《金匮要略方论》学习笔记193

痰饮咳嗽病脉证并治第十二/水在五脏

   关于饮病的分类和临床表现，这部分，我给大家作一些说明就行了，一个是第3条到第7条,水在五脏的问题，这个大家熟悉一下就可以了，这个有临床意义。
   也就是说当你看到这一类的症状，首先看它是不是痰饮病，这个水在五脏的症状实际上就是由四饮而推及到五脏，都是饮邪为害。

   第3条，水在心。
《金匮要略》“3．水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。”

“水在心”- 这就是狭义痰饮，刚才我们讲指狭义痰的主症里有“素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，我请大家记住，
* 一个是“瘦”的问题，
* 一个是“有声”的问题。

   现在它给你补出
“心下坚筑”- 这个“筑”字，不能念建筑的筑，应该念[音，朱]，意思是筑筑然而跳动，是心悸的表现，也就是心下悸。这也是水气凌心所致。

   “心下坚”就是将来要讲苓桂白术汤证的“心下有痰饮，胸胁支满”证，因为饮邪若停留在心下，它会有一种支撑、胀满感，也可以叫做“心下坚”。

   心下坚筑，这是说饮如果波及到五脏的话，水在心的症状。实际上也等于把狭义痰饮的症状补出来，
* 有胸胁支满，
* 有心悸的问题。

   第4条，水在肺。
《金匮要略》“4．水在肺，吐涎沫，欲饮水。”

“水在肺”- 应该是支饮，刚才我讲了，是饮留在胸肺，因此水在肺应有支饮的表现。

   应该是
“吐涎沫，欲饮水”- 这也非常符合临床。
   我们说老慢支（慢性支气管炎）的病人，吐涎沫，清稀的痰，非常的多。特别是虚寒肺痿，那不也提到了吗“上焦有寒，其口多涎”。

“欲饮水”- 是津不上承，水液阻遏的结果，津液不能上承，所以，总是有口干燥的感觉，是津液不布的原因。

   第5条，水在脾。
《金匮要略》“5．水在脾，少气身重。”

“少气身重”- 至少这应该是溢饮。实际上狭义痰饮，因为饮留在胃肠，所以溢饮和支饮都有“少气身重”这样的外候。
   这里因为涉及到脾，中气不足的话，他就少气，而且肌肉间湿盛，所以“身重”，这是脾主四肢，脾主肌肉的缘故。
   那么脾气的散精功能，包括它生化精微的功能都失常了，因此，他要出现少气、身重。

   第6条，水在肝。
《金匮要略》“6.水在肝，胁下支满，嚏而痛。”

   刚才我们说，悬饮的饮留部位在胸胁，所以，它和肝、肺的气机升降有关系，因此这就是讲悬饮了。

“胁下支满”- 这是当悬饮对五脏有了影响时的外候。因为，它讲的悬饮饮留部位是在胁下。
   我已经告诉大家“胁下”好象不准确，应该说胸胁，和“心下”要进行鉴别的，狭义痰饮，饮留在心下，所以，它也提到胸胁支满，我们说作为狭义痰饮的部位，确实和胃肠相关，到心下（胃）这个部位则有支撑胀满感。
   而悬饮的话，一点是偏上一定的胸胁，也有支撑胀满感。

“嚏而痛”- 刚才我们讲的是“咳唾引痛”讲了胸痛的问题，当他咳嗽、吐痰的时候，使胸痛加剧。
   现在是打个喷嚏都会使疼痛加剧的，因此，还是在说悬饮的主症，同时又有轻重之别。

   第7条，水在肾。
《金匮要略》“7．水在肾，心下悸。”

“水在肾”- 这个实际上应该是属于狭义痰饮。
   为什这么说呢？
   因为，后面我们讲，“苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。尽管说是饮留的部位，应该是强调在胃肠，但是和脾、肾的关系非常密切。

   因此，当水在肾的时候，病人会出现
“心下悸”- 和刚才的“心下坚筑”意思是一样的。
   比方说下焦有水气，“脐下悸”也是一种筑筑然而跳动的意思，所以，它应该属于狭义痰饮的范围。

   以上是水在五脏。

   请看[按语]
   水饮在五脏与四饮之间仍有着密切的联系，比如
水在心，与狭义的痰饮；
水在肺，与支饮；
水在脾，与狭义痰饮，也可以和溢饮；
水在肝，与悬饮；
   其证其治均有着内在的联系，不能机械的划分，所以，我们在临床上看到这样相关的症状，帮助你辨别饮邪停留的部位，帮助你在用方上更有针对性。
   这是有关第3 - 7条，是在四饮的基础上，当它波及到五脏时，临床表现的外侯，来帮助你体会饮留部位的判断。
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