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史载祥教授应用射干麻黄汤治疗帕金森病合并肺炎克雷伯菌感染
帕金森病（Parkinson disease ,PD）临床主要特征为运动障碍包括进行性运动迟缓、肌强直等，是好发于老年人的神经变性病。随着人口老龄化的发展和人均期望寿命的增加，患病数将持续增长，给社会和家庭带来巨大经济负担。该病患者因主动呼吸功能受限，咽喉部肌张力升高，咳痰无力，常导致误吸，呼吸道功能退化，较易受到病原微生物侵袭而出现呼吸道感染，且病原菌耐药性较高，治疗疗效欠佳，最终导致感染性休克死亡，属疑难病范畴。我们运用射干麻黄汤治疗帕金森病合并肺炎克雷伯菌验案1例，现报告如下： 1病案资料 患者，男，83岁，初诊时间：2015年08月19日。主诉：反复发热20余天。患者20天前因中暑引起急性肾功能不全，入KICU治疗，肾功能好转后转入我科。患者入院后出现发热，最高39.2℃，发作性呼吸急促，喉中痰鸣，无力咳出，经吸痰器吸出大量白色粘痰，多发于午后及夜间。发作时2L鼻导管吸氧，血氧86-93%，心率96次/分，血压160/80mmHg，血气分析：PH 7.5，PaO2 51.9 mmHg，PaCO2 27.1mmHg，吸痰、定喘后可恢复至正常，血氧波动在95~99%。查体：双肺广泛湿罗音。血常规：WBC 25.01*10^9/L，N 22.53*10^9/L，N% 90.1% ,CRP 57 mg/L，胸部CT提示：慢支-肺气肿改变，双下肺感染。血培养示：肺炎克雷伯菌，抗生素复方新诺明敏感，余均耐药。抗生素治疗未见缓解。既往患帕金森病、阿尔兹海默病。 刻下见：面色无华，双颊发红，形体消瘦，张口呼吸，喉中痰鸣，伴潮热，大汗，大便1周1次，腹部胀满，小便正常。舌红苔白腻有裂痕，脉浮大，沉取无力，右尺弱。西医诊断：肺部感染、帕金森病、阿尔兹海默症。中医诊断：哮病，中医治以宣肺化痰，益肾固脱。处方：射干10g，麻黄10g，干姜炭10g，细辛6g，紫苑15g，款冬花15g，法半夏15g，炙五味子10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，山茱萸30g，黑顺片15g，酒大黄30g，炙甘草10g，金荞麦100g。日一剂，3付，水煎服，早晚分服。同时予以补液：1000ml生理盐水+2ml VC +2ml B6及原发病治疗。 8-21二诊，3剂后，患者体温正常（36.8℃），血氧 96%,心率87次/分，血压112/62mmHg,复查血常规：WBC 5.07*10^9/L ，N 3.26*10^9/L ，N% 64.3%，CRP 6.19 mg/L。患者呼吸喘促发作次数减少。 8-26三诊，患者精神较前好转，吸痰痰量较前减少，发作呼吸喘促1次，发作时血氧98%，心率109次/分，血压150/90mmHg，血气分析：PH 7.383，PaO2 67.6mmHg，PaCO2 41.8mmHg,吸痰后恢复至正常。查体：双肺呼吸音较前转清，但仍可闻及双下肺湿罗音。复查血常规：WBC 5.63*10^6/L，N 3.55*10^9/L，N% 63.1%，CRP 8mg/L，床旁胸片：双肺纹理粗，渗出较前明显减少。调方：麻 黄10g，炒苦杏仁12g，生石膏60g，炙甘草10g，法半夏15g，姜厚朴20g，生姜15g，金荞麦100g，党参30g。 病情好转，于9-8予以出院，出院后继续予二陈汤合三子养亲汤加减调理，随访3个月未再次入院。 史载祥教授应用射干麻黄汤治疗帕金森病合并肺炎克雷伯菌感染 2.讨论 帕金森病是一种慢性进行性神经系统变性病，全球发病率约为0.3%。在PD患者大脑中，黑质多巴胺能神经元变性和路易小体形成为主要病理特征。帕金森病合并肺部感染是神经内科感染主要构成之一，也是帕金森最终死亡的常见原因之一，对于此类患者，常根据药敏结果，给予抗生素治疗，但因呼吸道功能退化等缘故，往往反复出现肺部感染，长期使用抗生素后，菌培养结果常多重耐药，抗生素治疗欠佳。 该案例患者因中暑引发急性肾功能不全、肺部感染，进而导致全身炎症反应综合征（SIRS），为危急重症范畴，从中医角度，现阶段属“哮病”“痰饮”。《金匮要略》云：咳而上气，喉中痰鸣如水鸡声，射干麻黄汤主之。射干麻黄汤可由小青龙汤化裁，其以喘迫、痰壅、喉鸣为主证，除治伤寒咳而上气、喉中有水杂声外，并用于哮喘证及急性肺炎解散后。广三氏谓，咳嗽甚剧，气上逆，喉鸣，涎沫不出者，以此治之，有良效。又曰，喉鸣者，寒气侵肺，外邪包内热之结果也。有学者用小青龙汤和四逆汤治疗帕金森病合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及热带假丝酵母菌肺部感染亦取得奇效。该患者首方以射干麻黄汤化裁，方中麻黄辛温行散，外散表寒，内畅三焦;射干助麻黄宣散寒邪，通畅阳气，消除咳而上气，痰气互结而产生的喉中痰鸣如水鸡声。半夏、细辛温化寒饮，涤痰而降气。紫苑、款冬花为《神农本草经》的中品，温而不热，润而不燥，是温化寒痰常用对药，紫苑专开泄肺郁，款冬花顺肺中之气，又清肺中之血，二者常相须为用。五味子敛肺滋肾，循《内经》“肺欲收，急食酸以收之”之法则，取五味子之酸收，一则与麻黄、干姜、细辛同用，有宣散和收敛并举之功，收敛肺气之耗散，一散一收，散中有收，以调节肺的宣发肃降功能，二则可防药物辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，用五味子之酸敛以护肾阴，配合黑顺片益肾阳。《伤寒论》曰：急下存阴，叶天士云：有一份阴液就有一份生机,二者有异曲同工之妙。肺与大肠相表里，患者病情虚实夹杂，日久耗伤津液，且大便1周1次，在射干麻黄汤宣发肺气的基础上，用酒大黄30g泻下存阴,保留津液生机，然该患者疾病日久，年老体虚，故不可久用，需时刻观察排便情况，中病即止。金荞麦为史老经验用药，苦、平，入肺脾胃，清热解毒，清肺化痰，治疗肺部感染类疾病常用到100g,可起到化痰止咳的功效，还有金荞麦原需酒煎，但用酒大黄配合，已寓此意。另外该患者形体消瘦，病邪日久，应注意扶正祛邪。患者每日张口呼吸，大汗，消耗大量津液，史老主张应用静脉补液平衡阴阳，顾护津液。同时患者龙雷之火，现为真阳外越之象，肾不纳气，应加些温潜之药，予龙骨、牡蛎配以黑顺片、山萸肉益肾纳气治疗。另予炙甘草甘温以守中扶正。 本病案患者病情日久，久病及里，又复感外邪，真阳外越，呈现一派热象。病情较为复杂，很容易失治误治，延误病机，需针对主症，辩表里虚实。其基础疾病为帕金森症、爱尔兹海默症，从中医角度讲是“颤症”、“痴呆”范畴，但该患者当下的主症属“喘证”、“痰饮”，急当治其表，故用射干麻黄汤开痰平喘，后期缓则治其本，用二陈汤合三子养亲汤健脾化痰化裁。辨证论治，辩明主要病机，方能药到病除。 (石皓月整理)华祥医塾 |
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