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sefd 缺血性脑卒中是一类同时涉及循环系统和神经系统两大系统受损的病变，二者之间相互影响又互为因果，这给临床治疗带来了很大的挑战。到目前为止，受国情和医疗条件限制在缺血性脑卒中溶栓评估指南中CT仍为推荐的首选检查设备。本病例在发病后3小时时间内进行CT检查排除了出血，结合病人的临床表现给予了积极的溶栓治疗，应该说在现有指南建议下治疗是及时而且正确的。在次日的MR复查过程中MRA显示右侧大脑中动脉血流信号基本正常，提示大血管经过溶栓后实现了再通。然而在T2加权像上显示右侧大脑中动脉流域可见大片状长T2信号病灶，相对应的扩散加权像的ADC图显示病变区ADC值降低，提示扩散受限改变。扩散受限改变提示存在细胞毒性水肿的出现。一个结合病史、常规影像学改变可以完全明确为缺血性梗死的病灶，但在本次复查中的3D ASL灌注成像的CBF图却显示相应病变区呈明显的高灌注改变，是不是有些困惑？这里高灌注改变有两方面的提示意义：1）提示该病例在经过积极的溶栓治疗后存在复流现象；2）同时提示相应区域存在明显的脑血流自身调节功能的受损，在这种情况下尽管存在溶栓治疗后的复流，但因为突发的大血管病变导致的缺血缺氧已经导致相应区域小动脉平滑肌因为缺血缺氧而受损。通常情况下这些小动脉具有收缩和舒张功能且通过这种收缩、舒张的功能确保脑血流量相对稳定。本病例的3D ASL灌注CBF定量所见之高灌注提示病变区域小动脉平滑肌受损，因此当大血管再通或侧枝循环代偿恢复了病变区的血供后由于该区域缺乏自身的血流调节功能，从而使得血液不停的流入相应区域脑组织。当然，这种高灌注的出现也意味着存在血脑屏障的破坏。事实上这种溶栓再通后出现的高灌注并不是良好转归的征象，相反却是提示可能发生出血转化的高危因素。文献表明缺血性脑卒中经过溶栓等治疗后出现高灌注的病例其出血转化的概率是不出现高灌注者的3.7倍。这里，我们同时也对比了溶栓后次日磁共振复查和溶栓后3个月磁共振复查的影像学表现。溶栓后3个月的检查结果显示原病变区仍见长T2信号病灶，相应扩散加权成像的ADC值升高，提示液化坏死转归。此时的3D ASL灌注改变呈现低灌注改变，提示相应脑区坏死，不再存在正常血供。 综观该病例的治疗经过和最终转归我个人觉得有几点值得思考： 1.尽管CT检查目前被列入到溶栓评估指南，但事实上对于那些CT检查未见出血的病例如果条件允许溶栓前进行快速磁共振评价仍是非常重要的。次日磁共振复查显示该病例梗死面积较大，如果在溶栓前进行磁共振扩散加权成像提示病变梗死核心超过70毫升或超过大脑中动脉供血流域的2/3，这种情况下不适合溶栓治疗。CT检查的优势是可以快速的诊断有无出血，但对于梗死病变的显示其密度改变非常不敏感。迄今为止磁共振扩散加权成像是显示脑梗死最敏感的检测手段，这也是为什么在国际指南中建议用磁共振扩散加权成像作为卒中快速评价指南的原因。对于缺血性脑卒中而言影像学评估具有四大任务：排除出血、脑实质评价、血管评价、指导治疗，其中脑实质评价包括：是否存在可挽救脑组织、有无出血转化高危组织。在脑实质评价方面显然磁共振具有更明显的优势：通过对比扩散（DWI）和灌注（如3D ASL）成像我们可以明确有无缺血半暗带，这是进行溶栓治疗的重要指征。DWI成像可以更早的明确梗死核心的大小，如果梗死核心过大则不适合溶栓治疗。3D ASL灌注成像所明确的低灌注范围也是判断预后的重要依据。缺血半暗带既是需要挽救的脑组织，同时也是可能发生梗死的脑组织，半暗带这种二重性的属性决定了其存在也表明病人具有进一步恶化的可能。在磁共振评价中的磁敏感加权成像（SWAN）可以帮助明确病人是否存在陈旧出血等基础血管病变，也有助于评价是否在梗死灶内有微出血存在，这些是决定能否溶栓的重要依据。 2.溶栓后磁共振复查特别是3D ASL无创灌注成像至关重要：该病例比较幸运的一点是溶栓后次日便进行了相应磁共振复查。磁共振复查除了显示明确的缺血病变外，也提示了大脑中动脉血流相对正常而3D ASL却表现出高灌注，这种高灌注的出现提示经过溶栓治疗后虽然实现了闭塞大血管的再通但却出现了再通后高灌注，这种高灌注的出现提示小血管自身调节功能的障碍。在这种情况下如果临床治疗仍一味的扩容、升压或抗凝就容易出现出血转化。庆幸的是临床医生在得到该灌注结果后治疗上调整方案，避免了出血转化的发生。 3.有关溶栓时间窗和个性生理时间窗：本病例还有一点非常值得我们思考：虽然病人在3小时的时间窗内得到了及时的溶栓治疗，也实现了闭塞血管的再通，但其预后却没有因为溶栓治疗而获益。这给我们一个提示尽管我们说时间就是大脑，但时间不是决定是否适合溶栓的唯一因素。针对每一个患者而言可能都存在着不同的治疗时间窗，我们进行必要的影像学特别是磁共振评估还是非常必要的。正如Caplan教授所言：“如果在3小时的时间窗内，所有CT扫描怀疑急性脑缺血的患者均予溶栓剂，我们将永远对那些尚无答案的重要问题作出回答；而且我们还会造成许多脑出血和死亡。”。很多时候我们真的需要思考一下到底时间是大脑还是影像是大脑的问题。 |
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