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本文刊于：中华心血管病杂志, 2018,46(8) : 593-594 作者：马长生 单位：首都医科大学附属北京安贞医院心内科 血栓栓塞并发症是心房颤动（房颤）致残、致死的主要原因，预防房颤患者的栓塞事件是房颤治疗的重要问题，口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法。然而，在非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticogulants，NOAC）时代，仍然有相当比例有抗凝适应证的房颤患者未服用口服抗凝药或依从性不佳。在NOAC相关的几项大型随机对照研究随访结束时，NOAC停药的比例均在20%以上。同样，美国商业保险数据库的回顾性数据显示（n=64 661），服用NOAC的房颤患者，仅有47.5%在随访1年时保持了良好的依从性（服药天数覆盖了随访时间的80%以上）[1]。此外，NOAC虽然明显降低颅内出血等严重出血并发症的发生率，但对于同时需要服用双重抗血小板治疗、合并严重肾功能不全、难治性高血压、高跌倒风险、既往严重出血等临床情况的患者，NOAC的出血风险仍不容忽视。左心耳封堵术无疑是这些患者预防栓塞的重要补充手段。 然而，左心耳封堵术自从进入临床应用以来，一直存在着质疑的声音。在PROTECT AF研究中，左心耳封堵的主要有效性终点事件不劣于华法林，而安全性终点事件发生率明显高于华法林组（封堵组需治疗的心包积液发生率达4.8%）[2]。PREVAIL研究中，研究预设的一级有效性终点（术后18个月卒中/栓塞/心血管死亡）达到非劣效性标准，而二级有效性终点（随机后7 d卒中/栓塞）并未达到非劣效性标准，但手术操作相关并发症发生率明显低于PROTECT AF研究[3]。基于这两项研究的结果，美国食品药品管理局（FDA）在2014年10月关于Watchman封堵装置的第3轮投票，获益/风险评估中以6票赞成，5票反对，1票弃权的微弱优势，获得FDA的批准。 左心耳封堵术在欧美指南中也并未得到积极的推荐。2014年美国指南虽然回顾了几种左心耳封堵装置的相关研究，但没有给出相应推荐，仅指出接受心脏外科手术的房颤患者可同时切除左心耳（Ⅱb，C[4]。2016年欧洲房颤管理指南延续了2012年的推荐，指出经皮左心耳封堵术适用高危卒中风险且无法接受口服抗凝药物治疗的患者（Ⅱb，B）[5]。 值得注意的是，无论PROTECT AF研究还是PREVAIL研究，入选的患者均为无绝对华法林应用禁忌的房颤患者。因此，这两项研究的结论能够推广到的人群仅仅是出血高危但仍然能耐受短期抗凝风险的患者。ASAP研究[6]和EWOLUTION注册研究[7]入选了部分抗凝治疗禁忌的患者，初步证实了在此类患者中的有效性和安全性。但是，这两项研究入选样本量小，为观察性研究或注册研究，不能够提供有力的证据支持。正在进行的随机试验ASAP-TOO研究将为左心耳封堵在抗凝禁忌的房颤患者中的应用提供新依据[8]。 左心耳封堵术操作相对复杂，高度依赖术者经验，手术相关并发症如心包填塞、围术期栓塞及残余漏等也需要引起足够的重视。在PROTECT AF研究后继续入组的460例房颤注册研究（CAP）中，术后7 d内手术操作和器械相关的安全事件发生率由之前的7.7%下降至3.7%，严重心包积液发生率由5%下降至2.2%，未见手术相关的卒中发生[9]。Reddy等[10]对Watchman批准上市之后的3 822例左心耳封堵患者进行分析，发现真实世界中左心耳封堵术心脏压塞发生率为1.09%，围术期卒中发生率0.078%，死亡率0.078%。这说明随着术者经验的增加，左心耳封堵的并发症逐渐降低，安全性在逐渐提升。 封堵器血栓可能是封堵术后发生栓塞事件的重要原因。最近发表的一项法国多中心注册研究入选了469例左心耳封堵患者（Watchman封堵器272例，Amplatzer 197例），平均随访13个月，89例患者发生了98次重大不良事件（26例器表面血栓，19例卒中，2例短暂性脑缺血发作，18例严重出血，33例死亡）。器械相关血栓形成年发生率高达7.2%，且与缺血性卒中显著相关[11]。另一项研究总结了PROTECT AF、PREVAIL、CAP和CAP2等研究的数据，共纳入1 739例患者，随访7 159人年，封堵器血栓的检出率为3.74%。有封堵器血栓的患者栓塞事件发生率明显高于无封堵器血栓的患者（7.46/100人年比1.78/100人年，RR=3.53），且术后1年仍有1.8%的患者发生封堵器表面血栓[12]。封堵器血栓的检出依赖于术后规范的影像学随访，一旦发现应立即启动抗凝治疗。 目前，左心耳封堵仍然有诸多问题需要回答，例如：封堵对患者的血流动力学和神经内分泌的影响如何；NOAC应用于左心耳封堵围术期抗凝是否优于华法林；左心耳封堵与导管消融的获益比及卫生经济学评价；左心耳封堵与NOAC预防房颤患者栓塞的直接比较等。正在进行中的PRAGUE-17研究[13]旨在比较左心耳封堵与NOAC的有效性和安全性，预计在2020年完成，结果值得关注。 我们相信，在规范掌握适应证的前提下，合理地推广左心耳封堵术能够对房颤卒中预防起到积极作用。同时，我们需要高度关注该项技术的安全性，在行左心耳封堵术前需充分发挥医患共同决策的优势，与患者充分沟通手术的可能获益和风险，在权衡利弊的基础上为每位患者选择个体化的治疗方案，才能实现患者利益最大化。 参考文献（略） |
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