|
第八章 超声乳化术中并发症 第三节 后囊膜破裂 二、后囊膜破裂的处理技巧 后囊膜破裂后进行冷静巧妙地处理，是手术成功的关键。无论在哪个步骤发现后囊膜破裂，都应使前房保持半封闭状态并维持前房处于一定的压力水平。前房内压力下降、前房变浅，则会导致玻璃体前移、玻璃体前界膜破裂，可能会使后囊膜破裂范围扩大。 1.单纯后囊膜破裂 当后囊膜破裂时，如果玻璃体膜完整，且残留的碎核较少，可以注入较多的粘弹剂，压回后囊膜，提高超乳负压水平，降低超声能量、灌注高度和灌注流量，用辅助器械将残余核块调整到适合位置，力求在全堵的状态下缓慢完成超声乳化步骤。 如果残留的核块较大，估计难以完成超声乳化步骤，就应果断地扩大切口，用注水套圈将其挽出。 可以用低灌注-抽吸流量来减慢手术，并从最远离后囊膜破裂口处的象限开始清除皮质。吸除皮质时应沿着朝后囊膜裂口的方向操作，因为任何远离裂口的力量都将可能导致裂口扩大。有时，为不增加后囊膜裂口扩大的风险，可能要残留部分皮质。 2.伴玻璃体脱出的后囊膜破裂 一旦后囊膜破裂合并玻璃体脱出，情况将变得更为复杂，有可能出现晶状体核或核块沉入玻璃体腔。 在乳化初始或半程阶段如果发生了后囊膜破裂伴玻璃体脱出，不管术者有无丰富的经验，都不宜去“勇敢”地尝试继续进行乳化操作，这时及时改为囊外摘除是极为明智的选择。 先注入足够的粘弹剂，将脱出的玻璃体压回，堵塞破裂口，如有可能，尽量用粘弹剂将晶状体核块与玻璃体的混杂状态分享开；扩大切口，自隧道两端斜向角巩膜缘切开或剪开巩膜板层；用圈匙将晶状体核块挽出；去除核块后，应彻底清除脱出的玻璃体与残余皮质，推荐采用低流量的的双手玻璃体切除术。在从侧切口插入灌注管的同时，从主切口伸入玻璃体切割头，切割头通过囊膜破裂处进行玻璃体切割。应避免将灌注液流直接指向玻璃体腔，这样使术者仅需清除少量脱出的玻璃体，避免玻璃体切除过多。另外一种技术是“玻璃体干切术”（无灌注）行玻璃体切割时需要用反复注入粘弹剂维持前房深度。现在有种趋势是在睫状体平坦部做切口玻璃体切除术。虽然理论上说这种方法有导致玻璃体积血的风险，但能避免玻璃体持续进入前房。有学者提出用曲安奈德（氟羟泼尼松龙）来使玻璃体着色，可极大增加玻璃体的可见度，提高了前段玻切手术的安全性。 3.伴核块坠入玻璃体腔的后囊膜破裂 全部或部分核块坠入玻璃体腔，是超声乳化手术最严重的并发症之一。过度的灌注、粗鲁的操作、超声能量所产生的推斥力、玻璃体液化或前段玻璃体的前移均能导致晶状体核下沉。晶状体核块下沉有可能引起较严重的后果，这是对手术医生一次严峻的考验，无论后果如果，术者都应采取积极处理措施，减少更为严重的或后续的并发症出现。 如果晶状体核下沉至前中段玻璃体，只要晶状体核仍然可见，可采同主切口轴玻璃体切割技术或睫状体平坦部双手玻璃体切割技术。首先注射弥散型粘弹剂，使任何漂浮的游离晶状体组织上浮，并随后充盈前房。然后，在睫状体平坦部作巩膜穿刺口插入玻璃体切割头进行双手玻璃体切除术。应将切割头保持在瞳孔平面后方，这样既可以切断任何脱出的玻璃体条带，又能避免抽吸粘弹剂层。如果能将晶状体核块托向前方，可有两种选择进行后续的操作： （1）、在前房内注射缩瞳剂或粘弹剂等防止晶状体核继续下沉，然后进行前房内超声乳化， （2）或者在扩大切口后用晶状体套圈将晶状体核整体取出。如果下沉的晶状体核仍是完整的，术者若要保护撕囊完整性，则需在娩出晶状核之前将晶状体核切成碎块，否则极容易损坏撕囊口。（图8-3-6,图8-3-7,图8-3-8,图8-3-9,图8-3-10，图8-3-11，图8-3-12，图8-3-13）。 图8-3-6, 图8-3-7, 图8-3-8, 图8-3-9, 图8-3-10， 图8-3-11， 图8-3-12， 图8-3-13 如果晶状体核已下沉至后段玻璃体或视网膜表面，则应暂停尝试对晶状体核该进行任何操作。术者需要尽可能清除皮质，以超声乳化术的手术切口或以睫状体平坦部切口为入路行前部玻璃体切除术，随后应将患者转诊至玻璃体视网膜专科来施行接下来的经平坦三通道晶状体咬切术和玻璃体切除术。要避免鲁莽地打捞晶状体核，因为眼前段专科医师对玻璃体的过度扰动会导致更高的视网膜撕裂或脱离的风险。 |
|
|
