【学术争鸣】必须严格掌握左心耳封堵术的适应证

本文刊于：中华心血管病杂志, 2018,46(8) : 595-597

作者：姚焰 

单位：中国医学科学院　北京协和医学院　国家心血管病中心　阜外医院心律失常中心

经皮左心耳封堵术近年在部分地区得以迅速普及，对其临床效果和潜在弊端的争议一直存在，耐人寻味的是，笔者作为国内首位成功实施左心耳封堵的术者现在却被视为此项技术的'阻碍者'^[1]。事实上，对于人类医疗史上为数不多的永久性去除人体正常结构以间接达到治疗目的的一种特殊新疗法，我们仅仅只是呼吁严格掌握适应证而已。因此，有必要根据相关研究证据对此项技术进行理性、客观的审视。

一、外科干预左心耳的经验借鉴

1909年，Welch发现心房颤动（房颤）相关的脑栓塞可能与左心耳相关，外科医师不久即开始了通过干预左心耳降低心原性血栓栓塞风险的探索。近百年来，尽管外科尝试了左心耳切除、缝合、结扎、夹闭等多种方法，仍无足够证据支持患者因此而获益。对于非瓣膜病房颤，目前的外科相关指南均仅将术中同时干预左心耳作为Ⅱb类推荐。

新近出现的几项主要的研究显示外科在该领域仍存在分歧。2017年Circulation发表一项纳入9 792例患者的研究提示，在冠状动脉旁路移植术/瓣膜置换术中同时处理左心耳不仅显著增加术后30 d内的房颤风险，而且也未能降低缺血性卒中和死亡的风险^[2]。2018年发表的一项研究发现在接受冠状动脉旁路移植术的234 642例冠心病合并房颤患者中，20 664例患者同时接受了左心耳结扎术，但其卒中的风险并未降低^[3]。相反的证据则来自Friedman等^[4]2018年发表于JAMA的一项研究，提示老年房颤患者在心脏外科术中同时切除左心耳，可降低血栓栓塞风险，但其认为需要更多的研究证据。

显然，一个合理的怀疑是，如果开胸手术对左心耳的缝扎/切除不能降低缺血性卒中的风险，那么植入异物的左心耳封堵术何以更优呢？

二、对左心耳封堵有效性的质疑

自2002年经皮左心耳封堵系统开始动物试验至今，虽然涌现了多种经皮左心耳封堵装置，也发表了一些相关的研究数据，但无论是数量还是时间跨度，其安全性和有效性证据显然不够充分，也因此国际主要房颤指南均仅将左心耳封堵列为Ⅱb类推荐。

2016年Mandora通过对支持左心耳封堵的核心文献进行深入分析而发现自相矛盾的证据，并明确提出应立即停止左心耳封堵术，引发了业内对左心耳封堵有效性的大争论。其最重要的发现在于，左心耳封堵术的拥趸方所公布的数据实际上却显示左心耳封堵组的缺血性卒中风险高于华法林组。相关内容我们已在之前发表的文章^[5]中详细分析，在此不再赘述。2018年新发表的一项荟萃分析，共纳入了17项研究（其中仅有2项Watchman封堵器的研究为随机对照研究），涉及了Watchman、Amplatzer Cardiac Plug、Amplatzer Amulet、Lariat缝合输送装置4种封堵器械，结果仅显示Watchman封堵器可能不劣于华法林。但由于高质量的研究较少而导致其说服力不足^[6]。

此外，已发表的主要研究均以华法林为对照组，缺乏以非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOAC）为对照组的研究。众所周知，由于华法林的诸多局限性，大量新的数据显示NOAC优于华法林并且主要指南中的推荐级别已高于华法林。因此，时至今日，对于非瓣膜病房颤，左心耳封堵理应与和它几乎同期出现并已在临床普遍应用的NOAC对比才更有说服力。

三、对左心耳封堵术安全性的质疑

就手术操作而言，尽管存在封堵器脱落、心脏压塞等严重并发症，但对先天性心脏病和电生理介入医师而言，其安全性已被广泛证实。事实上，相较于较高难度的导管消融而言，其简单性和明确的手术终点也是左心耳封堵术深受某些医生欢迎的主要原因。而我们基于国情而在国际上率先摸索出局麻下、不依赖经食管超声的左心耳封堵简化术式^[1]，也更加有利于此项技术的推广普及。

然而，值得注意的是术后的安全性。新近Fauchier等^[7]的研究对469例患者平均随访13个月，89（19.0%）例患者发生了98次重大不良事件（26例器械表面血栓，19例脑栓塞，2例一过性脑缺血发作，18例严重出血，33例死亡），分析显示封堵器表面血栓与缺血性卒中显著相关。有学者认为该研究的缺血性卒中发生率高是由于抗凝强度不够所致；然而，该研究的患者临床资料显示其严格地把握了适应证，入选患者的缺血性卒中和出血的评分均超过4.5，严重出血发生率已高达3.8%。事实上，既往多项回顾性研究也显示封堵器表面血栓的发生率在2%~17.6%。

无独有偶，最新的一项研究也显示了封堵器表面血栓的危害^[8]。该研究对4项广为人知、并被左心耳封堵术的倡导者作为主要依据的FDA临床试验（PROTECT-AF、PREVAIL、CAP、CAP2）进行汇总分析，共纳入1 739例植入Watchman封堵器的患者，随访7 159人年，封堵器血栓的检出率为3.74%。有封堵器血栓形成组的卒中和动脉系统栓塞发生率为7.46/100人年，无封堵器血栓形成组则仅为1.78/100人年（OR=3.55）。值得注意的是，术后1年仍有1.8%的患者存在封堵器表面血栓，提示术后长时间的抗凝治疗不可或缺。那么，因为存在抗凝禁忌而寄希望于左心耳封堵替代长期抗凝治疗的初衷又何以立足呢？

四、左心耳封堵的其他潜在风险

众所周知，左心耳具有重要的生理功能，主要包括：（1）机械功能：左心耳的收缩和储备功能对维持正常的心功能非常重要，其特殊的结构使其收缩能力约占左心房的40%。（2）内分泌功能：人体30%的A型利钠肽（A-type natriuretic peptide, ANP）为心耳分泌，左心耳内的ANP浓度比心房高40倍，水钠代谢调节具有重要影响；有文献甚至显示其可能存在抗癌效应。（3）参与电生理活动：左心耳是多条优势传导通路如Bachmann束、Marshall韧带等交汇处，且有丰富的交感、迷走神经分布，参与维持正常的电生理活动。

早期的外科研究发现钳夹或切除左心耳短期内即可致左心房扩大、压力增高。若封堵术后远期左心房明显扩大，不仅可导致心功能恶化和心律失常，还增加心房内血栓形成致栓塞的风险，这也是瓣膜病房颤患者仅有60%左右的心房血栓源自左心耳的重要原因之一。Framingham心脏研究提示左心房直径每扩大10 mm，男性卒中和死亡的风险分别增加2.4和1.3倍，女性卒中和死亡风险则均增加1.4倍^[9]。

有研究认为左心耳封堵不会带来其他的负面影响甚至可改善左心房的机械功能。Dar等^[10]对66例患者的研究显示，心外膜结扎左心耳可改善左心房的收缩功能。Lakkireddy等^[11]在77例患者的研究中认为与心外膜切除左心耳相比，心内膜切除左心耳对于全身自稳态的影响更小。然而，这些研究均是小样本的短期随访研究，尚不足以形成最终结论。

五、左心耳封堵术待解决的问题

我们认为，在大力推广普及左心耳封堵之前，仍有诸多重要问题需要解决：（1）左心耳封堵是否优于NOAC？鉴于NOAC的应用越来越普及，左心耳封堵应该与其进行对比研究。（2）左心耳封堵术后最优抗栓方案的确定，尤其是抗血小板药物对封堵器表面血栓的预防价值需要评价。（3）左心耳封堵是否会对正常生理功能存在不利影响？（4）导管消融、抗凝药与左心耳封堵各有利弊，如何正确地个体化地抉择？需要大量的研究证据。

由于超过75岁的高龄房颤人群已被大量临床数据证实其因较高出血并发症而具有抗凝的相对禁忌证，并且导管消融的失败率和风险均相对较高，我们倾向于当前以此群体作为左心耳封堵的主要人群。对于较年轻的患者，必须严格按照当前的适应证进行筛选。

六、理性认识左心耳封堵

左心耳封堵对于部分患者确有价值，但其也是临床上为数不多的永久性改变心脏正常的重要结构以期对部分患者有一定价值的特殊疗法，当然必须接受更加严苛的检验。即使不考虑卫生经济学方面问题，在临床有效性和安全性方面目前的确存在不容忽视的负面证据，必须严肃对待。我们反对的不是左心耳封堵本身，而是在证据不足的情况下草率推广甚至是超适应证滥用。在物欲横流的今天，医者更应常怀律己之心，常温从医的誓言，依法行医，不忘初心。

参考文献（略）