尿，需排除体位性蛋白尿，功能性蛋白尿，儿童肾病综合征范围内蛋白尿常见于微小病变性肾病。

(2) 老年人出现蛋白尿以继发性肾脏病多见，如糖尿病肾病、高血压肾病、多发性骨髓瘤肾病、肿瘤相关性肾病，肾淀粉样变性病多见。

2. 发病诱因

(1) 高热、运动、寒冷：生理性蛋白尿。

(2) 上呼吸道感染后：IgA肾病，急性链球菌感染后肾小球肾炎。

3. 蛋白尿持续时间

一过性蛋白尿：多见于生理性蛋白尿。直立性蛋白尿：直立时出现，平卧时消失。

4. 伴随症状

(1) 伴血尿、水肿、高血压：多为肾小球性蛋白尿，应考虑各类原发性及继发性肾小球肾炎。

(2) 伴有尿路刺激征、脓尿、菌尿的蛋白尿：泌尿道感染所致。

(3) 伴有不可解释的肾衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛，尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主，尿本周氏蛋白阳性，应考虑为多发性骨髓瘤。

(4) 皮疹：表现为蝶形红斑、盘状红斑或日光性皮炎者应考虑狼疮性肾炎；发作性双下肢紫癜应考虑紫癜性肾炎；药物治疗后出现皮疹、关节痛、淋巴结肿大和发热，多见于药物引起的急性间质性肾炎。

5. 用药史

应用氨基糖甙类抗生素、两性霉素B或长期使用非甾体类抗炎药后产生的蛋白尿，多为药物引起的肾小管_间质性肾炎。

6. 既往史

糖尿病病史和高血压病史。

7. 家族史

对遗传性肾炎的诊断有价值。

(二）体格检查

认真进行体格检查对蛋白尿的病因诊断有一定帮助。除详细的系统体检外，应着重注意几方面，如获得以下阳性结果应考虑相应疾病的可能。

(1) 体温：寒战、高热后出现的蛋内尿，除需考虑生理性蛋白尿外，还应急性肾盂肾炎；发热伴皮疹：狼疮性肾炎、系统性血管炎等。

(2) 血压：血压增高需考虑肾小球性蛋白尿。

(3) 皮肤：①紫癜：紫癜性肾炎；②面部蝶形红斑、盘状红斑、关节疼痛：狼疮性肾炎；③红色斑丘疹：药物过敏。

(4) 扁桃体：有无肿大。

(5) 水肿：颜面水肿，双下肢对称性凹陷性水肿，严重者可伴有胸水、腹水，见于原发性或继发性肾小球疾病。

(三）辅助检查

蛋白尿的诊治关键是病因诊断，实验室检查可提供重要线索。

(1) 尿常规：蛋白尿伴有红细胞及管型，多见于肾小球肾炎。蛋白尿伴有白细胞尿多见于尿路感染或间质性肾炎。

(2) 尿蛋白定量检测：肾小球性蛋白尿轻重不一，尿蛋白可自每日数百毫克到30g以上不等，肾小球性蛋白尿多数大于2g/d；肾小管性蛋白尿大多小于2g/d。

(3) 尿系列蛋白检测：肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主，当滤过屏障损伤严重时，某些大分子的免疫球蛋白、脂蛋白的比例会增加；肾小管性蛋白尿以小分子蛋白为主。

(4) 尿蛋白圆盘电泳：分析尿蛋白成分，是肾小球性，还是肾小管性。

(5) 血尿免疫蛋白电泳：血尿中单克隆轻链免疫球蛋白测定，对多发性骨髓瘤肾病所致蛋白尿有诊断价值。

(6) 尿沉楂相差显微镜检查：伴有畸形红细胞为主者的肾小球性血尿者，考虑肾小球性蛋白尿。

(7) 血常规：可判断有无感染、贫血、血液系统三系的变化，对蛋白尿的病因确定有参考价值。

(8) 血生化：肌酐、尿酸、尿素氮、白蛋白、球蛋白、电解质、阴离子间隙、胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶、血脂、乳酸脱氢酶等了解肝肾功能情况，有无低蛋白血症。

(9) 其他相应检查：免疫学检查包括各项自身抗体、免疫球蛋白、补体、肝炎免疫指标、肿瘤指标等，如有异常，可提示相应的继发性肾小球疾病。

(10) 泌尿系统B超：了解双肾大小及结构。

(11) 肾活检病理学检查：蛋白尿原因为肾实质病变者，有必要进行肾穿刺活检，以明确病理诊断。

三、诊断线路图

图9-5为蛋白尿诊断线路图。

四、相关常见疾病特点

1.原发性肾小球疾病

按临床表现可分为五大类。①隐匿性肾炎：无明显临床症状、体征，常表现为轻度蛋白尿或（和）肾小球源性血尿；②急性肾小球肾炎：起病较急，部分病例有急性链球菌感染或其他微生物的前驱感染史，病程一般在3个月以内，常伴有水肿、高血压，有时有短暂的氮质血症，大多预后良好，在数月内自趋痊愈；③急进性肾炎：起病急，病情重，进展迅速，多在数周或数月内出现较重的肾功能损害，有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿，常伴高血压；④慢性肾小球肾炎：起病缓慢、临床表现可轻可重，病程在3个月以上，可伴有水肿、高血压、血尿、管型尿等表现中的一项或数项；⑤肾病综合征：大量蛋白尿(>3.5g/24h)，低蛋白血症(<>g/L），水肿，高脂血症。

2. 继发性肾小球疾病

由自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮性肾炎、原发性小血管炎肾损害、过敏性紫癜性肾炎；代谢性疾病：如糖尿病肾病；副蛋白血症肾损害：如肾淀粉样变性病、轻链沉积病等；感染性疾病：如乙肝相关性肾炎、丙肝相关性肾炎；恶性肿瘤：如实体瘤、白血病、淋巴瘤等引起的继发性肾小球疾病，除有蛋白尿等肾脏临床表现外，尚有相关疾病的肾外临床表现及相应实验室和特殊检查异常表现。

3. 急性间质性肾炎

药物和感染是常见原因。①药物相关性急性间质性肾炎：肾脏损害一般出现在应用致病药物2〜3周以后，可自1天到2个月不等，常表现为迅速发生的急性肾衰竭，尿检包括蛋白尿、血尿、白细胞尿，尿蛋白多为轻、中度，定量大多小于1g/24h，很少超过2g/24h，少数NSAID或干扰素所致的药物性急性间质性肾炎患者可表现为肾病综合征范围的大量蛋白尿。可伴有药物性发热、皮疹、外周血嗜酸性粒细胞增高等肾外表现。②感染相关性急性间质性肾炎：临床表现取决于其致病的病原体，有全身感染的临床表现，常在感染数日或数周后出现肾脏损害表现，尿液检查可见轻中度蛋白尿、肾性糖尿、血尿及白细胞尿，肾小管功能损害明显，尿渗透压常降低，少数患者可出现肾小管性酸中毒或范可尼综合征。

4. 慢性间质性肾炎

本病缓慢进展，患者尿常规一般仅轻度异常，呈现轻度蛋白尿，少量红、白细胞及管型，伴有肾小管功能障碍，可有双肾缩小，肾实质萎缩。

5.多发性骨髓瘤性肾损害

有贫血、骨痛、发热等肾外表现，60%〜90%可发生蛋白尿，很少伴有血尿、水肿、高血压，尿蛋白定量多<>g/24h，尿蛋白电泳显示低分子溢出性、肾小管性蛋白尿。少数可有肾病综合征表现，提示肾淀粉样变性病和轻链沉积病。

五、临床案例分析

(一)病史特点

患者，女性，70岁，因“泡沫尿2周”收入院。患者2周前无明显诱因下出现泡沫尿，伴眼睑及双下肢浮肿，来我院门诊查尿蛋白+++，尿白蛋白5060mg/l，血浆白蛋白29g/L，血肌酐57umd/L，24小时尿蛋白定量4.23g，葡萄糖5.74mmoI/L，血胆固醇7.6mmol/L。无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、腹痛，皮疹，关节疼痛，尿量约800ml/d。

既往史：否认药物过敏史；有高血压病史2月，最高血压160/95mmHg，目前给予洛丁新降压，血压控制在120〜140/70〜85mmHg；否认糖尿病病史；否认肝炎等传染病史。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：体温36.8°C，脉搏74/min，呼吸22/min，血压120/70mmHg，意识清，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，眼睑略水肿，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，浅表淋巴结未及肿大，两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界无扩大，心率74/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢轻度水肿。

(二）鉴别诊断

根据诊断路线图，首先排除假性蛋白尿，经询问该患者无白带等引起假性蛋白尿的情况，确定为真性蛋白尿；该患者为持续性蛋白尿，发病前无发热、剧烈运动等引起生理性蛋白尿的因素，为病理性蛋白尿；再需要对病理性蛋白尿进行分类，根据患者病史，有眼睑及双下肢水肿，大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量为4.23g，考虑为肾小球性蛋白尿，肾小球性蛋白尿分为原发性、继发性和遗传性肾小球疾病，需要进一步实验室及辅助检查明确病因。

血常规：白细胞4.9X10⁹/L，中性粒细胞：53.9%，红细胞3.45X10^I²/L，血红蛋白118g/l；血小板248X10⁹/L，红细胞沉降率：22mm/1h。

尿常规：红细胞1〜2/HP，白细胞计数：2/HP，尿蛋白：3+。

24小时尿蛋白：4.3g/d。

血生化指标：肌酐：78umol/l，尿酸：0.38mmol/l，尿素：5.0mmol/l，白蛋白：23g/l，球蛋白：21g/l，谷丙转氨酶：15IU/L，谷草转氨酶：24IU/L，总胆固醇：6.99mmol/l，三酰甘油：1.74mmol/l，葡萄糖：5.14，钾：4.33mmol/l，钠：148.1mmol/l，氯：110.2mmol/l，钙：2.02mmol/l，磷：1.66mmol/l，二氧化碳：28.1mmol/l。

免疫指标：ANA、ENA、抗ds-DNA阴性；ANCA阴性。

肝炎指标：乙肝表面抗体阳性，余阴性，甲肝、丙肝抗体阴性。

肿瘤指标：AFP、CEA、CA199、CA125、CA50、CA153、SCC均正常。

B超：肝、胆、胰、脾、子宫、附件、肾脏、输尿管、膀胱未见异常。

胸片：未见异常。

进一步辅助检查分析：根据以上实验室结果肝炎免疫指标、ANA、ENA、抗ds-DNA、ANCA阴性，肿瘤指标均正常，B超及胸片未见异常，初步排除了乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎、显微镜下多血管炎、肿瘤相关性肾炎；患者老年人，无阳性家族史，无耳聋、视觉异常等，可排除Alport综合征等遗传性肾小球疾病，考虑为原发性肾小球疾病，该患者尿蛋白大于3.5g/d、低蛋白血症、高脂血症、水肿，为原发性肾病综合征，需行肾活检明确病理类型。