门静脉宽高压症的临床表现和诊断

门脉高压症（portal hypertension，PHT）的定义为门静脉与下腔静脉压力差大于5 mmHg。由于门脉压力增加导致的全身内脏动脉血管扩张，高动力循环状态伴发门体侧支循环形成，加速相关并发症的发生。其常见的并发症包括食管胃静脉曲张破裂出血、脾功能亢进症、难治性腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎等。一般认为食管胃静脉曲张破裂出血在肝静脉压力梯度（hepatic venouspressuregradient，HVPG）大于12 mmHg时出现。当HVPG大于20 mmHg 时，其出血和死亡风险增加5 倍。门脉高压及其相关并发症是目前肝硬化最严重的临床问题和死亡原因，严重影响患者预后及生活质量，死亡率高，消耗巨大的社会医疗资源，给患者家庭带来巨大的经济负担。

  门脉高压症的临床表现和诊断

  门脉高压的主要原因是肝硬化导致的肝窦阻力增加，导致HVPG升高。然而，部分非肝硬化导致的门脉高压（non-cirrhoticPHT，NCPH） 患者HVPG正常或仅是轻度升高，显著低于门脉压力。

  1.临床表现

  很多非肝硬化门脉高压症患者往往在出现并发症后才受到关注和诊断，其中最常见且最凶险的并发症是门脉高压伴食管胃静脉曲张破裂出血。少数以巨脾、脾功能亢进症等作为首诊原因。肝硬化门脉高压症患者容易发展成为难治性腹水，而约50%非肝硬化性门脉高压症患者有腹水，由极高的门脉压力引起，在病因去除后腹水很容易消失。肝性脑病在肝硬化患者中较常见，而在非肝硬化门脉高压患者中较少发生。尽管非肝硬化门脉高压引起的肝肾综合征和肝肺综合征非常罕见，但是也有研究指出约10%非肝硬化性门脉高压患者同时合并肺部疾病。

   2.实验室检查

   肝硬化引起的门脉高压及其肝脏损害可以出现肝功能、凝血功能、糖和脂肪酸代谢指标的异常。丙氨酸氨基转移酶（ALT）是反映肝细胞损害及坏死程度的特异性指标，但不能反映肝脏储备功能。即使是失代偿期肝硬化，在无进一步的肝细胞坏死时，ALT仍可维持在正常水平。另一个氨基转移酶的指标天冬氨酸氨基转移酶（AST）与ALT的比值可以帮助判断肝硬化的原因，如AST/ALT大于3对酒精性肝病的诊断有提示意义。Child-Turcotte-Pugh评分被广泛应用于手术和肝硬化预后的评估。无论是否肝硬化门脉高压，血小板计数结合脾脏大小是门脉高压继发脾功能亢进症的表现。在非肝硬化性门脉高压患者脾肿大伴血小板减少是预后不良的指标。肝纤维化标志物能够直接评价肝组织内细胞外基质（ECM）的代谢情况，包括I 型和III 型前胶原和IV 型胶原、透明质酸、层黏蛋白等糖蛋白及基质金属蛋白酶和金属蛋白酶组织抑制物。与肝纤维化形成、门脉高压发生相关的细胞因子有TGF-β1 等。FibroTest 是一组检测肝纤维化的生化标志物，结合GGT、胆红素、结合珠蛋白、载脂蛋白A1 和α2 巨球蛋白含量，并根据受试者年龄和性别调整，在诊断肝纤维化和肝硬化方面有较高的准确性。一项对16 项肝纤维化和13 项肝硬化研究的Meta 分析发现，FibroTest对于排除慢性乙型肝炎相关的肝硬化有较好的价值，门脉高压的血清学标志物在不同原因的门脉高压中其敏感度和特异度也有所不同。门脉压力升高将会增加内脏血管压力，引起肾素- 血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统激活和抗利尿激素分泌，导致水钠潴留，进一步加重门脉高压。肝硬化门脉高压伴随系统炎症状态，有研究提示代偿期肝硬化患者血清IL-1β、IL-1R、Fas-R 和VCAM-1 水平与肝静脉压力梯度显著相关，但对于非肝硬化性门脉高压患者的系统炎症变化情况尚未有研究报道。非肝硬化门脉高压一般不伴肝功能损伤，但是长期的门脉压力增高也可能造成继发肝脏损伤，引起肝硬化。肝后因素引起的门脉高压存在淤血肝脏损害，肝前因素引起的门脉高压也可能因为长期过量向肝血流的影响导致继发性改变。

  3.影像学检查

   影像学检查关注肝脏质地和血管走向，包括肝脏超声、肝脏CT 和门脉血管CTV、肝脏MRI、超声弹性成像等，在协助门脉高压的诊断和治疗方案选择上发挥了越来越重要的作用。腹部超声检查是最简便、安全的手段，可以作为门脉高压的首选检查及随访工具。门脉系统超声检查可以明确肝脏质地形态、判断门脉血管内径、门脉血流速度、发现门静脉和肝静脉血栓。超声检查发现门脉高压的征象特异度高，但是敏感性一般，特别是对于代偿期肝硬化的诊断。因此，当超声检查没有出现门脉高压的特异性征象时，不能排除门脉高压的诊断。只有当门体侧支循环形成（如脐静脉开放、脾肾分流等侧枝循环形成）和门脉系统血流由三相波转变为双向波或单相波时对门脉高压诊断才有更高的特异性。超声弹性成像肝脏硬度检测（LSM）可作为早期门脉高压的无创筛查工具。有研究指出，当LSM大于20 kpa时，诊断门脉高压的特异度为92.3%；当LSM大于13 kpa 时，诊断门脉高压的敏感度为94%。通过脾脏大小与血小板比值联合LSM 时，诊断门脉高压的敏感度和特异度可同时超过80%。超声弹性成像测量肝脾硬度也可协助非肝硬化性门脉高压的病因诊断，在特发性门脉高压症患者，LSM 一般轻度升高，与门脉高压的表现不符，而脾脏硬度（SSM）与门脉压力升高相一致，从LSM与SSM 的比值可以协助鉴别特发性门脉高压与隐源性肝硬化。门脉高压的CT和MRI 表现征象包括门脉主干增粗或扩张，侧枝血管扩张扭曲，平扫期可以为团状或结节状软组织影，脾肿大、腹水、脾肾分流或胃肾分流形成。门脉系统血管CTV可评估门脉高压的严重程度，血管重建可视化门脉系统血管及其侧支血管走向、分布情况，根据侧支循环部位的多少和范围的大小、曲张血管的程度初步预测门脉高压的严重程度；CTV 可以明确食管胃静脉曲张腔外血管形态，评估内镜治疗的危险分级和出血风险，准确判断门体分流情况，为内镜治疗和介入治疗选择提供个体化诊疗指导和随访依据。

   4.内镜检查与肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张多为GOV I型或II 型略有不同，特发性门脉高压引起的静脉曲张以孤立型的胃静脉曲张更为常见，且可能存在十二指肠等异位曲张静脉，很少合并门脉高压性胃病。针对病因治疗是最有效的方法。在无法解除病因时，内镜下食管套扎治疗及胃组织粘合剂治疗是有效的措施。对于粗大静脉不适合内镜下治疗的患者，可以行经颈静脉门体分流术（TIPS）以降低门脉压力。