目的：探讨直肠癌直肠前切除术后患者结直肠吻合口管状狭窄的治疗方法。 方法：回顾性分析北京协和医院基本外科结直肠专业组2008—2017年收治的23例直肠癌前切除术后吻口管状狭窄的病例，总结患者的一般情况、直肠癌手术方式、围手术期治疗、吻合口狭窄的具体情况、治疗方式和结局。吻合口狭窄定义为： （1）吻合口肠壁增厚、瘢痕狭窄长度>1 cm、且直径为12 mm的结肠镜不能通过的吻合口； （2）患者常伴有排气、排粪时左侧腹部胀痛、排粪次数增多、粪便变细和排粪困难等症状； （3）肛门指诊、结肠镜、经肛门造影和直肠磁共振等提示吻合口狭窄。 结果：2008—2017年间收治直肠癌直肠前切除术患者2035例，其中术后出现吻合口管状狭窄患者23例（1.1%），男性20例、女性3例；年龄36~78（58.3 ±10.2）岁。吻合口距离肛缘6 cm以内7例，6~10 cm 12例，10 cm以上4例。12例接受放疗，其中术前行新辅助放化疗6例，术后放疗及化疗6例。发生吻合口狭窄后的初始治疗方式：9例（39.1%）行球囊扩张治疗，1例（4.3%）行支架治疗，1例（4.3%）行经肛内镜微创（TEM）治疗，7例（30.5%）行转流术，5例（21.7%）行消化道重建。 12例接受放疗的患者中，4例初始选择球囊扩张治疗，均失败；l例因肠梗阻初始选择置入裸支架缓解梗阻，1月后因支架取出再次出现狭窄，后行转流术；7例切除原狭窄吻合口后，剩余肠管较短，无法吻合，行转流术。11例无放疗的患者中，5例经球囊扩张治疗后均缓解狭窄；1例初始行TEM，术中损伤后尿道，经留置导尿管支撑后尿屡愈合；5例切除原狭窄吻合口，消化道重建后未出现狭窄，但其中1例手术中出现骼前静脉出血。 结论：对于直肠癌直肠前切除术患者，球囊扩张可有效治疗吻合口管状狭窄，但易出现再狭窄。手术切除狭窄肠管，重建消化道可以从根本上改善狭窄，但需注意手术并发症的风险。 随着吻合器械的临床应用、腹腔镜技术的普及和新辅助治疗理念的推广，直肠前切除手术逐渐成为中低位直肠癌外科治疗的主要术式。但是该术式仍然会带来一些严重并发症，比如吻合口狭窄（anastomotic stricture）、吻合口漏、吻合口出血、前切除综合征、泌尿和性功能障碍等。其中吻合口狭窄为后期并发症，处理棘手，治疗效果难以令人满意，成为专科医师关注的热点。 文献报道，吻合口狭窄的发生率在3%~30%之间[1,2,3]。吻合口狭窄分膜性狭窄（membranous stricture）和管状狭窄（tubular stricture）。对于吻合口位置较低的膜性狭窄，肛门指诊扩张吻合口通常可以达到满意疗效；而管状狭窄常因无法门诊处理，需收入院治疗。吻合口管状狭窄常见治疗方法包括内镜或介入下的球囊扩张、支架置入，外科手术切开或者切除狭窄肠管等。不同治疗方式的疗效以及相关风险各不相同，治疗后吻合口再狭窄的处理等问题常困扰着临床外科医生。 因此，如何根据吻合口狭窄的不同情况选择适当的治疗方式，是临床医生需要考虑的现实问题。我们回顾了自2008—2017年期间，北京协和医院基本外科结直肠专业组治疗的23例直肠癌前切除术后吻合口管状狭窄的病例，分析不同的治疗方式，总结治疗效果，以期为找到更为恰当的直肠癌术后吻合口狭窄的诊治流程提供参考。 一、资料与方法 1.吻合口管状狭窄的诊断标准： （1）吻合口肠壁增厚、瘢痕狭窄长度>1 cm且12 mm直径的结肠镜不能通过的吻合口； （2）患者常伴有排气、排粪时左侧腹部胀痛、排粪次数增多、粪便变细、排粪困难等症状； （3）肛门指诊、结肠镜、经肛门造影、直肠核磁共振（MR）检查等提示吻合口狭窄，见图1、图2和图3。 2.研究对象 1．病例入组条件： 本研究为回顾性病例系列研究。以'吻合口狭窄'和'直肠癌'为关键词，在电子住院病历数据库中检索2008—2017年期间，北京协和医院基本外科结直肠专业组治疗的病例。 病例纳入标准： （1）接受过直肠癌前切除手术； （2）出现伴有腹胀、腹部隐痛、排粪次数增多、粪便变细、排粪困难等症状； （3）经肛门指诊、结肠镜、经肛门造影、直肠MR等检查提示吻合口管状狭窄。 病例排除标准： （1）卵巢癌、宫颈癌等非直肠癌，但因直肠受累切除直肠后出现直肠吻合口狭窄； （2）因局部复发导致吻合口狭窄； （3）在门诊可以通过指检扩张的膜性吻合口狭窄； （4）合并有炎症性肠病病史患者。本研究的开展经医院伦理委员会审批通过。 2．手术方式： 全组患者均行规范直肠前切除术[6]。常规在左结肠血管以远离断直肠上血管或乙状结肠血管，不常规游离结肠脾曲。按照全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则[7]，在肿瘤远端5 cm以及近端8 cm裸化切断直肠，管型吻合器吻合肠管；不常规加缝浆肌层。当出现以下情况时，酌情行转流性横结肠或回肠造口： （1）吻合后吻合口距肛缘< 5=""> （2）吻合后出现吻合口近端肠管颜色稍暗； （3）吻合肠管有张力且通过游离近端肠管稍有缓解； （4）患者接受术前放疗。 3．围手术期治疗模式： 对于病理明确的直肠癌患者，手术前做直肠MR、直肠超声评估中低位直肠癌T、N分期。胸腹盆腔增强CT评估有无肝脏转移或肺转移。对于没有肝肺转移的T3~4N0及TanyN+以上分期患者，给予手术前新辅助放疗加化疗。放疗方案为1.8~2.0 Gy/次，25次，总共45.0~50.4 Gy。同步化疗应用单药卡培他滨或者卡培他滨联合奥沙利铂方案。 4．术后随访： 患者手术后复诊随访5年，术后2年内每3个月复查1次直肠指检、血清癌胚抗原（CEA）、血糖类蛋白（CA）19-9、胸部X线片、腹部超声；2年后每6个月复查1次，至术后5年。术后每年复查1次结肠镜、胸腹盆增强CT（以替代胸部X线片和腹部超声）。 3.吻合口狭窄的治疗方法： 按照吻合口狭窄程度及狭窄长度不同，采用以下不同的治疗方式： 1．球囊扩张：初治狭窄患者；狭窄长度为1~4 cm之间者。 2．支架置入：球囊扩张失败者；球囊扩张2~3次后再次出现吻合口狭窄者；狭窄长度> 4 cm者；出现肠梗阻者。 3．经肛门内镜手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）包括狭窄成型或轮辐状切开，适用于球囊扩张治疗后再次狭窄患者；狭窄长度< 4=""> 4．转流术：球囊扩张、支架、TEM以及消化道重建无法改善吻合口狭窄，伴有腹痛、腹胀、排粪次数增多以及不全梗阻等临床症状的患者。 5．消化道重建术（切除狭窄吻合口，再吻合）：术前结肠造影评估降结肠、结肠脾曲长度，无术前、术后放疗史患者；球囊扩张、支架置入治疗后再次狭窄患者。 4.统计学方法 计量资料采用±s表示，计数资料采用频数（百分比）表示。患者一般资料、手术方式和临床结局等非连续变量采用描述性记录方法。 二、结果 1.吻合口狭窄患者一般资料及诊断情况： 共检索到直肠癌患者2035例，其中，术后出现吻合口管状狭窄并住院治疗者23例（1.1%），男性20例，女性3例；年龄36~78（58.3 ± 10.2）岁。吻合口距离肛缘6 cm以内7例，6~10 cm 12例，10 cm以上4例。12例接受放疗，其中术前行新辅助放化疗6例，术后放疗及化疗6例。14例手术同期行预防性造口，其中，因吻合后肠管颜色暗或吻合口有张力行造口7例，因吻合口低、距肛缘< 6=""> 2.吻合口狭窄的治疗方式 23例吻合口狭窄患者的初始治疗方式如下：9例（39.1%）行球囊扩张治疗，1例（4.3%）行支架治疗，1例（4.3%）行TEM治疗，7例（30.4%）行转流术，5例（21.7%）行消化道重建。具体后续治疗和患者转归情况见图4。 12例接受放疗的患者中，4例初始选择球囊扩张治疗，均失败；1例因肠梗阻初始选择置入裸支架缓解梗阻，1月后因支架取出再次出现狭窄，后行转流术；7例切除原狭窄吻合口后，剩余肠管较短，无法吻合，行转流术。11例无放疗的患者中，5例经球囊扩张治疗后均缓解狭窄；1例初始行TEM，术中损伤后尿道，经留置导尿管支撑后尿瘘愈合；5例切除原狭窄吻合口，消化道重建后未出现狭窄。 三、讨论 吻合口狭窄是直肠癌、尤其是中低位直肠癌手术后常见并发症。根据美国结直肠外科协会的调查，3594例直肠癌应用吻合器吻合的手术患者中，有352例（9.8%）患者发生吻合口狭窄。欧美文献报道，吻合口狭窄发生率在6%~10%之间。也有研究认为，吻合口狭窄发生率在3%~30%之间，其中5%的患者伴有临床症状和体征。文献报道的吻合口狭窄发生率差异较大，这可能是对吻合口狭窄的定义不同所致。 部分报道将直肠吻合口狭窄定义为直径< 20="" mm，并将吻合口狭窄分为3级（1级：直径10~20="" mm，偶有腹部痉挛；2级：直径5~9="">< 5="">< 19="" mm。由于难以精确测量狭窄吻合口的大小，且吻合口不能通过12="" mm结肠镜的患者常伴有便频、左侧腹部不适等临床症状，多数研究者把不能通过直径为12=""> 引起直肠吻合口狭窄的病理生理学基础尚不清楚，可能受到吻合口缺血、吻合口张力、吻合口出血、吻合口漏、局部放疗、盆腔脓肿、吻合口废用性萎缩以及吻合器的应用等诸多因素的影响。其根本原因可能是吻合口肌肉组织被纤维结缔组织所替代，导致吻合口狭窄。 直肠癌患者术后出现吻合口狭窄，首先要排除肿瘤在吻合口局部复发，防止延误患者救治。良性吻合口狭窄的处理措施包括：针对切除狭窄吻合口的手术器械的应用；类固醇激素的使用；电烙和激光联合应用；球囊、探条、气动扩张器的使用以及外科手术切除和再吻合等。现就本组采用的治疗方式进行探讨。 球囊扩张治疗，是通过球囊对狭窄的吻合口产生短时间持续放射状压力，从而达到扩张狭窄吻合口的目的。与外科再手术相比，内镜、介入下球囊扩张治疗具有操作简便、时间短、创伤小、见效快、不缩短肠管长度、避免外科手术的相关并发症等优势。因此，球囊扩张往往被作为结直肠吻合口良性狭窄的一线治疗方案。但球囊扩张往往需要4~5次，甚至更多次的反复扩张才能达到长期有效的疗效；且伴有穿孔、盆腔感染、出血的风险。 与良性病变手术相比，恶性肿瘤行直肠前切除手术后出现的吻合口狭窄在球囊扩张后，更加容易出现吻合口的再狭窄，对症状出现时间长、瘢痕化重、狭窄段较长的吻合口狭窄患者效果不明显。本组23例均为恶性肿瘤行直肠前切除手术后出现吻合口狭窄的患者，故未做良性病变与恶性病变手术后出现吻合口狭窄的对比研究。 5例无放疗史的患者，在第1次手术后半年内发现狭窄，经过多次球囊扩张解除狭窄。患者在球囊扩张后均未出现穿孔、出血及盆腔感染等并发症，且扩张后可以早期进食水、下床活动、缩短住院时间。另4例有放疗病史患者单独应用球囊扩张均未能达到缓解狭窄的目的，可能与放疗导致的吻合口附近肠管经放射照射后纤维化有关。 内镜、介入下自体扩张支架置入，自体扩张支架分为不带膜覆盖的裸支架、部分覆盖的带膜支架和全覆盖的带膜支架。和前两种支架相比较，全覆盖带膜支架的优势在于较少的组织反应，并可以用于合并有吻合口漏、直肠阴道瘘的吻合口狭窄病例。本组23例患者中，有1例患者通过支架缓解狭窄导致的肠梗阻，在1个月后取出支架，患者再次出现狭窄和梗阻表现，最终通过永久造口改善狭窄。 本中心介入科治疗吻合口狭窄所选取支架均为裸支架。良性狭窄患者放置裸支架时间不宜过长，一般以不超过1个月为宜。因此，对于良性狭窄的患者出现急性肠梗阻的情况下，支架可以缓解肠梗阻导致的急性症状，但难以长期改善狭窄以及狭窄导致的相关并发症。 对于狭窄位置位于直肠中段，球囊扩张及支架治疗效果不佳的患者，可以尝试TEM手术改善狭窄。TEM手术切开部位以选择截石位的4点和8点为宜，避免损伤12点位置的后尿道以及阴道后壁。也有报道提出，切除范围从4点到8点，切除上界达正常直肠壁，切开深度需切断纤维结缔组织全层达周围正常组织，但应避免损伤肛门内外括约肌。缝合方式宜采取纵切横缝。 本组23例患者中有1例患者直接通过TEM治疗改善狭窄，由于切开部位选择4点、8点和12点3个位置，在12点位置全层切开纤维组织时损伤后尿道，经过留置尿管3月后好转。另1例有放疗史患者在经过球囊扩张失败后，通过TEM方式在4点和8点位置切开狭窄的吻合口，达到缓解狭窄的目的。 如球囊扩张、支架置入以及TEM手术均很难达到满意扩张效果，可考虑行二次手术切除狭窄段肠管。有作者认为，多数狭窄长度< 1=""> 本组有1例患者行消化道重建手术过程中出现骶前静脉的损伤。有学者认为，充分游离结肠脾曲，高位结扎肠系膜下静脉（胰腺下缘），切除原狭窄吻合口，在无张力的情况下吻合可以获得满意的吻合效果。也有学者认为，对于高位直肠吻合口狭窄，再手术切除吻合口行消化道重建可以达到治疗目的，而对于中低位吻合口狭窄患者，治疗巨结肠的Soave术式也是备选之一。本组5例直接经消化道重建改善狭窄，另有1例球囊扩张治疗失败后，经切除狭窄吻合口、消化道重建后好转。消化道重建手术在保证肠管血运的情况下，需充分游离脾曲结肠，以达到吻合口无张力吻合。 12例有放疗史的患者中，只有2例患者通过消化道重建以及TEM改善狭窄，余10例患者均因手术中狭窄肠管过长而行转流手术。由于放疗导致受到放射性照射的肠管长，肠管肌纤维变性，纤维组织增生，肠管僵硬、蠕动功能变弱，再次手术需切除的肠管过长，吻合难度大，难以解除吻合口狭窄的根本问题。通常行造口术或Hartmann术等转流手术，以改善患者排粪困难、肠梗阻症状为目的。 综上所述，吻合口狭窄的处理应该综合考虑多方面因素，患者年龄、性别、心理状况、合并症情况以及诊治医师的经验、医患双方的沟通程度等。可以选择创伤小、容易为医患双方所接受的治疗方式，比如球囊扩张、TEM等；欲达治愈性效果，唯有去除狭窄，重新恢复消化道的通畅性。但是后者创伤大，风险高，可能得不偿失，需要综合分析，尤其对于有放疗病史的吻合口狭窄患者更应慎重，充分评估手术价值后量力而行。对于膜性狭窄、吻合口位置较低的患者，可以通过肛门指诊，扩张吻合口，通常可以达到满意的疗效。 本研究的病例选择历时10年的跨度，纳入直肠癌病例2035例。但本研究为回顾性分析，样本量较少，且未纳入部分术后未在我院随诊的外地患者和经门诊处理的吻合口膜性狭窄患者，仅针对因无法门诊处理、收入院治疗的管状狭窄患者，可能有所局限。在治疗方式的选择以及治疗效果的研究上，还期待大样本、多中心的临床数据支持。
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